甲状腺：専門の検査/治療/知見②      [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学　代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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ヨウ素（ヨード）と葉酸（ようさん）は全くの別物

ヨウ素（ヨード）は制限、葉酸（ようさん）はドンドン摂取

長崎甲状腺クリニック(大阪)では混同を避けるため、患者さんには「ヨード」と言う表現に統一しています。しかし、世間では、ヨウ素（ヨード）と葉酸（ようさん）を混同している方が多くいます。甲状腺の悪い方にヨウ素（ヨード）の過剰摂取制限は必須(ヨードと甲状腺)ですが、葉酸（ようさん）は摂った方が良いのです。特に甲状腺機能低下症/橋本病の妊婦さんは、

1. ヨウ素（ヨード）制限を厳格にして(ヨードと甲状腺)
2. 葉酸（ようさん）を可能な限り摂取

しなければなりません。

葉酸（ようさん）とは

葉酸（ようさん）は水溶性ビタミンB群の一種で、妊娠期に欠かせない栄養素として注目されています。その名（葉っぱの酸）の通り、

1. ほうれん草やブロッコリー、アスパラガスなど陸生植物の緑葉に多く、
2. イチゴや夏みかんなどの果物類
3. 大豆や納豆など

にも含まれています。葉酸（ようさん）はタンパク質や核酸合成の補酵素として、細胞合成に必要です。また、ビタミンB12と共に、赤血球合成に必要です。

甲状腺と葉酸欠乏

甲状腺と葉酸

1. 甲状腺機能低下症では、葉酸の吸収障害・利用障害により
2. 甲状腺機能亢進症では、葉酸の需要増大により

葉酸欠乏が起こります。

妊娠と葉酸

故に、妊娠期において葉酸は胎児の体を形成するのに必要不可欠です。胎児の細胞分裂が最も活発な妊娠初期（4週～12週）の葉酸欠乏は、二分脊椎症など神経管閉鎖障害の発症リスクが高くなります。

葉酸を強化した、おそらくパンや小麦を原料としたおやつ類（現在、81か国が推奨）を食べ続けた妊婦は、そうでない妊婦と比べると、子供の前頭・側頭部の皮質厚が増加するとされます。(JAMA Psychiatry. 2018 Jul 3.)

また、授乳期の葉酸欠乏は、乳児の発育障害の原因になります。

葉酸は動脈硬化を予防

葉酸は、動脈硬化の危険因子のホモシステインの産生を抑制します。ホモシステインは、必須アミノ酸のメチオニンが代謝されて生成されるアミノ酸です。血中ホモシステインは、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症、深部静脈血栓症の危険因子です。甲状腺機能低下症、2型糖尿病、葉酸・ビタミンB6・ビタミンB12欠乏で高値になります。

葉酸欠乏による巨赤芽球性貧血

葉酸はビタミンB12とともに、造血に不可欠です。葉酸欠乏は、巨赤芽球性貧血という大球性貧血(大きな赤血球だが数は少ない)をおこします。

詳しくは、　巨赤球性貧血と甲状腺・副腎・糖尿病　を御覧ください。

葉酸欠乏による口内炎・皮膚炎・肌荒れ

葉酸が欠乏すると新陳代謝が活発な口腔内や皮膚、粘膜などに炎症や肌荒れが現れます。

葉酸（ようさん）をどの様に補給するか？

甲状腺機能正常橋本病で甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS錠）を服用する必要のない方は、気にせずこれらの食品を摂取して問題ありません。これらの食品は甲状腺を腫れさせるゴイトロゲンと呼ばれるものが多いですが、動物実験のみの話で、甲状腺に問題が出た報告は1例もありません。（ゴイトロゲン（甲状腺を腫れさせる食物））

葉酸は、加熱に弱いため、調理中に失活しますが、だからといって特に夏場、生のままで食べれば食中毒の可能性がないわけではありません。

結論として、最も簡単で確実なのは、葉酸サプリメントを飲むのが良いでしょう。ただし、ヨウ素（ヨード）が入っているのは止めてください。

筆者がお勧めなのは、大塚製薬の「ネイチャーメイド」で、余計なものが一切入っていないのが良いです。（筆者も服用しています）

ゴイトロゲン（甲状腺を腫れさせる食物）

ゴイトロゲンの真実

甲状腺腫瘍・甲状腺癌の大きさを増大させる可能性も、理論上は有り得ます。ただし、だれも証明した人はなく、そのような報告もありません。ゴイトロゲンには、以下のようなものがあります。

1. 大豆
2. アマの種子[亜麻仁油（アマニ油）]
3. サツマイモ・タケノコ
4. イチゴ・ナシ・モモ
5. キャベツ、メキャベツ、ハクサイ、カリフラワー、ブロッコリー、カブ、チンゲン菜、ルッコラ、ダイコン、ワサビ、クレソン
6. ホウレンソウ、ミズナ、ノザワナ、コマツナ、チンゲンサイ
7. ピーナッツ

以上、ゴイトロゲンと言われる食品は、甲状腺機能低下症でチラーヂンSを服薬されている方には問題起こす可能性あります。それは、いずれも食物繊維を多く含むため、チラーヂンSの吸収を邪魔するのです。あたかも、ゴイトロゲンが直接、甲状腺を腫れさせたり、甲状腺機能低下症を引き起こすような錯覚を起こすのです。

詳しくは、　チラーヂンS錠で副作用・　チラーヂンS錠が下痢/食事/薬で吸収されない？　を御覧下さい。

唯一報告されているのは異常な量のゴイトロゲンを長期間摂取した超非常識な高齢の外国人女性

糖尿病があり、ダイエット目的で生のチンゲン菜を1日推定1.0~1.5kg、数ヶ月間食べ続け、粘液水腫性昏睡になった88歳の中国人女性の報告があります。生のチンゲン菜は、グルコシノレートを加水分解するミロシネーゼを含み、グルコシノレートの分解産物のチオシアネート、ニトリル、オキサゾリジンは、動物実験で使用する程の高濃度では甲状腺ホルモン合成阻害作用があります（甲状腺へのヨウ素の取り込みを阻害）。加熱調理でミロシネーゼは不活性化されます。(N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1945-6.)

