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命の危険:甲状腺クリーゼ  [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪) ゆるキャラ 甲Joう君

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皆さん、覚えていますか?人気絶頂の某シンガーソングライターの女性が2009年、いきなりバセドウ病のため、音楽活動を休止したことを(お別れツアーも、お別れアルバムも無しで突然)!

バセドウ病は死ぬこともある病気なので治療に専念したい」との理由でした。この時、初めて「バセドウ病は死ぬこともある病気だったの!?」との衝撃が世間を駆け巡り(週刊誌や、お昼のワイドショーでも話題になり)、甲状腺の専門家たちは啓蒙活動に忙しかったのです。

また、医療ドラマ「コウノドリ2 第6話」では、バセドウ病の診断が遅れた妊婦甲状腺クリーゼを起こし死亡すると言う内容でした。

未治療のバセドウ病自体、

  1. 甲状腺クリーゼ(甲状腺緊急症)(下記)と言う命に係わる危険な状態に至る可能性
  2. 突然死(致死性不整脈、心筋症)の可能性 (甲状腺と心臓病(サイロイドハート) 甲状腺と不整脈
  3. 抗甲状腺薬開始後、数か月間は無顆粒球症・劇症肝炎など日本で年間数人の死人が出る副作用が起こり易い (命の危険:無顆粒球症 , 命の危険:劇症肝炎

など結構危険な状態なのです。

一般の人、一般医は、「甲状腺の病気は、軽症が多く、死ぬ事は少ない」と考えている方が多いです。しかし、甲状腺の薬を長期間自己中断すれば、大変なことになる可能性あります。ちなみに、バセドウ病の危険性が解っている、まともな内科医は、甲状腺専門医へ紹介してくるので、我々は大忙しです。

甲状腺ホルモンが多くて生命に危険がおよぶ状態を、甲状腺クリーゼ(甲状腺緊急症)、足らなくて生命に危険がおよぶ状態を粘液水腫性昏睡と言います。いずれも発症すると死亡率は10%以上で、原因として甲状腺薬の自己中断が最も多いとされます。

Summary

甲状腺クリーゼは甲状腺ホルモン過剰に対し生体の代償機構が破綻、多臓器不全に陥った状態。抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の自己中断/不規則な服薬が最も多い原因。未治療やコントロール不良甲状腺機能亢進症/バセドウ病感染症、外傷、手術、ストレスなどが誘因。症状は中枢神経症状/意識障害・38℃以上発熱・頻脈(脈が1分間130以上、心房頻脈(PAT)、心房細動(Af)問わず]・心不全/呼吸困難・嘔吐/下痢/黄疸など。橋本脳症と鑑別が必要。治療は抗甲状腺薬大量、ヨウ化カリウム、副腎皮質ステロイドなど。死亡率は約10%、死因は多臓器不全等。

Keywords

甲状腺クリーゼ,中枢神経症状,甲状腺,バセドウ病,死亡率,甲状腺機能亢進症,原因,症状,治療,予後

甲状腺クリーゼ

甲状腺クリーゼとは

甲状腺クリーゼ(甲状腺緊急症、サイロイドストームと言う表現もあり)は、甲状腺ホルモン過剰に対し生体の代償機構が破綻、多臓器不全に陥った状態です。

全国疫学調査で甲状腺クリーゼの発症率はかなり高く、日本の発症数は年間約150症例(Thyroid 22:661-679,2012)。

甲状腺クリーゼの原因

甲状腺クリーゼ;未治療(全体の20%)やコントロール不良の甲状腺機能亢進症/バセドウ病[無痛性甲状腺炎機能性結節(甲状腺ホルモン産生腫瘍)の報告もあり](治療開始1年未満が45%)に、

  1. 抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の自己中断/不規則な服薬(最も多い原因で、約40-50%)
  2. 感染症(最も多い誘因で、肺炎・上気道炎が多数、インフルエンザ、尿路感染症も)、外傷、手術、ストレスなども誘因
  3. 高温に暴露(真夏日)
  4. 甲状腺手術、甲状腺アイソトープ治療など治療でおこることも
  5. 甲状腺ホルモンが不安定な状態で妊娠

など更なる甲状腺ホルモンの上昇や、種々のストレスが掛かり、代償されていた循環系や神経系機能が破たんし、ショック状態や昏睡になります。

甲状腺クリーゼの発症機序

ストレスと言うのは、上記の通り、感染症、外傷、手術、高温、甲状腺手術、甲状腺アイソトープ治療、妊娠などです。

(表;バーチャル臨床甲状腺カレッジより)

