甲状腺の手術合併症②手術後の痛み、違和感、反回神経麻痺と上喉頭神経麻痺、術創部（手術の傷）の治癒不全[橋本病 長崎甲状腺クリニック 大阪]

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 年次学術集会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編  内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等  クリックください

• 甲状腺編
• 甲状腺編 part2

バセドウ病にて甲状腺全摘術後数年。右顎下に嚥下時の違和感を認めるも、同部は超音波(エコー)上、特に異常なし。おそらく、同部の皮膚を剥がした後に癒着して、引きつれによる違和感が生じているのでしょう。

1. 甲状腺癌が、左右両側の反回神経に浸潤
2. （甲状腺癌が、片側の反回神経に浸潤）+甲状腺全摘時、残りの反回神経を損傷
3. （甲状腺癌が、片側の反回神経に浸潤）+甲状腺全摘後、I-131 内照射により残りの反回神経を損傷

すると、左右両方の声帯が麻痺し全く声が出なくなり（両側声帯麻痺）、呼吸困難をおこして気管切開になります。両側反回神経麻痺は、甲状腺片葉切除では起こらないため、甲状腺全摘出時、甲状腺外科医は対側（病側と反対側）の反回神経操作に極度の緊張を強いられます。

浸潤部を切除後に反回神経再建しても、両側反回神経麻痺の危険がある場合、手術中に気管皮膚瘻を形成します。

右側の非反回下喉頭神経(non-recurrent inferior laryngeal nerve；NRILN)は、反回する事無く、下喉頭神経が直接迷走神経から出ています（0.3-2.0%）（World J Surg 28: 659-661, 2004）。

右鎖骨下動脈起始異常（変な場所から右鎖骨下動脈が枝分かれしている）が原因とされます。胎生期、発生した右鎖骨下動脈が、右下喉頭神経を押し下げ、反回神経が形成されるはずが、肝心の右鎖骨下動脈が本来の場所に無いため、反回神経が形成されません。

左側の非反回下喉頭神経(NRILN)は、さらに稀です。（日耳鼻 116: 793―801，2013）

（図；March 2017PeerJ 5(3)より改変）

術前に右鎖骨下動脈起始異常を3D-CT、MRAで見つければ、右側の非反回下喉頭神経(NRILN)の存在が疑われます。（図；Radiopaediaより改変）

通常走行の反回神経では、術後反回神経麻痺は0.2-2％（施設により、ばらつきある様です）、一方、非反回下喉頭神経(NRILN)の術後神経麻痺は約13％と言われます。

神経刺激モニター[Nerve Integrity Monitor （NIM）]による術中神経モニタリングを使用すると、反回神経の走行を確認できるため、反回神経の温存率が高くなっているようです。[World J Surg. 2006 Jul;30(7):1230-3.]

ただ、癌細胞が反回神経に広がっていれば、場所がわかっても温存できません。もちろん、術前から麻痺があるものには無効。[World J Surg. 2014 Mar;38(3):582-91.]

針金状のプローブで反回神経を電気刺激し、声帯の動きを誘発筋電図として評価するものです。反回神経の走行だけでなく、反回神経が損傷されていないか確認できます。

同時に、上喉頭神経外枝の温存手技も報告され、 手術時の甲状腺牽引で生じるTraction injuryの予見にも有用との事です。[Gland Surg. 2017 Oct;6(5):552-562.]

（第61回 日本甲状腺学会 外科系シンポジウム SSY-1 手術機器の発達に伴う甲状腺手術手技のパラダイムシフト：バセドウ病を中心に）

写真、Inomed Medizintechnik製の神経刺激モニター

甲状腺の手術中に上喉頭神経外枝を損傷すると、輪状甲状筋が麻痺し、高い声が出にくくなります。音程も取れなくなり、歌唱の障害も出るとされます(Trans Am Acad Opthalmol  Otolaryngol 84: 78-89, 1977. )。上喉頭神経外枝の走 行には個体差があるため、避けるのは困難な様です。