大豆で甲状腺機能低下症になるは大うそ（大豆と甲状腺）

大豆と甲状腺は、深い関係があります。しかし、大豆製品を食べて甲状腺機能が低下するのは大うそです。確かに、イソフラボン類（大豆の有効成分でゲニステインやダイゼインなどがある）が甲状腺ホルモンの合成を抑えるという動物実験は複数存在します（逆に甲状腺ホルモン合成を促進するのもあります）。あくまで、動物実験です。英国、米国、中国などヨード欠乏国では色々な報告（甲状腺ホルモン合成を抑制・促進両方）がありますが、実際、日本人で起こった事実はありません。

以下は、長崎甲状腺クリニック(大阪)新着情報の続き

動物実験の話で、実際、人間、特に日本人で起こらない

イソフラボン類（大豆の有効成分でゲニステインやダイゼインなどがある）が甲状腺ホルモンの合成を抑えるという動物実験は複数存在します。あくまで、動物実験です。実際、人間、特に日本人で起こった事実はありません。動物実験は、通常ではありえない大量のイソフラボン類を強制的に投与し（そもそも動物実験とは、そう言うものです）、血中濃度を異常な高値（薬理学的濃度と言います）にします。それに対して、生物（動物も人間も）の通常血中濃度を生理的濃度と呼び、この濃度では何も起こらないのです（一般的に薬理学的濃度は生理的濃度の数百-数万倍です、正に「薬も毒になる」）。

信じるに足るだけの直接証拠がなく残念なのですが、1例だけ、「普通に市販されているイソフラボン類の健康食品（大麦若葉）を6カ月摂取して潜在性甲状腺機能低下症が重症の甲状腺機能低下症になった」と言う関東の症例報告があります(J Med Case Rep. 2017 Sep 5;11(1):253.)。ただ、元々、橋本病の抗体が強陽性の高齢者で、イソフラボン類が原因と断定できる直接の証拠は提示されておらず（偶然かもしれないし、ヨード・海藻系など他の原因かもしれない、普通に考えれば重度の無痛性甲状腺炎、IgG4甲状腺炎(橋本病型IgG4甲状腺炎)）、他の橋本病患者で同様の報告は1例もありません。さらに、画像はCTのみで、甲状腺超音波(エコー)検査の画像が無く、所見は腫れている以外記載されておらず、甲状腺に何が起きたのか（破壊は進んだのか、その後回復したのか、内部血流はどうなのか等）判断できません。

筆者が診ている橋本病患者で、大麦若葉を服用し、甲状腺機能低下症が悪化した人が数人いましたが、全てチラーヂンSの吸収障害でした。特に、IgG4甲状腺炎(橋本病型IgG4甲状腺炎)は、橋本病抗体強陽性者の30%に見られる橋本病(慢性甲状腺炎)の急速進行型で、甲状腺機能低下が速いのが特徴。おそらく、関東の症例はこれだろうと筆者は考えます。

ヨード欠乏国では色々な報告があるが・・

日本は国際的にも稀なヨード過剰摂取国（ヨードと甲状腺）。日本以外はヨード欠乏国で、島国なのにヨード欠乏国の英国では、日本の平均摂取量よりやや少ないイソフラボン類（大豆の有効成分）の摂取で、潜在性甲状腺機能低下症から顕在性甲状腺機能低下症へ進行するが、日本で同じことは起こらない（Nutrients. 2016；8. pii： E754）。筆者の推測ですが、イソフラボン類摂取で、益々ヨード欠乏が進んだからではないでしょうか？どの道、日本では関係無い事です。

その一方で、ヨード欠乏国の中国の報告では、橋本病患者にイソフラボン類の一つゲニステインを与えると甲状腺刺激ホルモン(TSH)、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPO-Ab）、抗サイログロブリン抗体 （Tg-Ab）が有意に減少、甲状腺ホルモンFT4が有意に増加（要するに、甲状腺を破壊する抗体が減り、甲状腺機能が改善）したそうです。（Immunobiology. 2017 Feb;222(2):183-187）

そもそもイソフラボンは、フィトエストロゲン（女性ホルモン、エストロゲン活性を有する植物由来の化合物）なので、橋本病の自己免疫を抑える作用があっても不思議ではありません。あくまで、ヨード欠乏国の中国の報告であり、日本で同じ事が言えるか不明です。

群馬大学の研究データでは、イソフラボン類のゲニステインとダイドゼインが甲状腺ホルモン受容体を介して、甲状腺ホルモン刺激伝達経路を活性化するとの事です。人間で同じことが起こるか不明ですが、前述のデータの根拠の1つになります。(Toxicol Sci. 2018 Aug 1;164(2):417-427.)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と熱中症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で熱中症おこりやすい

梅雨明けからお盆までの間は、熱中症が最も好発する時期とされます。甲状腺機能亢進症/バセドウ病が最も発症/再発しやすいのは、花粉症・人事異動が重なる3-4月です。（花粉症と甲状腺機能亢進症/バセドウ病発症・再発　甲状腺機能亢進症/バセドウ病と精神的ストレス　参照）