どのような状態が甲状腺クリーゼ

甲状腺クリーゼの診断基準

甲状腺ホルモンが過剰になりすぎる(必須項目甲状腺中毒症の存在)と、

  1. 中枢神経症状/意識障害
    意識がもうろうとする
    言動がおかしい(これは他人が気付く)
    幻覚(幻視・幻聴)・妄想:強迫性障害・妄想性障害と誤認される事あり
    強直性間代性けいれんの事も
    (高齢者では、認知症と間違えられることあり)
     
  2. 38℃以上の発熱
     
  3. 頻脈(脈が1分間130以上)[心房頻脈(PAT)でも、心房細動(Af)でも問わない]
     
  4. 心不全起こし、呼吸困難[肺水腫、肺野の50%以上の湿性ラ音(肺に水がたまった音)、心原性ショックなど重度な症状。]
    下腿浮腫や胸水のみは不可
     
  5. 嘔気・嘔吐、下痢、黄疸(血中総ビリルビン>3mg/dl)
    腹痛のみは不可

がおこり早急に対処しなければ死に至ります。

  1. 中枢神経症状と、1つ以上を満たす
  2. 中枢神経症状は認めないが、それ以外の3つを満たす

甲状腺クリーゼと診断できます。(ただし、甲状腺ホルモン値が判明するまで甲状腺クリーゼ疑い)

甲状腺ホルモン値が判明し、中枢神経症状は認めないが、それ以外の2つを満たす場合は、甲状腺クリーゼ疑い

甲状腺クリーゼが更に進むと

甲状腺クリーゼが進行すると、血小板が減少し始めます。同時にDダイマーなども上昇し始め、危険なDIC(播種性血管内凝固症候群)・多臓器不全(死亡原因の1位)に移行します。

甲状腺クリーゼの甲状腺ホルモン値

甲状腺クリーゼが起きる甲状腺ホルモン値は、高い事がほとんどです。しかし、中枢神経障害、心房頻脈(PAT)・心房細動(Af)・心不全や、嘔気・嘔吐、下痢、黄疸起こしやすい条件があれば、甲状腺ホルモン値はそれほど高くなくても甲状腺クリーゼは起こります。

例えば、TSH測定感度以下、FT3 5.53pg/ml、FT4 3.60ng/dl と、せいぜいメルカゾール3錠程度で十分な軽度の甲状腺機能亢進症でも甲状腺クリーゼ起こし得ます(第57回 日本甲状腺学会 P2-036 甲状腺クリーゼをきたしたAutonomously functioning thyroid nodule(AFTN)の一例)。

また、甲状腺クリーゼが起きる究極の状態では、既に異化亢進(糖や脂肪だけでなく、筋肉などのタンパク質も分解される)が進んでおり、ノンサイロイダルイルネス、低T3症候群 により、FT3がFT4に比べて上昇が弱い事があります。

特に、重症の感染症やショック状態では、FT3低下し正常化、更にはFT4も正常化し、TSHのみ低値になる事あります。

高齢者の甲状腺クリーゼ

高齢者は、

  1. 高熱、多動など典型的クリーゼ症状を呈さない場合があります。
  2. 中枢神経症状/意識障害を認知症と間違えられることあり。第56回 日本甲状腺学会 P2-022 診断に苦慮した認知機能低下を伴う高齢者甲状腺クリーゼの一例)

甲状腺クリーゼの鑑別:橋本脳症

甲状腺クリーゼの鑑別として、橋本脳症があります。橋本脳症急性脳症型の38℃以上の発熱・意識障害に、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を合併すると甲状腺ホルモン高値の条件が加わり、甲状腺クリーゼの診断基準を満たしてしまいます。本当の甲状腺クリーゼではないため、甲状腺クリーゼの治療しても意識障害は改善しません(最初だけのステロイド剤がわずかに効くかもしれません)。(第54回 日本甲状腺学会 P101 甲状腺クリーゼで発症した橋本脳症の一例)

 (橋本脳症・脳の病気/脳梗塞と甲状腺)

甲状腺クリーゼの治療

甲状腺クリーゼの治療

甲状腺クリーゼ治療経過

ICU(集中治療室)等に入院の上、

  1. 冷却:室温を20℃以下に空調を調節
    アルコールスポンジや氷のうで全身冷却
    解熱鎮痛剤ジクロフェナク剤など
  2. ストレスを与えない様、病室は薄暗く、静かに。精神興奮にはトランキライザー
     
