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バセドウ病眼症とは限らない眼の病気       [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

フォークト―小柳―原田病

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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バセドウ病眼症(甲状腺眼症)とは限らない眼の病気

Summary

甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を合併する事あり、甲状腺眼症バセドウ病眼症橋本病眼症)に似ている、ベーチェット病ぶどう膜炎、サルコイドーシス、原田病(フォークト―小柳―原田病)、HTLV-1関連ぶどう膜炎IgG4関連眼症、眼窩内炎症性偽腫瘍、ランゲルハンス細胞組織球症、視神経炎の多発性硬化症(MS)、視神経脊髄炎関連病(NMO-SD)、巨細胞性動脈炎(側頭動脈炎)、眼神経障害のフィッシャー症候群、ビッカースタッフ型脳幹脳炎、眼神経の物理的圧排、糖尿病性単神経(動眼神経など)障害、ウェルニッケ・コルサコフ症候群、進行性核上性麻痺。

Keywords

バセドウ病眼症,甲状腺眼症,ベーチェット病,サルコイドーシス,原田病,HTLV-1関連ぶどう膜炎,IgG4関連眼症,甲状腺,多発性硬化症,糖尿病性単神経障害

ベーチェット病

ベーチェット病は血管炎による慢性炎症で、ぶどう膜炎(甲状腺眼症と鑑別)、結節性紅斑様皮疹、外陰部潰瘍/副睾丸炎、口腔内アフタ、単関節炎などの症状を認めます。

甲状腺眼症に似たベーチェット病ぶどう膜炎。特に、若年男性で発症したベーチェット病は、ぶどう膜炎を合併する頻度が高く、失明する危険性があります。口腔内潰瘍、関節炎、結節性紅斑様皮疹からベーチェット病を疑えば、すぐに眼科受診を勧めねばなりません。

ベーチェット病の甲状腺自己抗体保有率は16.9%とされます(The Scientific World Journal Volume 2013 (2013), Article ID 956837, 4 pages)。無痛性甲状腺炎を合併した小児ベーチェット病が報告されており、ベーチェット病に対するステロイド投与で無痛性甲状腺炎も沈静化します。(第56回 日本甲状腺学会 P1-053 無痛性甲状腺炎を伴った不全型ベーチェット病の13 歳女児例)

ベーチェット病の詳細は、甲状腺と口内病変 を御覧ください。

サルコイドーシス

サルコイドーシスができる場所は様々で肺、眼、心臓などです。

  • 頚部リンパ節内にできると形の上で副甲状腺腺腫と区別できません。
  • 心臓にできる(サルコイドーシス)は、日本に多く、心室中隔壁薄化し拡張型心筋症のようになり
    刺激伝導障害による重篤な不整脈(房室ブロック・心室頻拍)
    心筋壁運動障害による心不全(本邦の死因)・心室瘤をおこします。
    心臓MRI,Gaシンチ・Tlシンチ・PET-FDGで診断。心筋生検。
    診断さへ付けば、ステロイドで生命予後改善するため、正しく診断するのが重要
  • 眼にできると甲状腺眼症/バセドウ病眼症に似た症状になります。

の詳細は、 サルコイドーシス を御覧ください。

原田病(フォークト―小柳―原田病)

正式にはフォークト―小柳―原田病と言います。メラニン色素細胞に対する自己免疫が原因で、メラニン色素の多い目、耳、髄膜、皮膚、毛髪などで炎症が起こります。症状は

  1. 活動性の高いバセドウ病眼症(甲状腺眼症)のような両眼の充血、かすんで見える・ゆがんで見える、視力低下を自覚し、眼科へ行くと「疲れ眼」(眼科A)、「アレルギー性結膜炎」(眼科B)と言われた患者さんがいました。元々、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で長崎甲状腺クリニック(大阪)で治療(メルカゾール1錠で数年間、安定)していたため、診察した所、ぶどう膜炎・網膜炎の可能性あるため大阪府立急性期総合医療センター眼科へ紹介、フォークト―小柳―原田病だった。(実話)
     