そして、気温が上昇する夏に、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の症状は急激に悪化し、同時に熱中症おこす危険も増します。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で熱中症と同時に低カリウム血症

元々、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、低カリウム血症になりやすく、筋の脱力や低カリウム性不整脈を起こします。それに加え、汗にカリウムが失われれば、さらに低カリウム血症が進み、横紋筋融解症や致死性不整脈などの重篤な状態に陥る危険があります。（甲状腺の低カリウム血症）

故に補給する水分はカリウムなどのミネラルを含んだミネラルウォーター、茶、スポーツ飲料水、OS-1でなければなりません。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で熱中症と同時に血栓形成

元々、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、凝固活性が亢進し、深部静脈血栓・脳横静脈洞血栓の危険性あります（甲状腺と血栓症-深部静脈血栓）。更に、脱水状態が加わると血液が粘調になり、血栓形成の危険が増します。

最悪の事態、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で熱中症になり甲状腺クリーゼ

想定される最悪の事態として、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で熱中症になり、致死率10％以上の甲状腺クリーゼ（命の危険:甲状腺クリーゼ）に進展します。

甲状腺クリーゼの診断基準に照らすと、甲状腺ホルモン過剰に加え

1. 中枢神経症状/意識障害；意識がもうろうとする、言動がおかしい（これは他人が気付く）
2. 38℃以上の発熱
3. 頻脈（脈が1分間130以上）[心房頻脈(PAT)でも、心房細動(Af)でも問わない]；脱水と甲状腺ホルモンの心臓刺激作用による
4. さらに進行して心不全
5. 嘔気・嘔吐、黄疸（血中総ビリルビン>3mg/dl）

の項目で

1. 中枢神経症状と、1つ以上を満たす
2. 中枢神経症状は認めないが、それ以外の3つを満たす

を満たせば、いとも簡単に甲状腺クリーゼ確定診断になります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の人の正しい水分の補給方法

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の人の正しい水分の補給方法

1. こまめな水分補給が必要です。一度に大量に飲んでも、一気に汗に出るため、効果は少ないです。
   　
2. こまめな水分補給は大切な事ですが、それだけでは不十分です。少ない量10-50ml程を10回飲んでも、1000mlにも届きません。一日合計で2-3L以上の飲水が必要です。
    
3. 汗に出たミネラルの補給も兼ねて、ミネラルを含む、茶（茶葉からミネラルが出てくる）、ミネラルウォーター、イオン飲料、スポーツ飲料、OS-1を飲む。大阪・関西地区の水道水、白湯（さゆ）は、琵琶湖の水を濾過しただけで、ミネラルを含まないのでダメ（浸透圧が低く、血管内に留まらない、それどころか血中のミネラル濃度を薄めて低下させ、低ナトリウム血症、低カリウム血症を悪化させる）。
    
4. 脱水では血液が粘調になり、血栓形成の危険があるので、ビタミンC含有の茶、スポーツ飲料、OS-1が良い。
    
5. 頭がボーとして、ふらふらする、だるいなど熱中症と思しき症状が出てら、直ちにOS-1を自販機で買う。（自販機があるとは限らないので、予め1本、携帯しておくのが一番です）

OS-1(オーエスワン)；学童～成人～高齢者で500～1000mL/日（50-100kcal、炭水化物 12.5-25g、食塩相当量 1.46-2.92g(ナトリウム0.575-1.15g)、カリウム 390-780mg、ブドウ糖 9-18g）

甲状腺と高マグネシウム血症

緩下剤、酸化マグネシウム（通称カマグ、マグミット®、マグラックス®、ミルマグ®）で高マグネシウム血症

緩下剤、酸化マグネシウム（通称カマグ、マグミット®、マグラックス®、ミルマグ®）は、副作用の少ない安全な薬です。しかし、高齢者を始め、腎機能低下した（腎不全）患者に使用すると、高マグネシウム血症おこし、最悪死亡の危険性があります。このような患者へには「血中マグネシウム値の定期検査を行うよう」添付文書が改訂されましたが、そもそも、マグネシウムを体外に排泄できない腎不全患者に酸化マグネシウムを投与する事自体が間違いなのです（本末転倒）。

マグネシウム中毒と言える高マグネシウム血症

血中マグネシウム濃度の正常値は1.8～2.4mg/dLで、徐脈性不整脈おこす場合、血清マグネシウム濃度の3.0以上です。血清マグネシウム濃度の5.0以上は致死的で、心停止の危険あります。

甲状腺機能低下症/橋本病で高マグネシウム血症に

甲状腺機能低下症/橋本病では、便秘のために酸化マグネシウム（通称カマグ、マグミット®、マグラックス®、ミルマグ®）飲む事多いです。

1. 甲状腺機能低下症/橋本病では、心拍出量減少(N Engl J Med. 1977 Jan 6; 296(1):1-6.)、腎血管収縮(N Engl J Med. 2001 Feb 15; 344(7):501-9.)、アルブミンの血管外漏出による循環血漿量減少(Am J Med Sci. 1999 Oct;318(4):277-80.)などに伴う腎血流低下で慢性腎不全になっている事あり(甲状腺機能低下症で腎機能低下)
2. 慢性腎臓病（CKD）では、潜在性甲状腺機能低下症、顕在性甲状腺機能低下症が多いです。
   (慢性腎臓病（CKD）の甲状腺機能低下症)

甲状腺機能低下症/橋本病では高マグネシウム血症になり易いのです。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病に似ている高マグネシウム血症の症状