  3. 脱水補正:電解質やビタミン剤の輸液
  4. 心不全:利尿剤フロセミドなど、トルバプタン(バソプレシン受容体拮抗薬)の使用例も報告されています(第56回 日本甲状腺学会 P2-018 甲状腺クリ-ゼによる心不全に対するトルバプタンの使用経験)
  5. 抗生剤(感染症が誘因になっている場合、心不全による肺炎など)
  6. 胃酸をおさえる薬・胃粘膜を保護する薬(甲状腺ホルモン過剰状態では消化管潰瘍ができやすい)
     
  7. βブロッカー[β1選択性βブロッカーが死亡率を低下させます(Clin Endol ;doi 10.1111/cen. 12949)。
    長時間作用型が使いにくい場合、半減期4分のランジオロール(オノアクト®)[心拍数抑制>血圧低下]/9分のエスモロール(ブレビブロック®)[血圧低下>心拍数抑制]/など超短時間作用型が有用]
    気管支喘息合併患者にCa拮抗薬ベラパミル(ワソラン®)を使用する事あり[ベラパミル(ワソラン®)は心抑制効果強過ぎるので筆者はジルチアゼム(ヘルベッサー®)がお勧め]
    小児喘息の既往のある患者で、ベラパミルの効果乏しく、ランジオロール(オノアクト®)使用し頻脈改善した報告もあります(第59回 日本甲状腺学会 P4-7-5 小児喘息の既往のある甲状腺クリーぜ患者に短時間作用型β1選択的遮断薬ランジオロール塩酸塩を使用し改善した1症例) 
     
  8. 抗甲状腺薬
    ①MMI(メルカゾール)3-4錠/6h x4= 12-16錠/日、注射剤もあり
    ②PTU(プロパジール,チウラジール)4-5錠/6h x4= 16-20錠/日
     
  9. ヨウ化カリウム150mg、経口摂取不能な時はルゴール液30滴/日使用する事も
     
  10. 副腎皮質ステロイド:バセドウ病の自己免疫反応を抑制するため。また、甲状腺クリーゼでは、過剰な甲状腺ホルモンにより、副腎皮質ホルモンが分解され、副腎クリーゼ(急性副腎不全)を合併しています。投与量に決まりはありませんが、とりあえずヒドロコルチゾン300mg/日 x 3日

甲状腺クリーゼの禁忌

  1. アスピリン(バファリン®)投与(遊離型の甲状腺ホルモンを増やす)
    その他のNSAID(非ステロイド性抗炎症薬)、ロキソニンなども消化性潰瘍おこす可能性
     
  2. 心不全/合併する心房粗動(AF)などに
    βブロッカーの過量静脈投与:心停止・心原性ショック・低血糖の危険
    少量のβブロッカーでも心停止・心原性ショックの危険あるため、血圧が保たれている心不全(NIHA II-III)では慎重に考えるべきと思います。(第53回 日本甲状腺学会 P-180 心不全に対して人工呼吸管理・catecholamineと利尿薬の持続投与を要したGraves病クリーゼの2例)
     
    Ca拮抗薬ベラパミル(ワソラン®)の(過量とは言えないわずか1.25mgでも)静脈投与:心抑制効果強過ぎ心停止
    (第57回 日本甲状腺学会 P1-041 救急外来でのベラパミル投与を契機に心停止となり、急性循環障害から肝・腎不全を来したと考えられる甲状腺クリーゼ疑いの1 例)
    心停止・心原性ショックおこれば、カテコールアミン製剤、利尿薬使用
     
  3. 気管支喘息合併患者に(特にβ1非選択性)βブロッカー投与:気管支収縮させ喘息悪化・重積化[代わりにベラパミル(ワソラン®)等のCa拮抗薬を使用、ただベラパミル(ワソラン®)は心抑制効果強過ぎるので筆者はジルチアゼム(ヘルベッサー®)がお勧め]
  4. ヨウ化カリウムを抗甲状腺薬MMI(メルカゾール)より先に投与すると甲状腺機能亢進症が増悪するケースもある(筆者は経験ありませんが)ので、必ず同時投与と言うのが教科書的です。

