甲状腺：専門の検査/治療/知見②      [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学　代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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ヨウ素（ヨード）と葉酸（ようさん）は全くの別物

ヨウ素（ヨード）は制限、葉酸（ようさん）はドンドン摂取

長崎甲状腺クリニック(大阪)では混同を避けるため、患者さんには「ヨード」と言う表現に統一しています。しかし、世間では、ヨウ素（ヨード）と葉酸（ようさん）を混同している方が多くいます。甲状腺の悪い方にヨウ素（ヨード）の過剰摂取制限は必須(ヨードと甲状腺)ですが、葉酸（ようさん）は摂った方が良いのです。特に甲状腺機能低下症/橋本病の妊婦さんは、

1. ヨウ素（ヨード）制限を厳格にして(ヨードと甲状腺)
2. 葉酸（ようさん）を可能な限り摂取

しなければなりません。

葉酸（ようさん）とは

葉酸（ようさん）は水溶性ビタミンB群の一種で、妊娠期に欠かせない栄養素として注目されています。その名（葉っぱの酸）の通り、

1. ほうれん草やブロッコリー、アスパラガスなど陸生植物の緑葉に多く、
2. イチゴや夏みかんなどの果物類
3. 大豆や納豆など

にも含まれています。葉酸（ようさん）はタンパク質や核酸合成の補酵素として、細胞合成に必要です。また、ビタミンB12と共に、赤血球合成に必要です。

甲状腺と葉酸欠乏

甲状腺と葉酸

1. 甲状腺機能低下症では、葉酸の吸収障害・利用障害により
2. 甲状腺機能亢進症では、葉酸の需要増大により

葉酸欠乏が起こります。

妊娠と葉酸

故に、妊娠期において葉酸は胎児の体を形成するのに必要不可欠です。胎児の細胞分裂が最も活発な妊娠初期（4週～12週）の葉酸欠乏は、二分脊椎症など神経管閉鎖障害の発症リスクが高くなります。

葉酸を強化した、おそらくパンや小麦を原料としたおやつ類（現在、81か国が推奨）を食べ続けた妊婦は、そうでない妊婦と比べると、子供の前頭・側頭部の皮質厚が増加するとされます。(JAMA Psychiatry. 2018 Jul 3.)

また、授乳期の葉酸欠乏は、乳児の発育障害の原因になります。

葉酸は動脈硬化を予防

葉酸は、動脈硬化の危険因子のホモシステインの産生を抑制します。ホモシステインは、必須アミノ酸のメチオニンが代謝されて生成されるアミノ酸です。血中ホモシステインは、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症、深部静脈血栓症の危険因子です。甲状腺機能低下症、2型糖尿病、葉酸・ビタミンB6・ビタミンB12欠乏で高値になります。

葉酸欠乏による巨赤芽球性貧血

葉酸はビタミンB12とともに、造血に不可欠です。葉酸欠乏は、巨赤芽球性貧血という大球性貧血(大きな赤血球だが数は少ない)をおこします。

詳しくは、　巨赤球性貧血と甲状腺・副腎・糖尿病　を御覧ください。

葉酸欠乏による口内炎・皮膚炎・肌荒れ

葉酸が欠乏すると新陳代謝が活発な口腔内や皮膚、粘膜などに炎症や肌荒れが現れます。

葉酸（ようさん）をどの様に補給するか？

甲状腺機能正常橋本病で甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS錠）を服用する必要のない方は、気にせずこれらの食品を摂取して問題ありません。これらの食品は甲状腺を腫れさせるゴイトロゲンと呼ばれるものが多いですが、動物実験のみの話で、甲状腺に問題が出た報告は1例もありません。（ゴイトロゲン（甲状腺を腫れさせる食物））

葉酸は、加熱に弱いため、調理中に失活しますが、だからといって特に夏場、生のままで食べれば食中毒の可能性がないわけではありません。

結論として、最も簡単で確実なのは、葉酸サプリメントを飲むのが良いでしょう。ただし、ヨウ素（ヨード）が入っているのは止めてください。

筆者がお勧めなのは、大塚製薬の「ネイチャーメイド」で、余計なものが一切入っていないのが良いです。（筆者も服用しています）

ゴイトロゲン（甲状腺を腫れさせる食物）

甲状腺を腫れさせる物質をゴイトロゲンと言いますが、食物にも該当するものがあります。しかし、ゴイトロゲンが、人間の甲状腺を腫れさせたり、甲状腺機能低下症をおこしたりと言う臨床報告は存在しません（動物実験のみの話です）。長年、日本甲状腺学会に出席していますが、そのような報告は1例もありません。

甲状腺腫瘍・甲状腺癌の大きさを増大させる可能性も、理論上は有り得ます。ただし、だれも証明した人はなく、そのような報告もありません。ゴイトロゲンには、以下のようなものがあります。