高マグネシウム血症の症状は、

1. 筋力低下（甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病の様）
2. アキレス腱反射など深部腱反射の低下（甲状腺機能低下症/橋本病の様）
3. 悪心・嘔吐など消化器症状（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の消化管運動亢進、甲状腺機能低下症/橋本病による便秘の様）
4. 低血圧、徐脈（甲状腺機能低下症/橋本病の様）
   末梢血管の拡張による手足の熱感（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の消化管運動亢進、甲状腺機能低下症/橋本病による便秘の様）

食べ物がのどに引っかかる感じ。甲状腺それとも？

食べ物がのどに引っかかる感じがして、長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方が多くいます。甲状腺の病気の事もあれば、他の原因の事もあります。

1. 甲状腺：橋本病・バセドウ病などの甲状腺の腫れ（びまん性甲状腺腫）、甲状腺腫瘍・甲状腺癌による食道圧排
2. 口内乾燥・口内炎症
   シェーグレン病
   脱水；糖尿病・尿崩症
   亜鉛欠乏・鉄欠乏性貧血・ビタミンB12欠乏性貧血・葉酸欠乏性貧血
   SLE（全身性エリテマトーデス）、ベーチェット病
3. 反回神経麻痺：甲状腺癌、肺癌、食道癌、胸部大動脈流
4. 全身性硬化症(強皮症)
5. 脳血管障害(脳梗塞・脳出血など)による麻痺（嚥下障害の約40%）・加齢
6. 変形性頚椎症
7. 認知症、うつ病などで食欲制御が傷害:精神疾患患者の32%が嚥下障害を持っている(Dysphagia 21 (2): 95-101.)

5～7なら他の医療機関でも診断できますが、1～4は他の医療機関で診断が難しい様です。長崎甲状腺クリニック(大阪)では、1、2（シェーグレン病・SLE・ベーチェット病の確定診断は他院膠原病内科）、3（甲状腺癌のみ）、4（確定診断は他院膠原病内科）に特化して検査します。

甲状腺と人格変化

突然、人格が一変し、穏やかな性格が、怒りっぽく、攻撃的、凶暴な人格になる事あります。常識的に考えれば、何かの病気である可能性高いですが、甲状腺が原因の事あります。

1. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の精神障害（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の精神異常 ）
2. 橋本脳症

鑑別を要する疾患は、

1. 本当の認知症
2. 前頭葉の脳腫瘍、脳動脈瘤、脳出血後の血腫
3. 自己免疫性脳炎
4. 本当の精神病（統合失調症、多重人格、双極性障害）

などです。

甲状腺と異食症（いしょくしょう）

異食症（いしょくしょう）は、栄養価の無いものを無性に食べたくなる病態。土・紙・毛・氷などが代表的。日本では、19歳以下が87%、女性が97%とされ、甲状腺の病気と同じく女性に多いとされます（臨外会誌1984;45:1500 -3.）。

1. 甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で起こる鉄欠乏性貧血・亜鉛欠乏症；特に氷食症、土食症が多い。脳の酸素不足により、満腹中枢障害や体温調節障害が起こるためとされます。
    
2. 甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で悪化する極度の精神的ストレス（妊娠ストレスも含む）、精神疾患、精神発達遅延、認知症が原因で、抜毛症→食毛症→毛髪胃石。ストレスによるセロトニン不足が一因とされます。

毛髪胃石

胃石とは胃内で食物・異物が不溶性の結石を形成したものです。構成成分により植物胃石、毛髪胃石、その他胃石に分けられます。日本では植物胃石が胃石の大多数を占めます。

毛髪胃石は、異食された毛髪が胃内で胃液の作用を受け塊状となったもの。大きくなると

1. 食事摂取不能
2. 潰瘍や穿孔
3. 毛髪胃石が小腸に移動し腸閉塞

内視鏡的摘出は困難で外科摘出になる事あります（Surgery 1968 :2: 339-43.）（Gastroenterol Endosc 1993; 12:3110.）。最近では、コカ・コーラなどの炭酸水による溶解療法が注目され、炭酸ガスにより線維密度が緩くなるためと考えられます（Gastroenterol Endosc 2014；56：3340-6）。

1泊2日入院で、安心の穿刺細胞診コース（高次機能病院との連携）

穿刺細胞診＝皮膚の上から、麻酔せずに、針を甲状腺に刺し、甲状腺腫瘍から細胞を採り、癌細胞が無いかどうか調べる検査

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、提携先の高次機能病院に1泊2日入院で、穿刺細胞診を受けていただく、安心・安全プランを作成しております。

穿刺細胞診では、下記の如く、様々な合併症（有害事象）が起こ危険性があります。

1. 穿刺時出血
2. 穿刺細胞診後、急激な甲状腺腫脹

入院管理することで、万が一の時も迅速に対応できるので安心です。

一般的に、甲状腺癌のワンポイント穿刺での診断率は、ツーポイント穿刺での診断率に比べ約10%低くなるため、できれば同じ腫瘍からツーポイント穿刺したいものです。しかし、当然、針を刺す回数が増えれば穿刺時出血の危険性も増すため、外来ではためらう場合でも、入院していれば思い切って複数回穿刺できます。

1泊2日入院で、安心の穿刺細胞診コースは、

1. 日帰りの穿刺細胞診に不安のある方
2. 心臓・肝臓・腎臓・肺などに病気を持っていて、穿刺細胞診後に悪化する危険のある方
3. 独り暮らし、あるいは、高齢者世帯で、穿刺細胞診後の合併症が不安な方

