甲状腺の基礎知識 [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波検査(エコー) 内分泌の長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺の基礎知識を、初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が解説します。
長崎甲状腺クリニック(大阪) ゆるキャラ 甲Joう君
（動脈硬化した血管に甲状腺が！ バセドウ病の甲状腺がモデル）
高度で専門的な知見は
を御覧ください。
甲状腺は首の前、のどぼとけの下にあります。大きさは、縦が4cmほど、重さが18gほどの蝶のような形です。後の気管（肺へいく空気の管）を抱き込むようについています。
正常な甲状腺は薄く柔らかく、首を触ってもわかりませんが、少しでもはれると、手で触れます。さらに、はれると、くびを見ただけでわかります。
男性・女性で異なる甲状腺
男性・女性の甲状腺は、大きさ・位置が異なります。男性の甲状腺は、一般的には女性の約1.5倍の大きさで、位置も女性の甲状腺と比べると、かなり下の方にあります。
そのため、男性の甲状腺は、一番下の部分が鎖骨に掛かり、超音波(エコー)検査で非常に見えにくい場合が多々あります。
このような場所に甲状腺腫瘍が隠れていたりすると厄介です。
甲状腺は、体の新陳代謝を活発にする甲状腺ホルモンを作る臓器です。
甲状腺ホルモンとは
甲状腺ホルモンは、
- 新陳代謝を活発にする作用
- 心臓に作用し、心拍数・心拍出量を調節
- 交感神経の作用を高める
- 腎臓に作用し、体内へナトリウムを取り込む作用（腎尿細管でのNa/K-ATPase活性を高め、ナトリウム再吸収を促進）
- 胎児の脳や体の発育、子どもの成長を促します。（軟骨や骨を作る・成長ホルモンの合成促進）
甲状腺ホルモンには、ヨウ素(ヨード)の元素が4つのサイロキシン(T4)と、3つのトリヨードサイロニン(T3)の2種類があります。
甲状腺では主にT4、一部T3を作り、血中へ分泌され全身へまわります。
T4は肝臓などでヨードが一つ外れT3になります。
甲状腺ホルモン作用はT3の方がはるかに強く、T4はＴ3の前段階といえます。
甲状腺の中は、甲状腺濾胞上皮が円形に結合した甲状腺濾胞が無数にあります。甲状腺濾胞の内側は濾胞腔になっていて、ここで、サイログロブリンと言う巨大蛋白にアミノ酸のチロシンやヨードが結合し甲状腺ホルモン(T3,T4)が形成されます。
甲状腺濾胞
甲状腺濾胞模型
体内では、血液中の甲状腺ホルモンが常に一定の値を維持できるよう、脳の下垂体が調節をおこなっています。
下垂体から分泌される甲状腺刺激ホルモン(TSH)は、甲状腺を刺激して甲状腺ホルモン(T4, T3)の分泌を促します。
甲状腺ホルモン(T4, T3)のほとんどは血清蛋白と結合しますが、一部は遊離型のFT4, FT3で、色々なホルモン作用をおこします。（よって、採血で測るのはFT4, FT3で、T4, T3を測る意味はありません。）
FT4, FT3は
- 視床下部に作用し、TSH放出ホルモン(TRH)を介して
- 下垂体に直接作用して
下垂体からの甲状腺刺激ホルモン（TSH）の分泌を調節します。
下垂体による甲状腺ホルモンの調節（簡易版）
下垂体による甲状腺ホルモンの調節（詳細版）
正常な下垂体-甲状腺の調節機能
血液中の甲状腺ホルモンが多くなると、下垂体からの甲状腺刺激ホルモン（TSH）の分泌量が抑えられ、甲状腺ホルモンの合成・分泌が減ります。
逆に、血液中の甲状腺ホルモンが下がると、甲状腺刺激ホルモン（TSH）の分泌量が増えて、甲状腺ホルモンの合成・分泌が増えます。
この調節機能をネガティブフィードバック機構といい、血液中の甲状腺ホルモンの量は、常に一定の範囲に維持されます。
※難しい話ですが（医療関係者以外不要）、甲状腺ホルモン(T4, T3)は、
- 視床下部に作用し、TSH放出ホルモン(TRH)遺伝子転写を調節
