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甲状腺と不整脈,心房細動(Af)        [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。心臓疾患の治療は行っておりません。

甲状腺:専門の検査治療/知見①甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編  内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等  糖尿病編 をクリックください

甲状腺と心臓

  1. 心筋細胞は甲状腺ホルモン受容体(TR)が多く、甲状腺ホルモンが受容体を介し作用
  2. 甲状腺ホルモンが直接心筋細胞膜に作用
  3. 甲状腺ホルモンが交感神経の活動性を高める

ため、循環器系は他の臓器より甲状腺ホルモンの影響を受けやすいです。

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺の初診の方は、心電図も録らせていただきますので、足首の出る服装でお越しください。

甲状腺と不整脈

Summary

甲状腺ホルモンは心臓を刺激し頻脈・動悸、不整脈が起こり易い。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の5~15%に合併する心房細動(Af)は、心不全、脳梗塞おこす危険。甲状腺ホルモンが低下すると約70%は自然に消えるが、高齢者、罹病期間の長い人は消えない。抗不整脈薬、ベータブロッカーのビソプロロール(メインテート®), ピラジカイニド(サンリズム®)は腎排泄型なので要注意。非ワーファリン系の抗凝固剤NOACが治療適応。心房粗動(AF)・WPW症候群・発作性上室頻拍(PSVT)・甲状腺機能正常化した後の心室性期外収縮、二次性QT延長症候群・致死性心室頻拍も説明。

Keywords

甲状腺機能亢進症,バセドウ病,心房細動,WPW症候群,甲状腺,心室性期外収縮,Af,不整脈,頻脈,NOAC

院長の執筆

ワンポイントアドバイス:見逃されやすい甲状腺疾患2 心血管系の異常---甲状腺機能亢進症編、見逃されやすい甲状腺疾患3 心血管系の異常---甲状腺機能低下症編 (文光堂 メディカルプラクティス)

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甲状腺機能亢進症/バセドウ病の頻脈・動悸

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の有名な症状は、頻脈・動悸です。健康な人の脈拍は1分間に60~90ですが、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では90以上のこともあります。ただし、高齢では脈拍が増えないことあります。また、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では心臓血管障害がおこりやすく、動悸の原因であることも多いです。

甲状腺と関係のない慢性心不全は、労作時の動悸が特徴的です。安静時に比べ負荷が掛かり、動悸が起こります。

動悸は、あくまで患者自身の主観であるため、必ずしも頻脈・不整脈とは限らず、徐脈や正常脈の事もあります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病でも感覚が鈍い人は、普段の80-90程度の脈では何も感じないが、労作時120以上になり、初めて動悸を感じる場合があります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)合併率

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の最も有名な不整脈は心房細動(Af)です。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)合併率は5~15%と報告は様々ですが、一般人口の有病率0.4~1% に比べ約10倍高いことが知られます。心房細動(Af)合併率は年齢とともに上昇、70歳以上の約10%になります。また男性に多いです。

  1. 心不全:心房収縮が消失するため心拍出量が10~15%低下
    全身浮腫(むくみ)により体重増加します。太ったと勘違いする場合があります。
     
  2. 脳梗塞(脳血栓塞栓:Mrジャイアンツ長嶋茂雄さんがなった):甲状腺機能亢進症/バセドウ病の約4%で起こるとされます。左房血栓が形成され、脳へ飛びます。

抗甲状腺剤等で甲状腺ホルモンが低下してくると約70%は自然に心房細動は消えます。高齢者、甲状腺ホルモンに長い年月心臓がさらされていると、甲状腺ホルモンが正常化しても心房細動は消えません。

(表;バーチャル臨床甲状腺カレッジより)

下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)が測定不能に

心房細動合併バセドウ病 下甲状腺動脈血流(ITA-PSV)測定

下甲状腺動脈血流(ITA-PSV)測定は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の再発予測・抗甲状腺薬の効きやすさの予測に有用です。心房細動合併の甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、脈がバラバラなため、血流速度もバラバラになり測定不能になります。