にお勧めです。

穿刺細胞診で100％甲状腺癌を診断できる訳ではありません。どこの施設でも80%程度の診断率で、約20％は診断不能と言われます。

1泊2日入院で、安心の穿刺細胞診コース（高次機能病院との連携）の費用

1泊2日入院で、安心の穿刺細胞診コース（高次機能病院との連携）の費用は、

1. 3割負担の方で約3万円（大部屋）。
2. トイレ・ユニットバス付きの特別室で約6万円（入院費3万円+最上階特別室代3万円）。

気道狭窄を伴う甲状腺手術での気道確保

内臓逆位と甲状腺

完全内臓逆位は5,000人に1人、右胸心は1,000人に1人で男女差はありません。心血管系・消化器系の奇形を約60％で合併し、心奇形、無脾・多脾、肝臓奇形、腸回転異常を認めます。（日臨外医会誌　52：2734-2741，1991）。

内臓逆位では心血管系・消化器系の奇形を合併しない場合でも、甲状腺手術時、左右の反回神経の走行が逆になるため、反回神経を傷付けないよう注意が必要です（反回神経麻痺 ）。

本来、右迷走神経枝は右鎖骨下動脈を、左迷走神経枝は大動脈弓を反回し、甲状腺背側を逆走します。

内臓逆位が無くても、右鎖骨下動脈起始異常などの血管走行奇形では、迷走神経が反回できず右非反回下喉頭神経（nonrecurrent inferior laryngeal nerve，NRILN）になり走行が変わるため、要注意。

経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)は禁忌

甲状腺の病気があれば、経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)は禁忌です。

経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)とは

そもそも経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)は、経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG/ペグ)が不能・困難な場合、

1. 胃が無い（胃切除後）
2. 腹水・腹腔が邪魔、腹水貯留、腹膜透析、脳室腹腔シャント(VP-shunt)留置
3. 食道裂孔ヘルニア、横隔膜ヘルニアで胃が持ち上がった

などで適応です。

経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)の甲状腺への影響

経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)行うにあたり、頸部食道瘻造るための頚部切開で、甲状腺が問題になります。

1. 甲状腺が大きかったり、甲状腺腫瘍があったりすると、頚部切開できるスペースが無くなります。
2. 甲状腺に頚部切開部の炎症が波及するため、甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に何らかの影響を与える可能性あります。

手術不能・適応外甲状腺腫瘍に対するラジオ波焼灼療法（RFA）

甲状腺、未知への挑戦

甲状腺腫瘍に対するラジオ波焼灼療法（RFA）は、昭和大学で2007年より行われている治療です。海外では研究・臨床適応が進んでいるそうです。超音波ガイド下に、皮膚上から電極針を甲状腺腫瘍の中心に到達させ、ラジオ波（電気メスと同じ450キロヘルツの高周波電流）の熱で甲状腺腫瘍を壊死（破壊）させます。

確かに、手術不能・適応外の甲状腺微小乳頭癌、甲状腺癌術後再発・リンパ節転移には有用であると筆者も思います。不思議な事に、ほとんど普及していません（昭和大学と、その関連病院くらい？）。機械そのものは、他臓器の癌（肝癌など）に使用するのと同じなので、普及しそうなものですが・・・、保険適応が認められていないため、普及しないのかもしれません。

甲状腺腫瘍が無制御に甲状腺ホルモンを産生する機能性結節に対しても、ラジオ波焼灼療法（RFA）は行われています。ただ腫瘍が大き過ぎると難しいかもしれません。手術不能の機能性結節に有用と思うのですが・・。（第56回　日本甲状腺学会　O2-3 甲状腺腫瘍に対するラジオ波焼灼療法（RFA）の臨床的評価）

ラジオ波焼灼療法（RFA）の合併症

ラジオ波焼灼療法（RFA）の合併症は、約3%と言われ

1. 一過性反回神経麻痺（一時的な声の変化）で、アルコールを注入するPEITと同じ
2. 血腫の形成
3. 皮膚熱傷
4. 一過性軽度甲状腺中毒症（約50%）；破壊された腫瘍組織の甲状腺ホルモンが血中へ流入するためでしょう。

などです（第56回　日本甲状腺学会 P1-094 甲状腺RFA 治療後に一過性甲状腺機能亢進症を呈した症例の検討)。

iPS細胞から甲状腺細胞が作れる？

ES細胞に、甲状腺形成に必要な甲状腺特異的転写因子Nkx2.1(TTF-1)とPax8を発現させ、TSH添加培地にて培養すると甲状腺濾胞細胞に分化するそうです（Nature. 2012 Nov 1;491(7422):66-71.）。

東京女子医科大学　先端生命医科学研究所の荒内　歩先生が、日本甲状腺学会で驚くべき発表をされていました。ヒトiPS 細胞をTSH添加培地にて培養し、甲状腺濾胞細胞への分化誘導を行い、それらを甲状腺全摘出術をした免疫不全ラットに移植したそうです。移植された組織には、甲状腺濾胞構造と思われる形態が確認できたとの事です。（第59回　日本甲状腺学会 P3-6-1 ヒトiPS 細胞から分化誘導した甲状腺濾胞上皮細胞のin vivo における組織学的観察）

ras原癌遺伝子産物に対する腫瘍抗原ペプチドワクチン療法

原癌遺伝子（癌の元になる遺伝子）Ras p21を活性化する点突然変異は甲状腺癌・膵癌・肺癌・大腸癌などに見られます。原癌遺伝子rasの変異部を含むペプチド（アミノ酸が繋がったもの）は、腫瘍抗原ペプチドと呼ばれます。

腫瘍抗原ペプチドをワクチン的に甲状腺癌患者に投与し、癌細胞に対する免疫力・抵抗力を獲得させる腫瘍抗原ペプチドワクチン療法が研究されています。

甲状腺がん探知犬

がん探知犬

犬の嗅覚は人の10万倍以上、尿に含まれる癌特有の物質をかぎ分けるとされます。肺がんでは感度・特異性とも99%、乳がんは感度88%・特異性98%の驚異的な数字（Integr Cancer Ther. 2006 Mar;5(1):30-9.）。日本でも千葉県館山市に、がん探知犬育成センターがあり、ラブラドールレトリバーのがん探知犬がいるようです。

