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穿刺細胞診の気を付ける点(医療従事者用)    [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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穿刺細胞診の気を付ける点

甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。

穿刺細胞診の気を付ける点(医療従事者用)

Summary

甲状腺穿刺吸引細胞診の注意点は、①穿刺部位の性質等により十分な検体採取ができず、不適正検体。穿刺細胞診の有害事象は②穿刺時出血;用手圧迫、再度、超音波(エコー)、造影CT、耳鼻咽喉科で喉頭ファイバー。出血・喉頭腫大が確認されれば入院、ステロイド投与。最悪、気道確保。③穿刺細胞診後、急激な穿刺部の痛みと甲状腺腫脹;超音波で甲状腺腫大、前頚筋腫大と線状の無エコー帯。治療は、局所冷却、ステロイド点滴静注。甲状腺機能亢進症/バセドウ病は、甲状腺内部の血流が異常増加、穿刺で大出血の危険。甲状腺ホルモン正常化し血流低下を待つ。頚動脈に接する小さな甲状腺腫瘍は穿刺難。

Keywords

甲状腺,穿刺細胞診,不適正検体,穿刺時出血,超音波,エコー,甲状腺腫瘍,甲状腺腫脹,ステロイド,甲状腺機能亢進症,バセドウ病

不適正検体

甲状腺穿刺吸引細胞診

甲状腺穿刺吸引細胞診を行っても、

  1. 数mm大の微小な病変(針先より小さい、同じくらい)
  2. 穿刺が困難な場所にある病変
  3. 石灰化や線維化が強い病変
  4. 良性の病変
    ・当然、細胞数は少ない
    腺腫様結節は壊死組織を含んでいる
  5. 例え悪性腫瘍でも内部が壊死(組織が溶けてしまう事)を起こしていると

十分な検体採取ができず、「検体不適正」「細胞成分少数」「判定不能」などになることがあります(甲状腺穿刺吸引細胞診の限界)。また、良性でも悪性腫瘍(病変)でも、血管の豊富な組織や崩れやすいもろい組織は針を刺した時の出血で「血液のみ」「判定不能」になる事あります。

不適正検体の確率は、施設により異なりますが約10%と言われます。2回穿刺行うと、いずれか一方が適正検体である確率は99%になるとされます(2回とも不適正である確率1%)。

(第54回 日本甲状腺学会 P143 甲状腺穿刺細胞診における2回穿刺法の有用性について)

穿刺細胞診の有害事象

どんなに気を付けても、甲状腺機能亢進症/バセドウ病など血流の多い甲状腺を避けても、穿刺細胞診の有害事象は一定の割合で起こります。

順天堂大学の報告では、穿刺細胞診した663 例の内、

  1. 穿刺細胞診直後の甲状腺全体の腫脹(1 例,0.13%)(下記の「穿刺細胞診後、急激な甲状腺腫脹」参照)
  2. 腫瘍側方に出現し、組織を圧排しながら増大する無エコー域(7 例,0.93%)(1.と同じ事象が局所的に起こったと推察されます)
  3. 穿刺細胞診最中もしくは直後に穿刺部位に出現した点状から索状の高エコー域(5 例,0.67%)(おそらく軽度の穿刺時出血と推察されます)

が起こったそうです。無事象群と各有事象群間において腫瘍径や血管密度、内部エコーなどに差は無く、予測は難しいとの事です。(第57回 日本甲状腺学会 O1-5 穿刺吸引細胞診後に甲状腺超音波所見が変化した症例の検討)

これらは、無自覚性の事が多く、術者も患者さんも気が付かないので、実際はもっと高い確率で起こっています。連続して100例を穿刺細胞診し、1時間後に再度超音波(エコー)検査行った所、無自覚性の血腫(甲状腺被膜と前頚筋との間に5mm大)、のう胞内出血、甲状腺全体の腫脹を1例ずつ認めたそうです(第53回 日本甲状腺学会 P-8 甲状腺穿刺吸引細胞診後に起こる無自覚性の血腫形成や甲状腺びまん性腫脹)。

穿刺時出血

甲状腺穿刺細胞診で、最も注意すべき合併症は穿刺時、あるいは穿刺後出血で、最悪、気道閉塞により窒息に至ります。(Am J Otolaryngol 2005;26:398―399)(Laryngoscope 2006;116:154―156)

甲状腺は血管が多く、血流が豊富です。甲状腺穿刺吸引細胞診は、甲状腺に直接、針を刺すため、穿刺時、あるいは穿刺後出血が起こっても不思議ではありません。穿刺時・穿刺後出血は、そう頻繁に、起こりませんが、飛行機事故と同じで、起これば大惨事になります。

甲状腺穿刺時に「絶対に、唾(つば)は飲まないで下さい。」と必ず患者さんに注意しますが、それでも唾を飲む方が稀におられます。針が甲状腺に刺さった状態で唾を飲むと、針が曲がり、甲状腺内で出血おこります。最悪、気道閉塞(窒息)の危険があります。

