甲状腺と肺,間質性肺炎,特発性肺線維症,無気肺,気管支拡張症,傍気管空気嚢胞[橋本病 バセドウ病 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 学術集会で入手した知見です。
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Summary
甲状腺と肺。バセドウ病、橋本病とシェーグレン症候群/皮膚筋炎を合併すれば自己免疫性間質性肺炎に注意。特発性間質性肺炎(IIPs)患者の抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)、抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)陽性率、潜在性甲状腺機能低下症・顕在性甲状腺機能低下症合併率は高く、橋本病(慢性甲状腺炎)とはCTLA-4など共通免疫の可能性。気管支拡張症では放射性ヨウ素を取り込み疑陽性。肺機能（スパイロメーター)は診断に有用。胸骨後方まで縦隔伸展した巨大甲状腺腫（腺腫様甲状腺腫）で無気肺に。傍気管空気嚢胞は右前頸部腫瘤で甲状腺腫瘍を疑われて見つかる。
Keywords
甲状腺,肺,間質性肺炎,無気肺.バセドウ病,橋本病,特発性肺線維症,甲状腺機能低下症,気管支拡張症,傍気管空気嚢胞
原因不明の空咳は、間質性肺炎の可能性があります。自己免疫病であるバセドウ病、橋本病に、肺の自己免疫病・間質性肺炎が併発する事が知られています。シアル化糖鎖抗原-6(KL-6)・肺サーファクタント蛋白-D(SP-D)は間質性肺炎の活動性を測る視標です。
膠原病性間質性肺炎
特発性間質性肺炎(IIPs)
特発性間質性肺炎(IIPs)は種類により治療法・予後が異なるため、経気管支肺生検（胸腔鏡下/開胸肺生検が好ましい）が必要です。
特発性間質性肺炎(IIPs)患者の
- 22%は抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)、抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)のいずれかが陽性になります。
- 7%で潜在性甲状腺機能低下症または顕在性甲状腺機能低下症に至ります。
- 膠原病抗体およびPR3-ANCA（proteinase-3 anti-neutrophil cytoplasmic antibodies）陽性率は、甲状腺抗体[抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)、抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)]を有する場合に高い。甲状腺抗体保有者の膠原病抗体陽性率は66％以上。
（J Thorac Dis. 2020 Mar;12(3):522-537.）
特発性間質性肺炎 胸部X線
特発性間質性肺炎 CT画像
間質性肺炎は拘束性換気障害なので、末期になるまでCO2の蓄積はおこりません。よって、CO2を体外に排出するNPPV（非侵襲的陽圧換気療法）よりもネーザルハイフローを選択します。間質性肺炎は、肺が硬化しているため、NPPVで圧をかけると気胸を起こす危険性があります。
間質性肺炎に肺扁平上皮癌を合併し、肺葉切除を行う場合、
- 肺炎、無気肺がおこる
- 肺組織を失うため、それだけで呼吸機能が悪化
- 手術の炎症、ストレスで間質性肺炎が増悪
などの可能性があります。
間質性肺炎に肺扁平上皮癌を合併 胸部X線
間質性肺炎に肺扁平上皮癌を合併 CT画像
薬剤性間質性肺炎
甲状腺未分化癌治療に使用されるパクリタクセル(PTX)
アミオダロン誘導性甲状腺中毒症を誘発するアミオダロン（アンカロン®）
も薬剤性間質性肺炎をおこす可能性があります。
特発性肺線維症は特発性間質性肺炎の50-60%を占めます。胸部CT（高分解能CT）の網状陰影、牽引性気管支拡張、蜂巣肺は特徴的。検査所見は、LD(LDH)、KL-6 高値。間質の線維化により、肺胞から毛細血管への酸素の移動が障害され、肺拡散能の低下とA-aDO2の開大。他の特発性間質性肺炎と同様に、気管支肺胞洗浄、肺生検が診断に有用。
抗線維化薬として、マルチキナーゼ阻害薬ニンテダニブとピルフェニドン（元々、抗がん剤として開発された。食欲不振が大きな副作用）。
急性増悪が5～15％に起こり、死亡原因の約40％を占める。急激な呼吸困難を伴い、胸部HRCT（高分解能CT）上に新たなスリガラス影を認めます。治療抵抗性で約80％は死亡。
特発性肺線維症では甲状腺機能低下症の合併が多いとされます。甲状腺機能低下症の存在は特発性肺線維症の生存率に影響します（Chest. 2015 Sep;148(3):692-700.）。