甲状腺がん探知犬

橋本病に対する偏見

※長崎甲状腺クリニック(大阪)は、生命保険に対するサポートは一切行っておりません。相談等も、一切お受けしておりません。

高血圧・高脂血症の人は、例外はあっても薬が合えば、健康な人と同じ状態を維持できます。薬を止めれば、もとに戻るため、治った訳ではありません。橋本病と一体、何が違うのでしょうか？高血圧・高脂血症については、子供でも「塩分摂り過ぎは良くない。」「卵はコレステロールが多い。」と知っているのに、橋本病に対する知識が普及していないのが原因と思われます。人は、得体のしれない物には排他的になり、偏見を持ちます。

世界甲状腺デーが新設されたのを契機に、日本甲状腺学会も本腰を入れて甲状腺の病気の普及活動に乗り出しています。橋本病に対する偏見も消える日は来るでしょうか？

客室乗務員（スッチー）は甲状腺がんの発生率高い

客室乗務員（スッチー）は、同じ年収の他職種に比べて、甲状腺がん、乳がん、子宮がん、頭頸部がん、メラノーマを含む皮膚がん、消化器（胃腸）がんの発生率が高く、しかも勤務歴が長いほど発生率が高くなります。原因として、

1. 飛行中に地球圏外から降り注ぐ放射線（ゲッター線も？）を浴びる
2. 勤務時間が不規則で、体の免疫力が低下する（ただし、これは医師・看護師など医療従事者でも言える）
3. 殺虫剤や防火材、ジェット燃料など発がん物質に接する頻度が高い

が考えられます。

（Environ Health. 2018 Jun 26;17(1):49.）

ヒヤリハット、気付かず処方ミス、チウラジールとチラージン

「ヒヤリハット」=インシデント、誤った医療行為などが実施前に発見されたり、誤った医療行為が行われたが患者に影響を及ぼさなかった場合

「処方ミスによりチウラジールとチラージンを間違えて飲む」=アクシデント、誤った医療が実施され、患者へ影響を及ぼした場合

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、このようなヒヤリハット（気付かず処方ミス）を予防するため、田辺三菱製薬製の「チウラジール」でなく、あすか製薬製の「プロパジール」を使用することにしています。
※「チウラジール」も「プロパジール」も、商品名は違えど、同じ成分、PTU(プロピオチオウラシル)です。

他臓器癌合併した甲状腺機能亢進症/バセドウ病で抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）使えなくなる

日本人の死因の一位を占める癌と、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の合併は、それ程、珍しくなくなっています。他臓器癌合併した甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、抗がん剤等の使用状況で、抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）使えなくなる事あります。

大阪大学の報告では、甲状腺機能亢進症/バセドウ病にメルカゾール投与開始、副作用なく減量中、乳癌見つかり、切除後、 抗がん剤投与しWBC1090、RBC187万、Hb5.3、Plt2万 と汎血球減少おこる。メルカゾール中止、KI投与後、131Iアイソトープ治療を施行したそうです。（第60回　日本甲状腺学会O8-1 癌合併例のバセドウ病治療について）

甲状腺と巨大災害

地震、水害、台風などの巨大災害時の避難生活ではなどの巨大災害時の避難生活では、

1. 余震や、避難所でプライバシーが完全に守られない、眠れないストレスから狭心症、心筋梗塞など心血管障害が起こり易いとされます。甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では、すでに動脈硬化が進行し狭心症・心筋梗塞が隠れている可能性があり、ストレスで顕在化する危険あります(甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症から動脈硬化と心臓病・急性大動脈解離 )。
   甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、既に甲状腺ホルモンの直接的、交感神経を介する間接的刺激により、心筋細胞の酸素需要が高まり、相対的な心筋虚血状態にあります。ストレスで狭心症、心筋梗塞に移行する可能性あります。また、たこつぼ型心筋症、致死性不整脈、甲状腺クリーゼが誘発される危険性あります。
    
2. 避難所の共用トイレは、大抵誰も掃除しない（掃除道具無い、ドメスト無い、水も無い）ため、汚いです。行きたくないので、水分摂取を控え、脱水おこします。 甲状腺機能亢進症/バセドウ病で発汗量多い場合、脱水おこす危険性は高いです。
    
3. 車の中で寝泊まりする場合、避難所で寝るよりも体位変換、下肢挙上できなくなり、下肢血流が悪化、血栓症（深部静脈血栓、肺梗塞）起こります（エコノミークラス症候群）。特に、 甲状腺機能亢進症/バセドウ病では凝固能が亢進し、血栓症おこす危険性が更に高くなります。

甲状腺癌の終末期医療（ターミナルケア）/緩和ケア

※長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺癌の終末期医療（ターミナルケア）/緩和ケアは行っておりません。

甲状腺癌の終末期医療（ターミナルケア）/緩和ケア/ベストサポーティブケア（BSC）の具体例

高齢あるいは末期で手術、放射線、抗がん剤、分子標的治療薬、全ての適応が無くなった、甲状腺がんの患者は、終末期医療（ターミナルケア）/緩和ケア/ベストサポーティブケア（BSC）以外、選択肢は無くなります（怪しい免疫療法は除く）。甲状腺癌の終末期医療（ターミナルケア）/緩和ケア/ベストサポーティブケア（BSC）は、具体的に、どのようになるのでしょうか？