  2. 内耳炎による感音性難聴、甲状腺機能低下症のような耳鳴り、めまい
     
  3. 橋本脳症のような髄膜炎よる発熱、頭痛
     
  4. 長引くと、甲状腺機能低下症/橋本病のような白斑、脱毛
    副腎皮質機能低下症のような脱毛
    亜鉛欠乏症のような白髪、脱毛

などです。ステロイドパルス療法と、その後のステロイド内服が一般的です。それでも20~30%に再発がみられ、長期のステロイド投与を余儀なくされます。

HTLV-1関連ぶどう膜炎

HTLV-IキャリアーのみならずHTLV-1関連ぶどう膜炎HTLV-I関連脊髄症(HAM)と、橋本病(慢性甲状腺炎)バセドウ病の合併が報告されています[J. Int. Med., 230, 89 (1991)]。

橋本病ではHTLV-Iキャリアーの占める率が高く、ウイルスの関与が疑われます[医学のあゆみ,160,203(1992)]。

バセドウ病経過中に成人T細胞白血病(ATL)HTLV-1関連ぶどう膜炎を合併した症例では、B細胞主体の通常のバセドウ病と異なり、浸潤リンパ球は集簇部ではT・B細胞が相半ば、濾胞間や上皮間ではCD4陽性T細胞が混在するも、B細胞はほとんどみられなかったとされる(5回日本臨床電顕学会抄録集,1993,p.Sl53)。

特に、バセドウ病HTLV-1関連ぶどう膜炎を合併した症例では、高熱・眼痛・視力低下あり、

  1. バセドウ病眼症・原田病・サルコイドーシス・ベーチェット病との鑑別必要
  2. 抗甲状腺薬(メルカゾール)との関連が示唆されていて、プロパジール・チウラジールに変更必要との説あり。これについては本当か否か筆者は回答できません。

(第55回 日本甲状腺学会 P1-01-12 チアマゾール使用中にぶどう膜炎を来したHTLV-1陽性バセドウ病の一例)

IgG4関連眼症

最近話題のIgG4関連疾患でも、バセドウ病眼症/橋本病眼症と同じ症状をおこします。外眼筋肥厚に加え、涙腺腫脹・耳下腺腫脹(ミクリッツ病)を認めることが多く、涙腺生検にてIgG4 陽性形質細胞浸潤を証明。

眼窩内炎症性偽腫瘍

眼窩内炎症性偽腫瘍:急性~亜急性の眼窩内の非特異的炎症で、眼筋でおこるとバセドウ病眼症(甲状腺眼症)と鑑別難。よほどバセドウ病眼症(甲状腺眼症)に精通した眼科医でなければ難しいでしょう。(第55回 日本甲状腺学会 P2-07-06 甲状腺眼症との鑑別を要した眼窩炎症性偽腫瘍の1 例

ランゲルハンス細胞組織球症

ランゲルハンス細胞組織球症の一つHand Schuller‐Christian病は、ランゲルハンス細胞の非腫瘍性増殖で、頭蓋骨の欠損(骨の黄色腫様変化)・眼球突出・尿崩症をおこします。多くは小児期発症で、小児バセドウ病眼症と鑑別必要。

雪眼炎(電気性眼炎)

雪眼炎(電気性眼炎)

強い紫外線による角膜の炎症で、紫外線暴露後数時間して、眼痛、流涙、羞明おこり、重症例は角膜潰瘍に。雪山、ウインタースポーツ(スノボなど)、海辺、日焼けサロンに行った後に起こります。数日以内に自然軽快。紫外線をカットするサングラスで予防。

多発性硬化症(MS)

多発性硬化症(MS)と視神経脊髄炎は治療法が全く違います。正確な診断が重要です。

多発性硬化症(MS):50%で視神経障害、視力低下は最も多い症状。視神経炎なのでMRIで鑑別可能。急性期は、ステロイドパルス療法でバセドウ病眼症も同じ治療、INFベータ使用で自己免疫性甲状腺疾患(バセドウ病橋本病)誘発の可能性。(第55回 日本甲状腺学会 P1-02-12 多発性硬化症を合併により視力障害を来したバセドウ病の2 例)

多発性硬化症(MS)は視覚誘発電位/体性感覚誘発電位が診断に有用。IFNβ製剤/ミトキサントロンが有効

視神経脊髄炎関連病(NMO-SD)