1. 大豆
2. アマの種子[亜麻仁油（アマニ油）]- シアン化物を含み、体内でチオシアネートに変換、甲状腺機能低下症に
3. サツマイモ・タケノコ
4. イチゴ・ナシ・モモ
5. キャベツ、メキャベツ、ハクサイ、カリフラワー、ブロッコリー、カブ
6. ホウレンソウ、ミズナ、ノザワナ、コマツナ、チンゲンサイ
7. ピーナッツ

以上、ゴイトロゲンと言われる食品は、甲状腺機能低下症でチラーヂンSを服薬されている方には問題起こす可能性あります。それは、いずれも食物繊維を多く含むため、チラーヂンSの吸収を邪魔するのです。

詳しくは、　チラーヂンS錠で副作用・　チラーヂンS錠が下痢/食事/薬で吸収されない？　を御覧下さい。。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と熱中症

梅雨明けからお盆までの間は、熱中症が最も好発する時期とされます。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の人の正しい水分の補給方法

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の人の正しい水分の補給方法

1. こまめな水分補給は大切な事ですが、それだけでは不十分です。少ない量10-50ml程を10回飲んでも、1000mlにも届きません。一日合計で2-3L以上の飲水が必要です。
    
2. 汗に出たミネラルの補給も兼ねて、ミネラルを含む、茶（茶葉からミネラルが出てくる）、ミネラルウォーター、イオン飲料、スポーツ飲料を飲む。大阪・関西地区の水道水、白湯（さゆ）は、琵琶湖の水を濾過しただけで、ミネラルを含まないのでダメ（浸透圧が低く、血管内に留まらない、それどころか血中のミネラル濃度を薄めて低下させ、低ナトリウム血症、低カリウム血症を悪化させる）。
    
3. 脱水では血液が粘調になり、血栓形成の危険があるので、ビタミンC含有の茶、スポーツ飲料が良い。
    
4. 頭がボーとして、ふらふらする、だるいなど熱中症と思しき症状が出てら、直ちにOS-1を自販機で買う。（自販機があるとは限らないので、予め1本、携帯しておくのが一番です）

甲状腺と高マグネシウム血症

緩下剤、酸化マグネシウム（通称カマグ、マグミット®、マグラックス®）で高マグネシウム血症

緩下剤、酸化マグネシウム（通称カマグ、マグミット®、マグラックス®）は、副作用の少ない安全な薬です。しかし、高齢者を始め、腎機能低下した（腎不全）患者に使用すると、高マグネシウム血症おこし、最悪死亡の危険性があります。このような患者へには「血中マグネシウム値の定期検査を行うよう」添付文書が改訂されましたが、そもそも、マグネシウムを体外に排泄できない腎不全患者に酸化マグネシウムを投与する事自体が間違いなのです（本末転倒）。

マグネシウム中毒と言える高マグネシウム血症

血中マグネシウム濃度の正常値は1.8～2.4mg/dLで、徐脈性不整脈おこす場合、血清マグネシウム濃度の3.0以上です。血清マグネシウム濃度の5.0以上は致死的で、心停止の危険あります。

甲状腺機能低下症/橋本病で高マグネシウム血症に

甲状腺機能低下症/橋本病では、便秘のために酸化マグネシウム（通称カマグ、マグミット®、マグラックス®）飲む事多く、心拍出量減少に伴う腎血流低下で慢性腎不全になっている事もあります。甲状腺機能低下症/橋本病では高マグネシウム血症になり易いのです。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病に似ている高マグネシウム血症の症状

高マグネシウム血症の症状は、

1. 筋力低下（甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病の様）
2. アキレス腱反射など深部腱反射の低下（甲状腺機能低下症/橋本病の様）
3. 悪心・嘔吐など消化器症状（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の消化管運動亢進、甲状腺機能低下症/橋本病による便秘の様）
4. 低血圧、徐脈（甲状腺機能低下症/橋本病の様）
   末梢血管の拡張による手足の熱感（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の消化管運動亢進、甲状腺機能低下症/橋本病による便秘の様）

食べ物がのどに引っかかる感じ。甲状腺それとも？

食べ物がのどに引っかかる感じがして、長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方が多くいます。甲状腺の病気の事もあれば、他の原因の事もあります。

1. 甲状腺：橋本病・バセドウ病などの甲状腺の腫れ（びまん性甲状腺腫）、甲状腺腫瘍・甲状腺癌による食道圧排
2. 口内乾燥・口内炎症
   シェーグレン病
   脱水；糖尿病・尿崩症
   亜鉛欠乏・鉄欠乏性貧血・ビタミンB12欠乏性貧血・葉酸欠乏性貧血
   SLE（全身性エリテマトーデス）、ベーチェット病
3. 反回神経麻痺：甲状腺癌、肺癌、食道癌、胸部大動脈流
4. 全身性硬化症(強皮症)
5. 脳血管障害(脳梗塞・脳出血など)による麻痺（嚥下障害の約40%）・加齢
6. 変形性頚椎症
7. 認知症、うつ病などで食欲制御が傷害:精神疾患患者の32%が嚥下障害を持っている(Dysphagia 21 (2): 95-101.)