1. 骨転移から生じる骨痛には、痛み止め（アセトアミノフェンなど）、トラムセット®、鎮静剤、モルヒネ。
2. 肺転移から生じる呼吸苦には、酸素投与、吸入、気管支拡張薬、鎮静剤、モルヒネ。
3. 気道圧排、気道狭窄には、酸素投与、吸入、鎮静剤、モルヒネ。
4. 全てに共通して、甲状腺分化癌(甲状腺乳頭癌・甲状腺濾胞癌）ならTSH抑制療法で、癌の増大速度を抑え、うまくいけば若干の縮小効果も期待でき、1-3.の症状を緩和します。

クエチアピン（セロクエル®）25-50mg投与は有効、夜眠れて、夜間せん妄も抑える効力があります。肺転移・気道圧排、気道狭窄による呼吸苦、骨転移による骨痛を和らげ安らかな睡眠を誘導します。

オピオイド（モルヒネ）の副作用による便秘

オピオイド（モルヒネ）の副作用による便秘には要注意。オピオイド（モルヒネ）は腸液の分泌低下と消化管蠕動運動を低下させるため、便秘になります。甲状腺癌摘出後甲状腺機能低下症は便秘の原因であるため、オピオイド（モルヒネ）使用時、増悪する可能性あります（甲状腺ホルモンと便秘・下痢 ）。

オピオイド（モルヒネ）の便秘対策は、便秘が出現してからでなく、オピオイド（モルヒネ）投与開始と同時に始めねばなりません。下剤は、便を軟らかくする酸化マグネシウムなど塩類下剤と、大腸の蠕動を刺激するピコスルファートナトリウムなどの腸刺激性下剤の併用が良いです。

TSH抑制療法

甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)は、正常甲状腺濾胞細胞と同じくTSH受容体を持っており、TSHによって刺激を受け増殖します。

脳下垂体からのTSH分泌を抑制するよう、甲状腺ホルモン剤[チラーヂンS錠(一般名：レボチロキシン ナトリウム)]を通常より多く投与します。

TSH抑制療法で、癌の増大速度を抑え、うまくいけば若干の縮小効果も期待でき、1-3.の症状を緩和します。

分子標的治療薬[ネクサバール錠®（ソラフェニブ）・レンビマ®(レンバチニブ)]からベストサポーティブケア（BSC）への移行

ベストサポーティブケア（BSC）への移行

甲状腺と老年症候群

老年症候群（GeriatricSyndrome）と言う、取って付けたような病名。 「高齢者は、色んな病気を一杯持っていて、複数の診療科で治療し、同時に介護・ケアも必要になる」と、分かり切った事にそれらしい病名を付けて喜んでいる方々がいるらしい。

老年症候群は、「加齢に伴い高齢者に多くみられる、医師の診察や介護・看護を必要とする症状・徴候の総称のことです。老年症候群の症状・徴候は50項目以上が存在します。」と、何を言っているのか良く分からない不明な病態です。

そもそも、通常では起こらない症状・徴候があれば、医師の診察や介護・看護を必要とするのは当たり前で、年齢とは無関係です。敢えて、老人に限定する意味は、症状が複数になり、複数の診療科を受診するのが若年、中年の人と異なるからなんでしょうが。そりゃ、年をとれば病気も増えるわな。

老年症候群には2つの状態が混在、

1. 生理的老化；病気ではない、加齢で起こる変化、耳が遠くなる、夕方になると目が見えにくくなる、就寝中のトイレの回数が増える、坂道を上ると息切れする、軽度の認知症。「齢のせい」、老衰と言うやつですね。
2. 病的老化；病気が増えて体の機能が落ちていくもの

どちらも、甲状腺の病気、甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺機能亢進症/バセドウ病でも起こり得る症状なのです（甲状腺機能は亢進？低下？）。つまり、甲状腺の病気を老年症候群と関違いしている事が多々あると言う事です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)には、様々な症状から自身の甲状腺異常を疑い、あるいは、他科の医師が甲状腺異常を疑った患者さんが来られます。甲状腺の症状は何でもありなのです。長崎甲状腺クリニック(大阪)で検査の結果、本当に甲状腺の病気の事もあれば、甲状腺以外が原因の事もあります。

いずれにせよ、甲状腺を調べない事には、結論が出ません。老年症候群、「齢のせい」、老衰と決めつけずに甲状腺を必ず調べましょう。

加齢黄斑変性と甲状腺

加齢黄斑変性は、黄斑部脈絡膜の異常な血管増殖により、

1. 急激な片眼の視力低下
2. 物が歪んで見える

などの症状が起きます。

加齢黄斑変性の診断は、

1. 眼底検査で黄斑部に増殖血管の破綻による出血とソラマメ状の橙赤色病変をます
2. フルオレセイン、またはインドシアニングリーンを用いた蛍光眼底造影検査で異常な血管増殖を描出。

機序は不明ですが、甲状腺ホルモン値が正常範囲の高い方にある人は、加齢黄斑変性が起こり易いとされます。オランダのロッテルダムスタディ（研究）という大規模な追跡調査の結論です。（BMC Med. 2015 Apr 23;13:94.）

甲状腺と前立腺癌

血清カルシウム、副甲状腺ホルモン(PTH)は前立腺癌の成長に関与します（Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Nov; 18(11): 2869–2873）。血清カルシウム、副甲状腺ホルモン(PTH)は前立腺癌の腫瘍マーカーである前立腺特異的抗原(PSA)の血清レベルと相関します。要するに血液中の副甲状腺ホルモン(PTH)値とカルシウム濃度が高いほど、PSA値が高くなります。副甲状腺ホルモン(PTH)が正常範囲高値の男性は、正常範囲低値の男性より、PSA値が43％高くなります。副甲状腺ホルモンが前立腺の癌細胞の増殖を促進させます。