甲状腺クリーゼの時だけの荒技

甲状腺クリーゼは当然ICU(集中治療室), CCUに入院していただきます(大阪府立急性期総合医療センターがおすすめ)。

甲状腺ホルモンが下がらなければ、

  1. リチウム剤(抗うつ剤;甲状腺内へのヨード取り込み阻害)
  2. 2重濾過血漿交換(DFPP), 持続濾過透析(CHDF):
    ①甲状腺ホルモンとバセドウ病抗体(TRAb)両方を除去できる他
    ②制御できない甲状腺クリーゼの肝障害・急性腎障害も改善
    甲状腺クリーゼの時ならではの低拍出量性心不全も改善(通常の甲状腺機能亢進症/バセドウ病は高拍出量性心不全)
    (第54回 日本甲状腺学会 P209 著明な胆汁うっ滞型肝障害を伴ったバセドウ病の術前管理に血漿交換が有用であった1例)
    (第54回 日本甲状腺学会 P210 低拍出性心不全を伴う甲状腺クリーゼの術前管理を救命しえた2例)
    (第57回 日本甲状腺学会 P1-093 肝不全、腎不全を合併し血漿交換および持続血液濾過透析により救命しえた甲状腺クリーゼの一例)
    血球貪食症候群で上昇するインターロイキン6(IL-6)やTNF-α は除去できないとの報告
    (第57回 日本甲状腺学会 P2-026 血漿交換と平温療法を行った甲状腺クリーゼの一例)

を必要に応じて数回おこない、甲状腺全摘手術になります。2重濾過血漿交換(DFPP), 持続濾過透析(CHDF)は、甲状腺全摘手術まで一時的に甲状腺クリーゼを解除するための最終手段と言えます。

それでも救命できない甲状腺クリーゼ

実際、血漿交換・持続濾過透析(CHDF)、経皮的心肺補助法(PCPS;人工心肺)・IABP(大動脈内バルーンパンピング)による補助循環を追加しても救命できない激烈なケースもあります。(第59回 日本甲状腺学会 P4-7-6 血漿交換および補助循環を用いても救命し得なかった甲状腺クリーゼの1 例)

甲状腺クリーゼの危険性

甲状腺クリーゼの死亡原因

甲状腺クリーゼの死亡率は10%程で、 死因は多臓器不全、心不全、呼吸不全、不整脈、DIC(播種性血管内凝固症候群)、消化管穿孔、低酸素脳症、敗血症の順です。(Thyroid. 2012 Jul;22(7):661-79.日本甲状腺学会の統計です)

意外と知られていませんが甲状腺クリーゼの死因の5%は消化管穿孔(胃腸が破けること)で、私なら治療開始時より胃酸を抑える薬・胃粘膜を保護する薬を使います。検査データで正球性貧血(赤血球の大きさが正常な貧血)認めれば、消化管出血の可能性を疑いましょう[ただし、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する自己免疫性溶血性貧血(AIHA)の事もあるので要注意!(第56回 日本甲状腺学会 P2-017 バセドウ病を基礎とした甲状腺クリーゼに、原発性胆汁性肝硬変と自己免疫性溶血性貧血を合併した一例)

中には、AST(GPT)9258U/l, T-bil 28mg/dlまで上昇する高度の肝不全おこし、血漿交換で救命した甲状腺クリーゼ症例も報告されています。(第209回 日本内科学会近畿地方会 演題14 高度の心不全・肝不全を認めるも救命し得た甲状腺クリーゼの1例)

稀な死亡原因として、低血糖後代謝性脳症があります。発症時より著明な低血糖と肝不全があり、血液持続濾過透析(CVVHDF)を中止できるほど肝不全も含めた全身状態改善するも、低血糖後代謝性脳症で脳死状態になり死亡した報告例もあります。(第53回 日本甲状腺学会 P-93 著明な低血糖と肝不全を呈した甲状腺クリーゼの一例)

甲状腺クリーゼの後遺症

たとえ救命できても、甲状腺クリーゼの後遺症として、低酸素性脳症(要するに酸素欠乏症)・廃用症候群・脳血管障害が残る事があります。

治療を放置した・自己中断した甲状腺機能亢進症/バセドウ病で(無計画)妊娠した場合

一般的に妊娠すれば、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の活動性は一端治まり、出産後に再発しやすいとされます。しかし、それは治療でコントロールされ、医師のゴーサインが出た後、計画的に妊娠した場合です。治療を放置した・自己中断した甲状腺機能亢進症/バセドウ病(無計画)妊娠した場合、甲状腺クリーゼが待っています。報告症例では妊娠25週で起きたそうです。(第56回 日本甲状腺学会 P2-020 切迫甲状腺クリーゼを来した巨大バセドウ病甲状腺腫合併妊娠の1 例)

甲状腺クリーゼの特殊な病態(一般的ではありません)

