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甲状腺内視鏡手術・甲状腺ロボット手術    [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編  内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等 をクリックください

長崎甲状腺クリニック(大阪)は内科系甲状腺専門医ですので手術は行っておりません。

また、甲状腺ロボット手術を行う病院とは提携しておりません(紹介状書いてくれと言うのも、お受けできません)。

甲状腺内視鏡手術は、大阪警察病院 内分泌外科と連携を開始しました。長崎甲状腺クリニック(大阪)で治療している方で、甲状腺内視鏡手術を希望される方のみを紹介いたします。
※紹介状のみが目的の当院への受診は、一切、お断りします

甲状腺ロボット手術・甲状腺内視鏡手術

蜘蛛の足のようなロボットアーム。人間の手は、機械の操作のみ。A.I.にやらせた方が、正確で失敗も無いため、いずれロボット自体が自動で手術する日が来るでしょう。

Summary

ロボット支援下甲状腺手術は、首の部分を切開せず、わきの下から内視鏡鉗子などを挿入するため、首に手術跡が出来ない美容上のメリットがある。改良されたda Vinci Sは、術者の指で操作する全可動域ロボットアーム、補助アーム、内視鏡カメラを用い、甲状腺周囲の剥離、反回神経周囲の繊細な操作や、十分なリンパ節郭清が可能との事だが?。甲状腺内視鏡手術は、甲状腺良性腫瘍、バセドウ病、甲状腺がんに保険適応が認められたが、高コストのディスポーザブルエナジーデバイス(使い捨ての手術器具)が、保険点数で認められないため、オペ自体が赤字になり、誰もやらんわな。

Keywords

ロボット支援下甲状腺手術,ロボット,甲状腺,内視鏡手術,バセドウ病,甲状腺がん,保険適応,ディスポーザブルエナジーデバイス,外科,手術

甲状腺内視鏡手術

甲状腺内視鏡手術とは

甲状腺内視鏡手術
甲状腺内視鏡手術 腋下アプローチ

甲状腺内視鏡手術は、2016年に甲状腺良性疾患(甲状腺良性腫瘍、バセドウ病など)、2018年に甲状腺悪性腫瘍(甲状腺がん)について保険適応が認められました。甲状腺内視鏡手術を行うには厚生労働省が定めた施設基準を満たさねばなりませんが、甲状腺内視鏡手術自体の手技は一様でなく、完全内視鏡手術から内視鏡補助手術まで様々で、完全に確立しているとは言えないようです。もちろんロボット支援下甲状腺手術も含まれます。

首の部分、鎖骨の下を小切開し、または、わきの下から内視鏡鉗子などを挿入するため、手術跡が小さい美容上のメリットがありますが、今後普及する可能性は、あまり無いでしょう。(図;Clin Exp Otorhinolaryngol. 2019 Feb;12(1):1-11.)

甲状腺内視鏡手術の問題点

ディスポーザブルエナジーデバイス

H31年の時点で、内視鏡下甲状腺手術に必要不可欠な(高コスト)ディスポーザブルエナジーデバイス(使い捨ての手術器具)の加算が、保険点数で認められてないため、オペ自体が赤字になり、新たに手を出す医療機関はほぼありません。2019年10月の消費増税が、医療機関の損失に拍車を掛ける!

※ディスポーザブルエナジーデバイス(使い捨ての手術器具);ハサミ型、鑷子型、プローブ型などがある。その名の通り、高周波電流や超音波振動などの高エネルギーにより、組織の切離・凝固を行うため出血が少ない利点があり、甲状腺内視鏡手術以外の甲状腺手術でも重宝されます。使い捨てでないジェネレーター(エンジン)本体(かなり高価)と、使い捨てのディスポーザブル部分から成り、後者は1個で6-9万円します。

この問題を大阪警察病院 内分泌外科の鳥正幸先生に直接質問した所、大阪警察病院の他科も含めた手術件数が多いため、大量を一括購入するから、かなりコストが下がるので問題ないとの事でした。

医学的な問題は、新しい技術に付き物の安全性と根治性です。長崎甲状腺クリニック(大阪)は内科系甲状腺専門医で、外科手術をする訳ではないため、的を外れているかもしれません。

  1. バセドウ病の血流が異常増加した甲状腺を出血させる事無く安全に摘出できるのか?(ディスポーザブルエナジーデバイスは切るのと焼くのを同時に行うため、切った後は血管が熱凝固して出血しないそうです)
     
  2. 反回神経を傷付ける事なく剥離できるの?(難しそうやな)
     
  3. 周囲に浸潤した甲状腺がんを、周囲組織ごと完全に摘出できるのか?
     
  4. 視野の狭い内視鏡で甲状腺がんの転移リンパ節を一つ残らず完全に摘出できるのか?
     
  5. 手術中に予期せぬ出血が起きた場合、止血できるのか?(出血点が見つかればディスポーザブルエナジーデバイスで熱凝固できますが、見つからねば視野の狭い内視鏡での対処難しいのでは?)
     
  6. 気管、食道に癒着した甲状腺を内視鏡で剥がせるのか?

などの疑問点が思い浮かびますが、いかがでしょうか?