5～7なら他の医療機関でも診断できますが、1～4は他の医療機関で診断が難しい様です。長崎甲状腺クリニック(大阪)では、1、2（シェーグレン病・SLE・ベーチェット病の確定診断は他院膠原病内科）、3（甲状腺癌のみ）、4（確定診断は他院膠原病内科）に特化して検査します。

橋本病の手術

明らかな腫瘍がなくても、気道圧迫や増大傾向を理由に、橋本病を手術する事があります。九州の野口病院では、10年間で58例、このような手術を行ったそうです。しかし、

1. 摘出した甲状腺の手術標本では、16%に甲状腺原発悪性リンパ腫(8例がMALT,1例が形質細胞腫)が見つかり
2. 術前の甲状腺超音波（エコー）検査では、後方エコー増強が強いのが特徴との事です。
   （第58回　日本甲状腺学会　P1-7-5　慢性甲状腺炎の判断で手術を行い、術後に悪性リンパ腫と診断された症例の検討）

倉敷中央病院でも、レボサイロキシン（甲状腺ホルモン剤）によるTSH抑制療法が無効で、橋本病の巨大甲状腺腫が徐々に増大し、気管狭窄が悪化する症例を手術対象としています。（第54回　日本甲状腺学会　P223　当院で切除手術を施行した橋本病による巨大甲状腺腫の10例）

甲状腺ロボット手術

1999年高度先進医療として認可されたda Vinciサージカルシステムによるロボット支援下甲状腺手術。長崎甲状腺クリニック(大阪)は内科系甲状腺専門医で、外科手術をする訳ではありません。よって、異論は多いと思いますが、外科手術を必要とする患者様を見つけ出し、内分泌外科に紹介する者の立場から、意見を述べさせていただきます。

ロボット支援下甲状腺手術は、首の部分を切開せず、わきの下から内視鏡鉗子などを挿入するため、首に手術跡が出来ない美容上のメリットがあります。特に女性には有難い事だと思います。具体的には、頚部皮膚を特殊な鉤（かぎ）で持ち上げ、胸鎖乳突筋と言う顎から鎖骨をつなぐ筋肉の間を通り、甲状腺の外側に出ます。これを「低侵襲」と言えるかは意見の分かれる所と思います。

大阪市立大学　附属病院にもda Vinciサージカルシステムがあり、もっぱら泌尿器科が前立腺手術に使用しています。前立腺と異なり、甲状腺は周囲の頚動静脈・反回神経などのためデリケートな手術が要求されます。旧世代のロボット支援下甲状腺手術は操作性が悪く、甲状腺周囲の剥離、反回神経周囲の繊細な操作、リンパ節郭清が十分に行えないため普及しませんでした。

改良されたda Vinci Sは、術者の指で操作する全可動域ロボットアーム2本、補助アーム1本、内視鏡カメラ1本を用い、甲状腺周囲の剥離、反回神経周囲の繊細な操作や、十分なリンパ節郭清が可能との事です。

医療ロボット技術は、ほぼ完成されたのか！?。すべてをロボットまかせにすれば良いのか？幾つかの難点は残ります。

1. わきから狭い経路を通るので、アーム同士が干渉し合い、手術操作が難渋する可能性
2. メスなどの手術用具をロボットアームが持ち、直接人間が触れないため、触覚がない視覚のみで行う手術になります。筆者は内科系なので判りませんが、人間の手の感覚なしでどうなのでしょうか？
3. もし手術中に、機械が故障し、簡単に修理できないた場合、中止して後日やり直しになるのでしょうか？

筆者は内科系なので、的を得ていない所もあるかもしれませんが、内科系甲状腺専門医の立場で書かせていただきました。

1泊2日入院で、安心の穿刺細胞診コース（CTで肺転移検査付き）（高次機能病院との連携）

穿刺細胞診＝皮膚の上から、麻酔せずに、針を甲状腺に刺し、甲状腺腫瘍から細胞を採り、癌細胞が無いかどうか調べる検査

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、提携先の高次機能病院に1泊2日入院で、穿刺細胞診を受けていただく、安心・安全プランを作成しております。

穿刺細胞診では、下記の如く、様々な合併症（有害事象）が起こ危険性があります。

1. 穿刺時出血
2. 穿刺細胞診後、急激な甲状腺腫脹

入院管理することで、万が一の時も迅速に対応できるので安心です。

一般的に、甲状腺癌のワンポイント穿刺での診断率は、ツーポイント穿刺での診断率に比べ約10%低くなるため、できれば同じ腫瘍からツーポイント穿刺したいものです。しかし、当然、針を刺す回数が増えれば穿刺時出血の危険性も増すため、外来ではためらう場合でも、入院していれば思い切って複数回穿刺できます。