特殊な状況の甲状腺クリーゼをいくつか紹介します。あまり一般的な話ではありません。

Summary

甲状腺クリーゼの特殊な病態として、①血球貪食症候群(HPS)を合併。②急性呼吸窮迫(こきゅうひっぱく)症候群(ARDS)、③甲状腺クリーゼ改善しても再度熱発、感染性心内膜炎が隠れていた。甲状腺クリーゼでは、一般的な画像診断で肺炎等が無くても、敗血症・感染性心内膜炎が隠れている可能性あり。④甲状腺クリーゼの大腸穿孔;急激な甲状腺ホルモン上昇による激しい消化管運動亢進が、大腸内圧を上昇させる可能性。⑤重症疾患多発ニューロパチーを合併;ショック状態となり人工呼吸器管理、人工透析までも必要な重症甲状腺クリーゼに合併。人工呼吸器離脱困難、四肢の弛緩性麻痺が持続。⑥脊髄神経根炎を合併

Keywords

甲状腺クリーゼ,急性呼吸窮迫症候群,ARDS,感染性心内膜炎,敗血症,大腸穿孔,重症疾患多発ニューロパチー,人工呼吸器,人工透析,脊髄神経根炎

血球貪食症候群(HPS)を合併

急性呼吸窮迫(こきゅうひっぱく)症候群(ARDS)

甲状腺クリーゼ改善しても再度熱発、感染性心内膜炎が隠れていた

報告されているのは、人工妊娠中絶した後、甲状腺クリーゼおこした女性。甲状腺クリーゼ自体改善し、1週間後より再度40度の熱発、甲状腺クリーゼ症状は無し。感染症の可能性が考えられ、静脈血培養で黄色ブドウ球菌、感染性心内膜炎が見つかったそうです。

子宮内膜掻破時に黄色ブドウ球菌が血液中に入り、感染性心内膜炎と甲状腺クリーゼ起したと考えられます。

状腺クリーゼでは、一般的な画像診断で肺炎等が無くても、敗血症・感染性心内膜炎が隠れている可能性を念頭に置き、静脈血培養を必ず行うべきと考えさせる症例です。(第53回 日本甲状腺学会 P-91 甲状腺クリーゼの改善の後に新たに高熱を来たし、感染性心内膜炎と診断された一例)

甲状腺クリーゼの大腸穿孔

甲状腺クリーゼの大腸穿孔は稀です。大腸なので、交感神経活動性亢進による胃酸分泌亢進、胃腸粘膜保護因子の低下が原因とは考え難いです。急激な甲状腺ホルモン上昇による激しい消化管運動亢進が、大腸内圧を上昇させるなら説明可能です。元々、便秘があり大腸内圧上昇しやすい状態なら、大腸粘膜が破けるくらい内圧上昇してもおかしくありません。

木沢記念病院の報告では、パーキンソン病による便秘症が元にあり、甲状腺クリーゼ発症後、大腸穿孔起こしたそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P1-4-7 アイソトープ治療後甲状腺クリーゼに発症した大腸穿孔の1例)

重症疾患多発ニューロパチーを合併

ショック状態となり、人工呼吸器管理、人工透析までも必要な重症甲状腺クリーゼに、重症疾患多発ニューロパチーを合併した報告があります。

FT3・FT4 基準値内、TSH 感度未満まで改善しても、人工呼吸器離脱後意識障害、四肢弛緩性麻痺持続したそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P4-7-4 甲状腺クリーゼに重症疾患多発ニューロパチーを合併した一例)

敗血症・SIRSなど多臓器障害で、重度の軸索性ニューロパチーを発症することがあります[重症疾患多発ニューロパチー (critical illness polyneuropathy ; CIP) ]。重症疾患が回復しても、人工呼吸器離脱困難、四肢の弛緩性麻痺があると疑いが濃厚です。遠位優位の弛緩性麻痺で、腱反射消失します。

脊髄神経根炎を合併

甲状腺クリーゼに、下肢脱力、排尿障害(自己導尿までしなければならない状態)起こり、病初期は甲状腺中毒性筋症(甲状腺中毒性ミオパシー)と考えられたが、後日、脊髄神経根炎と判明した報告例があります。甲状腺クリーゼ沈静化後に、ステロイドパルス療法行い、脊髄神経根炎は治癒したそうです。(第53回 日本甲状腺学会 P-110 脊髄神経根炎を合併した甲状腺クリーゼの一例)

多発神経根炎では、四肢躯幹に対称性の運動麻痺を来たし、起座不能となります。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ 谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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