橋本病(慢性甲状腺炎)で増加する甲状腺転写因子-1(TTF-1)（Eur J Endocrinol. 2011 May; 164(5):795-800.）は、サーファクタントタンパク-A、-B、-Cをコードする遺伝子のプロモーター領域に結合します（Biochim Biophys Acta. 1998 Nov 19; 1408(2-3):303-11.）。サーファクタントタンパクの増加は特発性肺線維症の予後を悪くします（Chest. 2009 Jun; 135(6):1557-1563.）。
また、特発性肺線維症と橋本病(慢性甲状腺炎)はCTLA-4など共通免疫の可能性もあります（Clin Exp Immunol. 2010 Jul 1; 161(1):41-7.）（Sci Transl Med. 2013 Oct 2; 5(205):205ra136.）。
気管支拡張症は、気管支が損傷を受け、広がったまま元に戻らない病態です。 重度の呼吸器感染症、繰り返す呼吸器感染症が原因で、元々、肺に異常があったり、免疫力が低下している人に見られます。
気管支拡張症の症状は、慢性的な咳（せき）、血痰、喀血、胸痛、肺炎の繰り返しです。
気管支拡張症が急性増悪した時の治療は、ニューキノロン系抗生物質投与です。
気管支拡張症・慢性副鼻腔炎と内臓逆位(カータゲナー症候群：Kartagener症候群)に合併した甲状腺乳頭癌が報告されています。カータゲナー症候群は、気道粘膜の線毛運動に関与するタンパク質の遺伝子異常が原因とされます。（Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2015 Nov;29(21):1911-4.）
甲状腺分化癌（乳頭癌・濾胞癌）全摘出後の肺転移を調べるI-131 シンチグラフィーでは、気管支拡張症があると放射性ヨウ素（I-131)を非特異的に取り込み疑陽性になります。（Thyroid. 2012 Dec;22(12):1287-90.）（Indian J Nucl Med. 2019 Jul-Sep;34(3):235-236.）（Rev Clin Esp. 2011 Apr;211(4):194-8.）
肺機能（スパイロメーター)はバセドウ病、橋本病に合併した間質性肺炎の診断、肺転移した甲状腺癌の呼吸機能評価。喫煙が原因の肺線維症、慢性気管支炎、肺気腫、気管支喘息の診断に。また、甲状腺を含め、一般的に全身麻酔を行う手術の術前には呼吸機能検査を行います。
現在、長崎甲状腺クリニック(大阪)でスパイロメーターは行っておりません。
（左）スパイロメーターでは全肺気量・残気量以外の呼吸機能がわかります。
（右）スパイロメーターの波形 縦軸：肺活量、横軸：一秒率
胸骨の後方まで縦隔伸展した巨大甲状腺腫（腺腫様甲状腺腫）が無気肺を引き起こした報告があります[Endokrynol Pol. 2022;73(4):794-795.]。
甲状腺と気胸
傍気管空気嚢胞（頸部気管支原性囊胞、paratracheal air cyst）は、一般人の1-3%にみられ、胸郭入口部の右気管後背部に多い空気嚢胞です。加齢・外傷・慢性閉塞性肺疾患(COPD)が原因です。頸部腫瘤として甲状腺腫瘍、甲状腺囊胞を疑われて見つかる場合があります。
甲状腺超音波(エコー)検査にて空気様腫瘤(ガス様陰影)として写りますが、液体成分を含む事があります。食道憩室のようにも見えますが、咽頭食道造影は異常なし。頸部CTで空気像を認め、気管と連続性を確認すれば診断できます。内部は空気と粘液で、穿刺すると空気と粘液が抜け、細胞診・組織診では気管粘膜と同じ線毛細胞が見られます。[Ultrasound Q. 2019 Sep;35(3):301-307.][Korean J Radiol. 2003 Apr-Jun;4(2):136-9.]
偶然、傍気管空気嚢胞と甲状腺乳頭癌を合併した報告があります[Gland Surg. 2021 Jul;10(7):2334-2339.]。
傍気管空気嚢胞（頸部気管支原性囊胞）超音波(エコー)画像；食道憩室と同じに見えます。
傍気管空気嚢胞（頸部気管支原性囊胞）細胞診・組織診（Formosan Journal of Surgery (2013) 46, 204e207）
頸部の傍気管空気嚢胞（頸部気管支原性囊胞）は
- 周囲組織の圧迫により気管圧排、反回神経麻痺をきたしやすい
- 感染や瘻孔形成の報告が多い→感染による癒着、囊胞の増大により手術が困難になる（日臨外会誌 2010;71:1434-9.）（日呼外会誌 2003;17:725-8.）
- 0.7%で嚢胞壁の悪性化を認めたとされます（日気食会報 2003;54:142.）（Interact Cardiovasc Thorac Surg2010; 11:649-59.）
ため、
- 無症状であっても手術摘出することが望ましいとの報告が多い（頭頸部外科 2012;22:199-202.）（日臨外会誌 2010;71:1434-9.）
- 気管圧排、病変拡大がある場合は手術摘出。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。