1泊2日入院で、安心の穿刺細胞診コースは、

1. 日帰りの穿刺細胞診に不安のある方
2. 心臓・肝臓・腎臓・肺などに病気を持っていて、穿刺細胞診後に悪化する危険のある方
3. 独り暮らし、あるいは、高齢者世帯で、穿刺細胞診後の合併症が不安な方

にお勧めです。

また、同時に肺CTを高次機能病院ならではの、高性能CTを用いて受けていただきます。穿刺細胞診で100％甲状腺癌を診断できる訳ではありません。どこの施設でも80%程度の診断率で、約20％は診断不能と言われます。甲状腺癌が最も転移しやすいのは、肺で、もしも肺転移が見つかれば、例え穿刺細胞診で診断不能でも、甲状腺癌を見逃さずに済みます。高次機能病院で、肺CTをするには、何カ月も先の順番を待たねばなりませんが、1泊2日入院コースでは、早く受けていただけます。

1泊2日入院で、安心の穿刺細胞診コース（CTで肺転移検査付き）（高次機能病院との連携）の費用

1泊2日入院で、安心の穿刺細胞診コース（CTで肺転移検査付き）（高次機能病院との連携）の費用は、

1. 3割負担の方で約3万円（大部屋）。
2. トイレ・ユニットバス付きの特別室で約6万円（入院費3万円+最上階特別室代3万円）。

穿刺細胞診の気を付ける点（医療従事者用）

不適正検体

十分な検体採取ができず、「検体不適正」「細胞成分少数」「判定不能」などになることがあります（甲状腺穿刺吸引細胞診の限界）。また、良性でも悪性腫瘍（病変）でも、血管の豊富な組織や崩れやすいもろい組織は針を刺した時の出血で「血液のみ」「判定不能」になる事あります。

不適正検体の確率は、施設により異なりますが約10%と言われます。2回穿刺行うと、いずれか一方が適正検体である確率は99%になるとされます（2回とも不適正である確率1%）。

（第54回　日本甲状腺学会　P143　甲状腺穿刺細胞診における2回穿刺法の有用性について）

穿刺細胞診の有害事象

どんなに気を付けても、甲状腺機能亢進症/バセドウ病など血流の多い甲状腺を避けても、穿刺細胞診の有害事象は一定の割合で起こります。

順天堂大学の報告では、穿刺細胞診した663 例の内、

1. 穿刺細胞診直後の甲状腺全体の腫脹（1 例，0.13%）（下記の「穿刺細胞診後、急激な甲状腺腫脹」参照）
2. 腫瘍側方に出現し、組織を圧排しながら増大する無エコー域（7 例，0.93%）（1.と同じ事象が局所的に起こったと推察されます）
3. 穿刺細胞診最中もしくは直後に穿刺部位に出現した点状から索状の高エコー域（5 例，0.67%）（おそらく軽度の穿刺時出血と推察されます）

が起こったそうです。無事象群と各有事象群間において腫瘍径や血管密度、内部エコーなどに差は無く、予測は難しいとの事です。(第57回　日本甲状腺学会 O1-5 穿刺吸引細胞診後に甲状腺超音波所見が変化した症例の検討)

これらは、無自覚性の事が多く、術者も患者さんも気が付かないので、実際はもっと高い確率で起こっています。連続して100例を穿刺細胞診し、1時間後に再度超音波(エコー)検査行った所、無自覚性の血腫(甲状腺被膜と前頚筋との間に5mm大)、のう胞内出血、甲状腺全体の腫脹を1例ずつ認めたそうです(第53回　日本甲状腺学会 P-8 甲状腺穿刺吸引細胞診後に起こる無自覚性の血腫形成や甲状腺びまん性腫脹)。

穿刺時出血

甲状腺穿刺細胞診で、最も注意すべき合併症は穿刺時、あるいは穿刺後出血で、最悪、気道閉塞により窒息に至ります。(Am J Otolaryngol 2005;26:398―399)(Laryngoscope 2006;116:154―156)

甲状腺穿刺時に「絶対に、唾（つば）は飲まないで下さい。」と必ず患者さんに注意しますが、それでも唾を飲む方が稀におられます。針が甲状腺に刺さった状態で唾を飲むと、針が曲がり、甲状腺内で出血おこります。最悪、気道閉塞（窒息）の危険があります。

このような場合、

1. 用手圧迫行い、嚥下痛が持続しているか確認
2. 再度、超音波(エコー)行い、出血の有無を確認しますが、1時間しても超音波(エコー)上、（出血しているのに）変化を認めない事あります。
3. その時は、造影CT、耳鼻咽喉科に依頼して喉頭ファイバー行います。出血・喉頭腫大が確認されれば入院し、ステロイド投与。最悪、気道確保。
4. 検査所見で改善認めれば10日程で退院。
   （第54回　日本甲状腺学会　P148　FNA施行時に合併した甲状腺出血により気道狭窄をおこし入院を要した症例）