- 下垂体で、甲状腺刺激ホルモン（TSH）を構成するβ鎖の遺伝子（TSHβ遺伝子）転写を調節
します。
交感神経興奮
寒冷ストレスなどの交感神経興奮もまた甲状腺ホルモン分泌を促進します。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病, 甲状腺中毒症、甲状腺機能低下症での調節機能の破たん
甲状腺機能亢進症/バセドウ病, 甲状腺中毒症
甲状腺機能低下症
甲状腺機能亢進症/バセドウ病, 甲状腺中毒症は、TSHが低下しても制限できない甲状腺ホルモンの血中への過剰分泌です。
甲状腺機能低下症は、TSHが上昇しても、甲状腺がTSHに反応して甲状腺ホルモンを合成・分泌できない状態です。
「正常な甲状腺」と診断するには、どうすればよいか？そもそも、「正常な甲状腺」とはどのような甲状腺を指すのでしょうか？「異常のあるもの」を「異常」と言うのは簡単な事ですが、「異常が無い」と断言するのは意外と難しい事があります。
正常な甲状腺(女性) 超音波(エコー)画像
正常な甲状腺(男性) 超音波(エコー)画像
JABTS（日本乳腺甲状腺超音波医学会）の定義では、
- 甲状腺の病気がなく、
- （採血で）甲状腺ホルモンの値が正常
- 超音波検査で異常が認められない
ものが「正常な甲状腺」です。すなはち、甲状腺エコー（甲状腺超音波検査）しなければ、「正常な甲状腺」と診断できない事になります。1. 2.は簡単ですが、3.は甲状腺エコー（甲状腺超音波検査）に精通した専門医の技術が必要になります。
（採血で）甲状腺ホルモンの値が正常であっても、超音波検査で異常が認められる例を挙げれば、
- 血液検査で異常が出ない甲状腺癌、甲状腺腫瘍（良性含む）
- 血液検査で甲状腺ホルモン値が正常, 甲状腺自己抗体（甲状腺を破壊する抗体、橋本病抗体）陰性だが、甲状腺エコー（甲状腺超音波検査）で破壊性変化を認める場合。現行の診断基準では「橋本病(慢性甲状腺炎)疑い」になりますが、破壊性変化が存在する事実は変わりません。
現在のような高性能甲状腺エコー（甲状腺超音波検査）が存在しない、はるか昔に作られた橋本病診断基準では、「抗甲状腺抗体が陽性にならなければ橋本病と診断できない」事になっています（時代錯誤もはなはだしい）。 - 血液検査で甲状腺ホルモン値が正常の多のう胞性甲状腺病、甲状腺のう胞。
などです。特に甲状腺エコー（甲状腺超音波検査）による破壊性変化の評価は、長崎甲状腺クリニック(大阪)が得意とするところです（橋本病の抗体/ 橋本病 破壊の程度の評価）。
甲状腺ホルモン(T4, T3)のほとんどは血清蛋白と結合しますが、一部は遊離型のFT4, FT3で、色々なホルモン作用をおこします。
総甲状腺ホルモン量のT4, T3は、
- ホルモン作用を反映せず
- 結合蛋白濃度の影響を受ける
よって、採血で測るのはFT4, FT3で、T4, T3を測る意味はありません。
血液検査で測れるホルモンの数
初診時は別として、2－3か月に一度の血液検査で測れる甲状腺のホルモンの数は2つが相場とされます。これは、甲状腺刺激ホルモン(TSH)、甲状腺ホルモン(FT4, FT3)、サイログロブリンすべてから2つを選んでという事です。副腎・下垂体ホルモンも含めて2つと言う場合もあります。もちろん、医学的な理由ではありません。保険診療のルールなのです。日本の社会保険・国民保険とも赤字財政であり、可能な限り医療費を削減するため、暗黙のルールが存在します。医学的な妥当性がないため、文書としては存在しません（ここが役人のずるいところで、もし文書化されれば医学的な根拠を徹底的に追及されます）。
TSH、FT4, FT3どの2つを選ぶのか
- TSH：日内変動ありますが、もっとも感度が高く、もっとも鋭敏に病態を反映するので外せません。
（夜間高く、 明け方に下がりますが、こんな時間に誰も採血しません）
ただし、中枢性甲状腺機能低下症で、TSHの合成・分泌障害があると、全く役に立ちません。