視神経脊髄炎関連病(NMO-SD):水チャンネルに対する自己免疫病で、抗アクアポリン-4抗体(抗AQP-4抗体により神経線維の髄鞘が壊れる脱髄疾患です。バセドウ病橋本病シェーグレン病、SLE(全身性エリテマトーデス)が合併。

膵ベータ細胞を自己免疫で破壊する1型糖尿病との合併は健康人より多いとされます。糖尿病性網膜症の重複が紛らわしくなります。

視神経脊髄炎は

  1. 失明に至る視神経炎
  2. 女性に多く、発症年齢が高く
  3. 髄液細胞と蛋白の増加が高度だがオリゴクローナルバンドの陽性率低い
  4. 頭部MRI所見が軽微、脊髄MRI所見が高度
  5. 甲状腺関連自己抗体(抗TSH 受容体抗体,抗サイログロブリン抗体抗ぺルオキシダーゼ抗体)
    シェーグレン症候群関連自己抗体(抗SS-A 抗体,抗SS-B 抗体)
    高カルジオリピン抗体
    抗甲状腺薬(メルカゾール・プロパジール・チウラジール)内服中にも出現するMPO-ANCAなど自己抗体の発現頻度が高い(J Neurol Neurosurg Psychiatr 82:1360-1364, 2011.)
  6. 内分泌異常(尿崩症など視床下部異常)を伴う

などの特徴があり、甲状腺眼症バセドウ病眼症橋本病眼症)に似ています。甲状腺機能低下症/橋本病甲状腺機能亢進症/バセドウ病を合併すると、増々、見分けが付きにくくなります

巨細胞性動脈炎(側頭動脈炎)

巨細胞性動脈炎(側頭動脈炎)

巨細胞性動脈炎は、大動脈または主要分枝の肉芽腫性動脈炎で、側頭動脈炎が最も有名。

若年者に発症する大動脈炎症候群(高安病)と異なり50歳以上に発症。

  1. 発熱(微熱~高熱の不明熱)
  2. 頭痛(約70%、側頭動脈の炎症)
  3. 複視、片側視力障害(失明の危険)
  4. 顎跛行(食べる速度が低下し、栄養状態悪くなる)
  5. 乾性咳嗽(からせき、咳受容体の虚血により、肺を調べても異常ない)
  6. 大動脈瘤破裂、大動脈解離
  7. リウマチ性多発筋痛症合併

確定診断は側頭動脈生検だが、失明の危険がある場合、先にステロイド治療を開始。大動脈のみの病変もあり、胸部造影CTで大動脈の壁肥厚を認める。

最悪の内頸動脈-後交通動脈瘤

本ページの中で、最悪なのが内頸動脈-後交通動脈瘤です。破裂すれば死に直結します。原因のない動眼神経麻痺は、内頸動脈-後交通動脈を疑い、緊急MRA、MRIを行いましょう。

フィッシャー症候群

フィッシャー症候群:ギラン・バレー症候群の亜型。呼吸器・消化器系の感染に引き続いて発症。末梢神経、眼を動かす脳神経(眼神経)が障害され、バセドウ病眼症(甲状腺眼症)と鑑別要。神経線維のガングリオシドGQ1bに対する血中IgG抗体(抗GQ1b抗体)が出現。

ビッカースタッフ型脳幹脳炎

ビッカースタッフ型脳幹脳炎はバセドウ病眼症(甲状腺眼症)のように外眼筋麻痺・顔面神経麻痺・運動失調・甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う低カリウム性周期性四肢麻痺のような四肢麻痺などをおこし、ギラン・バレー症候群と同様に血中自己抗体(抗ガングリオシド抗体)が陽性になる自己免疫性脳幹脳炎。

眼神経の物理的圧排

眼神経の物理的圧排

  1. 内頚動脈による圧排(寛解・増悪を繰り返すことあり)
  2. 癌性髄膜炎:眼の筋肉を動かす神経(眼神経)・顔面神経(顔の筋肉を動かす・味覚をつかさどる神経)が最初に障害されます。
  3. 脳動脈瘤による動眼神経麻痺:片側のみの眼瞼下垂・瞳孔散大をおこします。