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する甲状腺腫瘍

穿刺細胞診後、急激な甲状腺腫脹

甲状腺穿刺細胞診自体は、うまく行ったのに、直後（1－3分後）、急激な穿刺部の痛みと甲状腺腫脹を来す症例があります。穿刺時出血との鑑別重要です。穿刺部を中心に超音波(エコー)で、

1. 甲状腺腫大、あるいは甲状腺外側を取り囲むような前頚筋腫大と
2. 線状の無エコー帯（ドプラーで血流乏しく、エラストグラフィーで軟らかい）：おそらく穿刺刺激により、何らかの血管透過性物質が放出されたためと推察されます。
3. 甲状腺推定重量は、穿刺80 分後には2倍以上で、甲状腺内部の血管は拡張、甲状腺機能・サイログロブリン(Tg)に大きな変化はなく、炎症所見もなし。

認めます。治療は、

1. 局所冷却
2. ステロイド点滴静注(報告例では、腫大時44g位の大きさならメチルプレドニゾロン125mg程度で、甲状腺推定重量は3 時間後に著減、24 時間後に元の大きさに)

穿刺細胞診後、急激な甲状腺腫脹は、初診当日いきなり穿刺を行った患者が多く、不安感と緊張状態（交感神経亢進）が関与している可能性が考えられます。

（第54回　日本甲状腺学会　P142　穿刺吸引細胞診後に急速にびまん性甲状腺腫脹をきたした甲状腺腫瘍の2例）
（第54回　日本甲状腺学会　P150　甲状腺穿刺吸引細胞診直後に急速一過性頚部腫大を来たした5例）
（第55回　日本甲状腺学会　P1-043 超音波ガイド下吸引細胞診後に急激な甲状腺腫脹を認めた1 例）

穿刺するには危険すぎる場所

穿刺細胞診するには、あまりにリスクが大きく、断念せざる得ない場合があります。たとえば、頚動脈に接する小さな甲状腺腫瘍。甲状腺微小乳頭癌の可能性があるため、穿刺細胞診したくても、頚動脈を刺してしまう危険を考えれば断念するのが正しいと思います。「退く勇気」も大切なのです。その代わり、甲状腺腫瘍が大きくならないか、腫瘍マーカーは上昇しないか、定期的に経過を見る必要があります。

何度、穿刺細胞診しても血液成分のみ：甲状腺血管腫

穿刺細胞診後に新たな腫瘍？穿刺経路痕跡

穿刺排液困難、のう胞腺腫(嚢胞型濾胞腺腫)

甲状腺のう胞腺腫(嚢胞型濾胞腺腫)の、のう胞内にたまった液成分を排液しようとしても、粘調で排液不可能なことが多くあります。輸血に使用するような18G(ゲージ)の太い針でも無理なら、どうしようもありません。経過観察して、のう胞内出血を繰り返したり、急性化膿性甲状腺炎おこしたりしたら、内分泌外科に依頼して甲状腺部分切除するしかありません。

橋本病の巨大甲状腺腫に131-Iアイソトープ治療

橋本病の巨大甲状腺腫に131-Iアイソトープ治療

橋本病の巨大甲状腺腫に131-Iアイソトープ治療を行う試みが始まっています。甲状腺機能低下症に甲状腺ホルモン剤を補充し、血中の甲状腺ホルモンが正常範囲になっても巨大甲状腺腫が縮小せず、のどの圧迫感が強く、飲み込みにくい（嚥下障害）状態が続く場合、131-Iアイソトープ治療が有効な事あります。

九州の田尻クリニックが、発表されております。（第58回　日本甲状腺学会　P1-10-5　T4投与にても大きな甲状腺腫が持続する橋本病甲状腺機能低下症の1例：甲状腺腫縮小に対するRI治療）

ただし、全ての橋本病の巨大甲状腺腫に適応がある訳ではなく、99mTc(テクネチウム)シンチグラフィーで取り込みがある症例に限定されます。

橋本病を基盤とした無痛性甲状腺炎をおこしている場合

同じく田尻クリニックの報告で、橋本病を基盤とした無痛性甲状腺炎をおこしている場合、低下症期（回復期）に131-Iアイソトープ治療を行うと取り込みが良いとの事です。（第55回　日本甲状腺学会　P1-09-07 無痛性甲状腺炎に対して放射性ヨード治療を行った1 例）

伝染性紅斑（リンゴ病）で無痛性甲状腺炎・橋本病発症

伝染性紅斑（リンゴ病）で無痛性甲状腺炎・橋本病発症

ヒトパルボウイルスB19で無痛性甲状腺炎・橋本病を発症する症例が多く見つかっています。ヒトパルボウイルスB19は、伝染性紅斑（リンゴ病）おこす他、赤芽球勞・血小板減少症・再生不良性貧血の原因にもなります。伝染性紅斑（リンゴ病）に罹り、その経過中に無痛性甲状腺炎・橋本病おこす症例が報告されています。（第58回　日本甲状腺学会　O-1-2　伝染性紅斑により橋本病を発症したと考えられる17症例）