甲状腺内視鏡手術の制約

甲状腺内視鏡手術は全ての甲状腺機能亢進症/バセドウ病に適応がある訳でなく、制約があります。大きすぎる甲状腺は、内視鏡では採れない様です。甲状腺容量は100ml程度までが目安でしょうか((第61回 日本甲状腺学会 O15-5 セカンドチョイスとしての内視鏡下甲状腺全摘術のすすめ)

保険適応と保険適応外の甲状腺内視鏡手術

長崎甲状腺クリニック(大阪)と提携している

①大阪警察病院 内分泌外科の術式は、①一部内視鏡手術で、通常保険診療の小切開MHM法(新Tori法)、②先進医療Aで保険適応外の内視鏡手術(Tori法)があります。詳しい説明は、

を御覧ください。筆者は内科系甲状腺専門医なので、細かい手術手技を完全に説明できません。

小切開内視鏡補助下甲状腺手術(VANS法)の傷跡

②大阪急性期総合医療センター 耳鼻咽喉科・頭頚部外科でも通常保険診療の小切開内視鏡補助下甲状腺手術(VANS法)を行っています。

(写真;小切開内視鏡補助下甲状腺手術(VANS法)の傷跡)

甲状腺ロボット手術

甲状腺ロボット手術、本当に大丈夫なの?

1999年高度先進医療として認可されたda Vinci(ダビンチ)サージカルシステムによるロボット支援下甲状腺手術。長崎甲状腺クリニック(大阪)は内科系甲状腺専門医で、外科手術をする訳ではありません。よって、異論は多いと思いますが、外科手術を必要とする患者を見つけ出し、内分泌外科・頭頚部外科に紹介する者の立場から、意見を述べさせていただきます。

ロボット支援下甲状腺手術は、首の部分を切開せず、わきの下から内視鏡鉗子などを挿入するため、首に手術跡が出来ない美容上のメリットがあります。特に女性には有難い事だと思います。具体的には、頚部皮膚を特殊な鉤(かぎ)で持ち上げ、内視鏡鉗子を胸鎖乳突筋(顎から鎖骨をつなぐ筋肉)の間に通し、甲状腺の外側に出ます。これを「低侵襲」と言えるかは意見の分かれる所と思います。

大阪市立大学 附属病院にもda Vinci(ダビンチ)サージカルシステムがあり、もっぱら泌尿器科が前立腺手術に使用しています。前立腺と同じく、甲状腺は周囲に頚動静脈・反回神経など血管・神経の束があるためデリケートな手術が要求されます。旧世代のロボット支援下甲状腺手術は操作性が悪く、甲状腺周囲の剥離、反回神経周囲の繊細な操作、リンパ節郭清が十分に行えないため普及しませんでした。

改良されたda Vinci S(ダビンチS)は、術者の指で操作する全可動域ロボットアーム2本、補助アーム1本、内視鏡カメラ1本を用い、甲状腺周囲の剥離、反回神経周囲の繊細な操作や、十分なリンパ節郭清が可能との事です。

医療ロボット技術は、ほぼ完成されたのか!?。すべてをロボットまかせにすれば良いのか?幾つかの難点は残ります。

  1. わきから狭い経路を通るので、アーム同士が干渉し合い、手術操作が難渋する可能性
  2. メスなどの手術用具をロボットアームが持ち、直接人間が触れないため、触覚がない視覚のみで行う手術になります。筆者は内科系なので判りませんが、人間の手の感覚なしでどうなのでしょうか?
  3. もし手術中に、機械が故障し、簡単に修理できないた場合、中止して後日やり直しになるのでしょうか?

筆者は内科系なので、的を得ていない所もあるかもしれませんが、内科系甲状腺専門医の立場で書かせていただきました。

甲状腺ロボット手術、これじゃ普及せんわな

最後に問題なのはda Vinci(ダビンチ)の値段です。da Vinci(ダビンチ)一式で3億円以上するらしく、購入後の維持費もバカにならないため、採算が採れるとは到底思えません。現在の外科手術は、使用せず用意しただけの器具でも廃棄処分する不条理な規則がまかり通っており、外科手術しても病院経営が成り立たない異常な状況に拍車が掛かります。外科を志望する学生も減るわな・・・。

遠隔操作ロボット手術

そもそもロボット手術は、遠い戦場にいる負傷兵を、安全な軍の病院から治療するためアメリカ軍主導で開発が進み、その後民間企業が引き継いで完成させたものです。これならアメリカ本国から世界中のアメリカ兵を手術できます。

軍事利用なら、それで良いかもしれませんが、民間の医療に遠隔操作ロボット手術を行うなら問題山積です。離島やへき地の手術を都心から行うのが医師偏在対策の切り札と言う人もいます。医療の世界に”絶対”はありません、不測の事態が起こり、ロボット手術を中止し、人の手に切り替えねばならない時、執刀医が現場にいなければ患者は死ぬしかありません。戦場なら「祖国のために命を落とした」で済みますが、民間では通じません。責任問題が発生します。コンソール(ロボット操縦機械)を操作する医師なのか、ロボットを開発したメーカーなのか、通信障害なら光ファイバーを管理するNTTなのか責任のなすり合いになります。

さらに恐ろしいのは悪意のあるハッカーです。システムに割り込み操作システムを乗っ取られれば、ハッカーの操作一つで手術中の殺人も可能になります(医療マンガ、ドクターKシリーズのK2でこのようなストーリーがありました)。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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