糖尿病性単神経(動眼神経など)障害

糖尿病性外眼筋麻痺糖尿病の1%に合併、動脈硬化性血流障害で高齢者におこりやすいとされます。半数で発症前から眼窩内や眼周囲の痛みが先行。動眼神経麻痺が最も多く、眼球運動障害・眼瞼下垂をきたすが散瞳を生じないのが特徴(神経辺縁部は虚血が軽い)。次いで外転神経麻痺。滑車神経麻痺では頭部を健側に傾けると複視が改善します。3カ月で自然回復します。バセドウ病眼症(甲状腺眼症)との鑑別要。

ウェルニッケ・コルサコフ症候群

進行性核上性麻痺

進行性核上性麻痺は、急速・重症型のパーキンソン症候群で、橋本病眼症(甲状腺眼症)のような垂直性核上性注視障害(眼球が上下方向に動きにくく、下方が見にくくなる)、甲状腺機能低下症/橋本病のような構音障害・嚥下障害、認知障害をおこします。

眼窩底骨折

眼窩底骨折

眼窩は、眼球が入っている骨のくぼみで、頭蓋骨の眼の部分を想像していただければ良いでしょう。眼窩底骨折は、眼窩の底の骨折です。そもそも眼窩底は薄っぺらい骨なので、交通事故、ラグビー、ボクシングなど強い衝撃が加わると簡単に骨折します。

眼窩底骨折では、目を動かす神経、血管、眼筋などが同時多発性に障害され、複視、眼球運動障害などを起こします。

写真は、第108回医師国試問題で、1カ月前に左眼部に野球ボールが当たり、複視(物が2重に見える)が続く症例。上を見た状態で、左下直筋の伸展障害により、左眼が上に向きません。ぱっと見では、骨折している様には見えず、野球の話が無ければ片眼性のバセドウ病眼症(甲状腺眼症)と誤認するかもしれません。

まぶたの腫れ:バセドウ病眼症との鑑別

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)との鑑別必要な瞼(まぶた)の腫れ

  1. 血管神経性浮腫:血管運動神経の興奮、キニン系亢進により毛細血管の透過性亢進で、眼周囲のむくみ・口舌浮腫(気道閉塞おこすことも)。降圧薬のARB/ACE阻害薬・Ca拮抗薬・アルテプラーゼ(血栓溶解剤)などでおこります
     
  2. 遺伝性血管性浮腫:C1 esterase inhibitor (C1-INH)活性の先天的(C4低下)後天的(C1q低下)欠損。甲状腺機能低下症同じく圧痕を伴わない浮腫。甲状腺機能低下症、RS3PE症候群と鑑別
     
  3. 重症筋無力症の夕方増強する眼瞼下垂(甲状腺と密接な胸腺腫/重症筋無力症)
     
  4. 皮膚筋炎のヘリオトロープ疹(甲状腺と筋肉痛・筋けいれん)
     
  5. 成人T細胞白血病リンパ腫の浸潤による眼瞼炎・眼窩内炎、HTL-V1関連ブドウ膜炎 
      
  6. IgG4眼症(IgG4関連甲状腺炎)
     
  7. 好酸球性肉芽腫(木村病):上眼瞼涙腺の好酸球性肉芽腫。好酸球増多とIgE増加を認める。(臨床眼科67巻 3号pp. 331-335)
     
  8. ホルネル(ホルナー)症候群(下記)
     
  9.  ミトコンドリアミオパチー;ミトコンドリアDNA異常で起こる両眼性眼瞼下垂、慢性進行性外眼筋麻痺。脳卒中様の症状を伴うメラス(MELAS)、ミオクローヌスてんかんを伴うマーフ(MERRF)などの病型がある。しばしば糖尿病や難聴を合併。(甲状腺の病気に似ているミトコンドリア病

眼瞼下垂:ホルネル(ホルナー)症候群 

視床下部から頚部交感神経節~内頚動脈へと至る交感神経路障害で生じる中等度縮瞳,眼瞼下垂(眼裂狭小),眼球陥凹(眼球後退)です。視床前核梗塞、Wallenberg症候群,頚部外傷,巨大甲状腺腫・甲状腺腫瘍甲状腺癌手術合併症甲状腺癌転移リンパ節/悪性リンパ腫の圧迫,急性化膿性甲状腺炎による頚部膿瘍, 内頚動脈瘤・閉塞、パンコースト腫瘍(肺尖部浸潤肺がんなどにより生じます。 

 

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長崎甲状腺クリニック(大阪)

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