特に若年女性が伝染性紅斑（リンゴ病）の患児と接触した場合、ヒトパルボウイルスB19感染おこした可能性があります。

伝染性紅斑（リンゴ病）

伝染性紅斑（リンゴ病）は、小児が感染すると軽症かつ典型的です。成人の感染では小児と異なり、典型的皮疹を伴わないことが多く、皮疹と伴わないものが約40%あります（感染症誌 83：45～51，2009）。

1. 38度以上の熱発
2. 頬の蝶翼状紅斑、平手打ち様紅斑（写真　皮膚疾患ペディア　より）
3. 四肢の網目状紅斑
4. 多発関節痛：数カ月以上関節炎が持続する場合、一過性に抗核抗体(ANA)が陽性になる場合、関節リウマチ・血管炎起こす事あり
5. 約2週間後に無痛性甲状腺炎・橋本病発症

伝染性紅斑（リンゴ病）の診断は、血中ヒトパルボウイルスB19 IgMを調べます。

ヒトパルボウイルスB19で無痛性甲状腺炎・橋本病発症おこす機序

ヒトパルボウイルスB19で無痛性甲状腺炎・橋本病発症おこす原因は不明です。

ヒトパルボウイルスB19は、赤芽球勞・再生不良性貧血の原因にもなる事から、血球系に影響し、自己免疫を抑える制御系に障害をもたらす可能性を考えています。（あくまで、私見ですが）

伝染性紅斑（リンゴ病）で、関節リウマチ・血管炎起こるのも同じ機序と考えられます。

突発性発疹のウイルスで橋本病（慢性甲状腺炎）が発症

突発性発疹は乳児期にヒトヘルペスウイルス6（HHV‐6）に感染し、突然の高熱と解熱前後の発疹おこす感染症です。ヒトヘルペスウイルス6（HHV‐6）が橋本病（慢性甲状腺炎）で活性化しているため、その発症に関係していると言う説があります。真偽は現時点で不明です。[PLoS Pathog 2012; 8: e1002951.]

手術不能・適応外甲状腺腫瘍に対するラジオ波焼灼療法（RFA）

甲状腺腫瘍に対するラジオ波焼灼療法（RFA）は、昭和大学で2007年より行われている治療です。海外では研究・臨床適応が進んでいるそうです。超音波ガイド下に、皮膚上から電極針を甲状腺腫瘍の中心に到達させ、ラジオ波（電気メスと同じ450キロヘルツの高周波電流）の熱で甲状腺腫瘍を壊死（破壊）させます。

確かに、手術不能・適応外の甲状腺微小乳頭癌、甲状腺癌術後再発・リンパ節転移には有用であると私も思います。不思議な事に、ほとんど普及していません。機械そのものは、他臓器の癌（肝癌など）に使用するのと同じなので、普及しそうなものですが・・・、保険適応と認められていないため、普及しないのかもしれません。

甲状腺腫瘍が無制御に甲状腺ホルモンを産生する機能性結節に対しても、ラジオ波焼灼療法（RFA）は行われています。ただ腫瘍が大き過ぎると難しいかもしれません。手術不能の機能性結節に有用と思うのですが・・。（第56回　日本甲状腺学会　O2-3 甲状腺腫瘍に対するラジオ波焼灼療法（RFA）の臨床的評価）

ラジオ波焼灼療法（RFA）の合併症は、約3%と言われ

1. 一過性反回神経麻痺（一時的な声の変化）で、アルコールを注入するPEITと同じ
2. 血腫の形成
3. 皮膚熱傷
4. 一過性軽度甲状腺中毒症（約50%）

などです（第56回　日本甲状腺学会 P1-094 甲状腺RFA 治療後に一過性甲状腺機能亢進症を呈した症例の検討)。

iPS細胞から甲状腺細胞が作れる？

東京女子医科大学　先端生命医科学研究所の荒内　歩先生が、日本甲状腺学会で驚くべき発表をされていました。ヒトiPS 細胞をTSH添加培地にて培養し、甲状腺濾胞細胞への分化誘導を行い、それらを甲状腺全摘出術をした免疫不全ラットに移植したそうです。移植された組織には、甲状腺濾胞構造と思われる形態が確認できたとの事です。（第59回　日本甲状腺学会 P3-6-1 ヒトiPS 細胞から分化誘導した甲状腺濾胞上皮細胞のin vivo における組織学的観察）

橋本病に対する偏見

医療情報の氾濫は、間違った知識・病気に対する偏見を広げる事が多々あります。「橋本病は治らない病気だから難病だ」と言う、あまりにも短絡的な誤解が世間に蔓延している現実があります。