- FT4：半減期が長く（分解されるのが遅い）、日内変動がないのが利点で、長期的な甲状腺機能を反映します。
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺機能低下症/橋本病の方はFT4を測定します。
脱ヨード酵素により体内で活性型のFT3に変化するため、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で脱ヨード酵素の働きが強ければ、FT4正常でもFT3が高くなり、バセドウ病の活動性を正確に反映しません[長崎甲状腺クリニック(大阪)では、バセドウ病の方はFT3を測定します]。
高齢・薬剤などの影響で脱ヨード酵素の働きが弱ければ、FT4正常でもFT3が低くなります。
- FT3：半減期が短く（分解されるのが早い）、わずかな日内変動あります。逆に考えると、FT3はFT4の1/50の量（数字だけ見るとFT3の方が高いですが、実は単位が１桁違うのです）で、身体の状態を鋭敏に反映します。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、FT4正常でもFT3が高くなることがあり（難治性T3優位型バセドウ病 ）、バセドウ病の活動性をFT4より正確に反映します[長崎甲状腺クリニック(大阪)では、バセドウ病の方はFT3を測定します]。
甲状腺全摘出後は、TSH、FT4よりもFT3が身体症状を強く反映するとされます。（第55回 日本甲状腺学会 O-03-02 甲状腺全摘出術後LT4服用患者の甲状腺機能と身体症状の関連についての検討）（第57回 日本甲状腺学会 O7-4 甲状腺全摘術後レボチロキシン服用患者の甲状腺機能と身体症状の関連についての検討)（甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法 ）
さらに、筆者の経験では、甲状腺機能亢進症/バセドウ病でアイソトープ治療後数年経ち、ほとんど完全に甲状腺が破壊された場合も、甲状腺全摘出術後とほぼ同じ状態なので、TSH、FT4よりもFT3が身体症状を強く反映します。
結局、個々人の病態により、最適な2つを的確に選択せねばなりません。（甲状腺専門医の腕の見せどころでしょうか）
医学的には3つとも測るのがベストなのですが、世の中理不尽にできています。
病態別経過観察のTSH、FT4, FT3の組み合わせ（工事中）
甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では
甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病の経過観察では、安定したTSHとFT4を測ります。どこの医療機関でも行うオーソドックスな組合わせです。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の経過観察は、TSHとFT3を測ります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病は脱ヨード酵素の働きが強くFT4→FT3へどんどん変換され、FT4正常でもFT3が高くなります。
バセドウ病の活動性を正確に反映するのは、FT4でなく、FT3です。例えば
FT4の年齢による変化
FT4（甲状腺ホルモン；サイロキシン）の値は、
- 男性は年齢と伴に低下して行きます
- 女性は年齢にほとんど影響されず一定
（第60回 日本甲状腺学会 専門医教育セミナーⅠ）
日本で、特に相手を限定せず甲状腺の超音波検診を行うと、何と！0.9～14％に、びまん性病変（橋本病、バセドウ病、腺腫様甲状腺腫など甲状腺が全体的に腫れる病気）を、0.5～4.7％に結節性病変（良悪性含めて、しこり、腫瘍）を認めます。
甲状腺癌は0.13％（1000人に1人以上）にみられ、男性は女性の1/4～1/6と報告されます。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区も近く。