10年以上の甲状腺の病気に罹っている人は、前立腺がんの危険率が高いと言う報告もあります（Nutr Cancer. 2007;58(1):28-34.）

スポーツと甲状腺

アスリートの甲状腺 

レスリング、ボクシングなどの階級別競技と甲状腺

女性アスリートの甲状腺 

女性アスリートの3主徴は、

1. エネルギー不足；運動量に見合う摂取エネルギー不足
2. 無月経視床下部/下垂体性無月経；低ゴナドトロピン性（LH，FSH)、低エストラジオール（20pg/mL未満）血症、腹部超音波検査で未発達の子宮・薄い子宮内膜
3. 骨粗鬆症；女性ホルモン不足で、閉経後骨粗鬆症と同じ事

です。特に低体重・低体脂肪が求められる長距離走、器械体操、新体操の3つが危険です。

女子高校生長距離ランナーの甲状腺機能を調べた報告では、

1. 81.3%が低体重(BMI<18.5)
2. 甲状腺ホルモンFT3値は低いが、TSHは正常で、低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス) の状態
3. 甲状腺ホルモンは骨密度（BMD）と栄養摂取に相関；要するに骨が脆く、栄養状態悪い

女性アスリートの低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス) を改善し、骨密度を高めるために、選手は十分な栄養を摂り、体重を適正に維持する必要があります（Acta Med Okayama. 2019 Apr;73(2):127-133.）

自転車競技

自転車競技の選手の体脂肪は3％以下で、無駄な筋肉はなく、足は細いです。自転車競技選手に骨折が多いのは、転倒の衝撃だけが原因ではありません。自転車競技歴が長い程、体を支える背骨（脊椎骨）の骨密度が低く、骨粗鬆症になります。

一方で、

1. 自転車競技も含まれるが、全身にまんべんなく負荷が掛かるトライアスロン選手
2. 凸凹の山岳道を走り、全方向から負荷が掛かるマウンテンバイクの選手

は、骨密度は低くなりません。自転車競技は、なめらかな舗装道を走るために、骨（特に背骨）への負荷が少ないのです。

自転車競技選手で甲状腺がんが見つかった人、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が見つかった人、

甲状腺とドーピング

アンチ・ドーピング ガイドブック （日本薬剤師会編）で、甲状腺疾患治療薬は

「静脈内注入および/または静脈内注射で、12時間あたり100mLを超える場合は禁止。但し、入院設備を有する医療機関での治療およびその受診過程、外科手術、又は臨床検査のそれぞれの過程において正当に受ける場合は除く。 」

となっています。

しかし、通常の治療で甲状腺ホルモン剤[リオチロニンナトリウム（チロナミン錠）、レボチロキシンナトリウム水和物 （チラーヂンS他）、抗甲状腺薬[チアマゾール（メルカゾール錠）、プロピルチオウラシル（チウラジール錠、プロパジール錠）を静脈内注射する事などありません。

唯一、命の危険があり、患者が意識障害（意識もうろう）起こす重篤な、甲状腺クリーゼ 、粘液水腫性昏睡 の時のみ点滴投与しますが、試合に出れるような状態ではありません。

そもそも、レボチロキシンナトリウム水和物 （チラーヂンS他）なんかドーピングに使えば、人工的な甲状腺機能亢進症/バセドウ病状態から致死性不整脈おこし競技中に死亡する危険性あります。

ランナーズハイ

マラソンなどで長時間走り続けると幸福感、快感を感じる「ランナーズハイ」の原因は、脳内麻薬、脳内モルヒネのβエンドルフィンです。βエンドルフィンは、副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)と同時に、プロオピオメラノコルチン(POMC)から1:1の割合で生成されます。 

β-エンドルフィンは、オピオイドμ受容体に結合し、モルヒネと同様に作用し、鎮痛作用はモルヒネの6.5倍とされます。 果たして「ランナーズハイ」の状態が、マラソン選手の精神・身体にどのような悪影響を与えるか明確な答えはありません。甲状腺との関係も不明です。

法医学と甲状腺

死亡時画像診断[オートプシー・イメージング（Autopsy imaging、Ai）]

死亡時画像診断[オートプシー・イメージング（Autopsy imaging、Ai）]は、今や法医学の検死に欠かせない手法で、特に事件性のある遺体にCT・MRI撮影し、死亡時の病態把握、死因の究明などを行う方法です。

また、日本では法医学者、監察医が圧倒的に不足しており、司法解剖までできるのは全国で150人位です。そのため、まともに監察医制度が機能しているのは、東京都23区、大阪市他、地方の大都市だけです。

事件性のある遺体をCT・MRI撮影すれば、病死か事件死か、おおよその見当つくため、無駄な司法解剖する必要なくなります。

Ai画像は生前画像と異なり、死亡後、甲状腺のCT濃度は、生前と比較して低下します。

頸部絞殺と甲状腺

頸部絞殺など甲状腺に強い外力が加わった窒息、致命的な脳外傷では、心臓血のサイログロブリン（Tg）濃度が高値を示すとされます。死後、甲状腺から漏出したサイログロブリンは血液を介して拡散するため、生前より高値になります。

そのため、逆に心臓血のサイログロブリン（Tg）濃度が高値でなければ、頸部絞殺の可能性は低くなります。ただし、絞めた位置が甲状腺とずれていたら、その限りではありません。(https://eprints.lib.hokudai.ac.jp/dspace/bitstream/
2115/.../Akira_Hayakawa_review.pdf)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

• 甲状腺編
• 甲状腺編　part2
• 甲状腺編　part3
• 高次病院連携/検査センター
• 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等

も御覧ください

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。