東京都予防医学協会の調査報告では、生命保険会社16 社中、橋本病患者の加入不可1 社、条件付きで加入可10 社、加入可1社、回答できない4 社（加入不可なんでしょうね）との事です。難病だと思われるため職場に橋本病の病名を言えない、橋本病の病名を言ったために会社の面接を落とされた（ただこれは、病気以外が原因かもしれませんが・・・）などの訴えは良くあります。（第55回　日本甲状腺学会 P2-02-05 橋本病患者が被っている社会的不利益の現状）

確かに橋本病は治らないでしょうが、治療方法は100％確立され、甲状腺ホルモン剤を飲むだけで健康な人と同じ生活ができるのです。不治の病であっても難病ではないのです。

糖尿病はどうでしょう？薬を飲んでも良くならない人が多く、毎日インスリンの自己注射までしてもコントロール不良で、透析・網膜剥離に至る人が後を絶ちません。これこそ難病やん！

高血圧・高脂血症の人は、例外はあっても薬が合えば、健康な人と同じ状態を維持できます。薬を止めれば、もとに戻るため、治った訳ではありません。橋本病と一体、何が違うのでしょうか？高血圧・高脂血症については、子供でも「塩分摂り過ぎは良くない。」「卵はコレステロールが多い。」と知っているのに、橋本病に対する知識が普及していないのが原因と思われます。人は、得体のしれない物には排他的になり、偏見を持ちます。

世界甲状腺デーが新設されたのを契機に、日本甲状腺学会も本腰を入れて甲状腺の病気の普及活動に乗り出しています。橋本病に対する偏見も消える日は来るでしょうか？

ヒヤリハット、気付かず処方ミス、チウラジールとチラージン

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、このようなヒヤリハット（気付かず処方ミス）を予防するため、田辺三菱製薬製の「チウラジール」でなく、あすか製薬性の「プロパジール」を使用することにしています。

患者自身が作り出す「やせ薬」による甲状腺中毒症

「やせ薬」による甲状腺中毒症

女子大生を対象に施行されたアンケート調査では現在の体型に満足している女性はわずか15.8% に過ぎないという報告があります。

患者自身が作り出す「やせ薬」による甲状腺中毒症には困ったものです。厚生労働省が認可した薬（あるいは健康食品）は大丈夫ですが、ネット上で販売されている怪しい、個人輸入らしき「やせ薬」には甲状腺ホルモンが含まれています。やせるために多量に服用すれば、血中の甲状腺ホルモンが過剰になり、人工的なバセドウ病状態、甲状腺中毒症になります（factitious thyrotoxicosis、人為的 甲状腺中毒症）。

大抵の人は、異常な位の体重減少があったり、動悸・不整脈が起これば怖くなり、薬を中止します。しかし、神経性食欲不振症（anorexia）など病的な痩せ願望があれば、そのような事は、お構いなしに「やせ薬」を飲み続け、体が限界を超えると突然死もあり得ます。

例え、致死性不整脈・突然死・甲状腺クリーゼ免れても、過剰な甲状腺ホルモン剤が脳下垂体に抑制を掛けTSH(甲状腺刺激ホルモン)が一時的に合成・分泌できない状態になります。さらに、甲状腺自体も廃用萎縮し、ホルモン合成能力を失います。ここでいきなり甲状腺ホルモン剤を中止すると、甲状腺機能低下症、更には粘液水腫性昏睡の状態になります。

（第55回　日本甲状腺学会　P2-10-02 ダイエット目的のリオチロニンナトリウム過剰服用によって中枢性甲状腺機能抑制をきたした一例)

さらに困った方は、海外の市販されている（恐ろしい国やわ・・）甲状腺ホルモン剤を、ネット上で個人輸入して、やせる目的で使用されます。（長崎甲状腺クリニック(大阪)では、このような患者様は診療拒否させていただきます）

T3製剤リオチロニンナトリウムによる甲状腺中毒症

T3製剤リオチロニンナトリウムは、すでに活性型で直接、急速に心臓を刺激するため、甲状腺専門医ですら、粘液水腫性昏睡など余程の事が無ければ使用しない危険なものです。T3製剤リオチロニンナトリウムによる甲状腺中毒症は、TSH 低値, FT3 高値, FT4正常値のT3優位型バセドウ病の様な所見です。ただ、T3優位型バセドウ病にしては極めて不自然なパターンです。過去の報告例を挙げると、

TSH 0.008 μIU/ml, FT3 7.0 pg/ml, FT4 1.57 ng/dl

で、いくらT3優位と言っても、FT3とFT4の落差が有り過ぎます。T3製剤リオチロニンナトリウムを飲んだとしか考えられません。（第59回　日本甲状腺学会 P4-1-4 甲状腺中毒症で診断に苦慮した若年女性の1例）