このような場合、

  1. 用手圧迫行い、嚥下痛が持続しているか確認
  2. 再度、超音波(エコー)行い、出血の有無を確認しますが、1時間しても超音波(エコー)上、(出血しているのに)変化を認めない事あります。
  3. その時は、造影CT、耳鼻咽喉科に依頼して喉頭ファイバー行います。出血・喉頭腫大が確認されれば入院し、ステロイド投与。最悪、気道確保。
  4. 検査所見で改善認めれば10日程で退院。
    (第54回 日本甲状腺学会 P148 FNA施行時に合併した甲状腺出血により気道狭窄をおこし入院を要した症例)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する甲状腺腫瘍

バセドウ病合併甲状腺腫瘍 穿刺困難

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、甲状腺内部の血流が異常増加しているため、針を刺せば大出血する危険があります。甲状腺腫瘍が見つかっても、下手に針を刺せないため、甲状腺ホルモンが正常化して、血流が低下するまで待たねばなりません。

穿刺細胞診後、急激な甲状腺腫脹

甲状腺穿刺細胞診自体は、うまく行ったのに、直後(1-3分後)から数時間後、急激な穿刺部の痛みと甲状腺腫脹を来す症例があります。穿刺時出血との鑑別重要です。穿刺部を中心に超音波(エコー)で、

  1. 甲状腺腫大、あるいは甲状腺外側を取り囲むような前頚筋腫大と
  2. 線状の無エコー帯/樹枝状低エコー/Hypoechoic cracks
    (ドプラーで血流乏しく、エラストグラフィーで軟らかい):おそらく穿刺刺激により、何らかの血管透過性物質が放出されたためと推察されます。
  3. 甲状腺推定重量は、穿刺80 分後には2倍以上で、甲状腺内部の血管は拡張、甲状腺機能・サイログロブリン(Tg)に大きな変化はなく、炎症所見もなし。

認めます。治療は、

  1. 局所冷却
  2. ステロイド点滴静注(報告例では、腫大時44g位の大きさならメチルプレドニゾロン125-250mg程度で、甲状腺推定重量は3 時間後に著減、24 時間後に元の大きさに)

穿刺細胞診後、急激な甲状腺腫脹は、初診当日いきなり穿刺を行った患者が多く、不安感と緊張状態(交感神経亢進)が関与している可能性が考えられます。

(第54回 日本甲状腺学会 P142 穿刺吸引細胞診後に急速にびまん性甲状腺腫脹をきたした甲状腺腫瘍の2例)
(第54回 日本甲状腺学会 P150 甲状腺穿刺吸引細胞診直後に急速一過性頚部腫大を来たした5例)
(第55回 日本甲状腺学会 P1-043 超音波ガイド下吸引細胞診後に急激な甲状腺腫脹を認めた1 例)
(Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Oct;75(4):568-70.)

穿刺細胞診後、急激な甲状腺腫脹がおこる原因

穿刺細胞診後、急激な甲状腺腫脹がおこる原因は不明ですが、甲状腺内の神経末端からサブスタンスP やニューロキニンA などのタキキニンが放出され、血管透過性を亢進させる可能性が考えられます(日臨外会誌70(2),375-379,2009)。

もしも、穿刺部を超音波(エコー)で確認し、ステロイド点滴静注する事を知らなければ?

もしも、穿刺部を超音波(エコー)で確認し、ステロイド点滴静注する事を知らなければ?

報告例では、穿刺後2時間で呼吸困難を訴え、穿刺細胞診したのとは別の総合病院(おそらく甲状腺をあまり知らない救急外来)を受診、おそらく超音波(エコー)検査などするはずもなく、CTで気管圧排を確認するや気管内挿管。

そのまま、穿刺細胞診した病院のICUへ救急再搬送され、その2日後ようやく、穿刺細胞診した科が診察し、遅きに失したがメチルプレドニゾロン250mgを点滴静注、その後軽快し抜管。

最後は、再度穿刺細胞診した時の再発を危惧し、甲状腺全摘術になったそうです。

結論として、最初から穿刺細胞診した病院に連絡して、別の総合病院を受診しなければ、ICUで2日以上、気管に管を入れられて苦しむ必要はなかったと言う事です。

(第53回 日本甲状腺学会 P136 甲状腺細胞診後急激な腫張を認め気管内挿管を要した腺腫様甲状腺腫の1例)

穿刺するには危険すぎる場所

穿刺細胞診するには、あまりにリスクが大きく、断念せざる得ない場合があります。たとえば、頚動脈に接する小さな甲状腺腫瘍。甲状腺微小乳頭癌の可能性があるため、穿刺細胞診したくても、頚動脈を刺してしまう危険を考えれば断念するのが正しいと思います。「退く勇気」も大切なのです。その代わり、甲状腺腫瘍が大きくならないか、腫瘍マーカーは上昇しないか、定期的に経過を見る必要があります。

総頚動脈に接する甲状腺微小乳頭癌疑い腫瘤(拡大)

総頚動脈に接する甲状腺微小乳頭癌疑い腫瘤

総頚動脈に接する甲状腺微小乳頭癌疑い腫瘤(拡大)

総頚動脈に接する甲状腺微小乳頭癌疑い腫瘤

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長崎甲状腺クリニック(大阪)

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