T4製剤レボチロキシン（Levothyroxine sodium hydrate）による甲状腺中毒症

活性型の一段階前のT4製剤（レボチロキシン；Levothyroxine sodium hydrate）は、日本のチラーヂンSと同じものです。T4製剤（レボチロキシンによる甲状腺中毒症は、T4が脱ヨード化されT3に変化するため、FT4のみならずFT3も上昇しますが、FT4優位の上昇なので、バセドウ病とも無痛性甲状腺炎ともやや異なります。

甲状腺と体臭症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と体臭

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、過剰な甲状腺ホルモンの作用で、新陳代謝が活発になり過ぎ、発汗や皮脂分泌が過剰になり、体臭の原因になります。分泌された皮脂や汗は皮膚常在菌により酸化、分解され、揮発性の不快臭を発します。

甲状腺機能低下症/橋本病と体臭

甲状腺機能低下症/橋本病では、便秘によリ便の腐敗臭がします。

糖尿病と体臭

糖尿病では、糖が有効に燃焼できないため、代わりに脂肪・蛋白が分解されケトン体が生成されます。これが、臭甘酸っぱい独特な体臭の原因になります。

魚臭症候群

トリメチルアミン尿症(魚臭症候群)；魚のような臭いのトリメチルアミンを分解する酵素が生まれつき弱い場合に起きます。予防は海の魚、タコ・イカ、甲殻類を避ける。川魚には元になるトリメチルアミンオキシドは少ないため、アユなど川魚を増やす。

妊娠可能女性のアルデヒド臭

香水のような匂いであれば、妊娠可能女性特有のアルデヒド臭で、初潮から20歳台前半まで排出され、その後減少し40歳台で消失します。

甲状腺と巨大災害

地震、水害などの巨大災害時の避難生活では、

1. 余震や、避難所でプライバシーが完全に守られない、眠れないストレスから狭心症、心筋梗塞など心血管障害が起こり易いとされます。甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では、すでに動脈硬化が進行し狭心症・心筋梗塞が隠れている可能性があり、ストレスで顕在化する危険あります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、既に甲状腺ホルモンの直接的、交感神経を介する間接的刺激により、心筋細胞の酸素需要が高まり、相対的な心筋虚血状態にあります。ストレスで狭心症、心筋梗塞に移行する可能性あります。また、たこつぼ型心筋症、致死性不整脈、甲状腺クリーゼが誘発される危険性あります。
   　
2. 避難所の共用トイレは、大抵誰も掃除しない（掃除道具無い、ドメスト無い、水も無い）ため、汚いです。行きたくないので、水分摂取を控え、脱水おこします。 甲状腺機能亢進症/バセドウ病で発汗量多い場合、脱水おこす危険性は高いです。
    
3. 車の中で寝泊まりする場合、避難所で寝るよりも体位変換、下肢挙上できなくなり、下肢血流が悪化、血栓症（深部静脈血栓、肺梗塞）起こります（エコノミークラス症候群）。特に、 甲状腺機能亢進症/バセドウ病では凝固能が亢進し、血栓症おこす危険性が更に高くなります。

甲状腺癌の終末期医療（ターミナルケア）/緩和ケア

※長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺癌の終末期医療（ターミナルケア）/緩和ケアは行っておりません。

高齢で手術、放射線、抗がん剤、生物学的製剤、全ての適応が無い、甲状腺がんの患者は、終末期医療（ターミナルケア）/緩和ケア以外、選択肢は無くなります（怪しい免疫療法は除く）。甲状腺癌の終末期医療（ターミナルケア）/緩和ケアは、具体的に、どのようになるのでしょうか？

1. 骨転移から生じる骨痛には、痛み止め（アセトアミノフェンなど）、トラムセット、鎮静剤、モルヒネ。
2. 肺転移から生じる呼吸苦には、酸素投与、吸入、気管支拡張薬、鎮静剤、モルヒネ。
3. 気道圧排、気道狭窄には、酸素投与、吸入、鎮静剤、モルヒネ。
4. 全てに共通して、甲状腺分化癌(甲状腺乳頭癌・甲状腺濾胞癌）ならTSH抑制療法で、癌の増大速度を抑え、うまくいけば若干の縮小効果も期待でき、1-3.の症状を緩和します。

クエチアピン（セロクエル®）25-50mg投与は有効、夜眠れて、夜間せん妄も抑える効力があります。肺転移・気道圧排、気道狭窄による呼吸苦、骨転移による骨痛を和らげ安らかな睡眠を誘導します

TSH抑制療法

甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)は、正常甲状腺濾胞細胞と同じくTSH受容体を持っており、TSHによって刺激を受け増殖します。

脳下垂体からのTSH分泌を抑制するよう、甲状腺ホルモン剤[チラーヂンS錠(一般名：レボチロキシン ナトリウム)]を通常より多く投与します。

TSH抑制療法で、癌の増大速度を抑え、うまくいけば若干の縮小効果も期待でき、1-3.の症状を緩和します。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

• 甲状腺編
• 甲状腺編　part2
• 甲状腺編　part3
• 高次病院連携/検査センター
• 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等

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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。