心房細動(Af)治療

甲状腺ホルモンが正常化しても心房細動が消えない場合、以下のように治療行います。甲状腺ホルモンが高い時期に除細動して洞調律に戻しても、又逆もどりする可能性高いので、甲状腺ホルモンが正常化するまで待ちます。 

抗不整脈薬/除細動
抗不整脈薬

抗不整脈薬を用います。高齢者は抗不整脈薬の効き過ぎに注意。ベータブロッカーのビソプロロール(メインテート®), ピラジカイニド(サンリズム®)は腎排泄型で、腎機能が悪い方は要注意。心拍数が下がり過ぎ(50回/分以下)て心不全おこす危険あります。

ベータブロッカーで内因性交感神経刺激作用(ISA)のないものは心不全の予後を改善。狭心症薬で唯一、狭心症発作予防と心筋梗塞発症抑制があります。

ベータブロッカーのアテノロール(テノーミン®)は強力過ぎて、完全房室ブロックなどペースメーカー埋め込みになる症例も報告されており、長崎甲状腺クリニック(大阪)では余程の場合のみ使用します。

心房細動(Af)の治療は、

  1. 心房細動(Af)のまま、脈拍数を下げるレートコントロール治療
  2. 心房細動(Af)を完全に消すリズムコントロール治療

があります。予後に差がないためレートコントロール療法が主流です。

除細動

甲状腺ホルモン正常化後3~4ヶ月を過ぎても心房細動(Af)が持続する場合、積極的に電気的除細動治療の適応になります。甲状腺機能亢進症による心房細動(Af)例は、他の原因による心房細動(Af)と異なり、除細動後の洞調律の維持率が著しく良好です。

近年、カテーテル治療(アブレーション)で、心房細動(Af)の根治治療が可能になりました。

長崎甲状腺クリニック(大阪)と提携している循環器科のある高次病院へ紹介します。

カテーテルアブレーション目的に入院した症例における甲状腺機能異常の頻度と関連性

小倉記念病院の報告では、カテーテルアブレーション目的に入院した症例245例(男性174人、女性71人)中、甲状腺機能亢進症8例(3.5%)、甲状腺機能低下症17 例(6.9%)で。甲状腺機能亢進症群では正常群に比べ年齢が若い傾向、甲状腺機能低下症群では高齢の傾向がみられたとの事です。(第55回 日本甲状腺学会 YIA-7 心房細動と甲状腺機能の関連性についての検討)

抗凝固剤
ワーファリン

心房内血栓を防ぐため、抗凝固剤(ワーファリン)を用います。特に高齢者、CHADS2(心房細動での、心原性脳塞栓発症リスク)高いと脳塞栓の危険大。効き過ぎると血が止まりにくくなり、胃十二指腸潰瘍、大腸憩室から出血したりします。
何らかの理由でワーファリンを中止すると(ワーファリン中止後脳梗塞)、多発性脳梗塞の危険性大。椎骨動脈系(小脳・延髄外側)におこると、症状不明瞭で見逃される危険あります。

ワーファリンはビタミンK類似構造(クマリン誘導体)で、ビタミンKに拮抗し、肝臓の凝固因子[第II因子(プロトロンビン)、第VII因子、第IX因子、第X因子]合成を阻害。甲状腺機能亢進症では凝固因子の分解が亢進しており、ワーファリンが効き過ぎる可能性あり。金地病院の報告では、ワーファリン初期量は1-1.5mgが適切であるとされます。(第54回 日本甲状腺学会 P057 バセドウ病患者での甲状腺機能亢進時における心房細動に対するワーファリン初期投与量についての検討)

長崎甲状腺クリニック(大阪)の経験では、2mgでスタートするのが最適です。

PIVKA-ⅡはビタミンK欠乏時、肝細胞で作られる異常プロトロンビンで、ワーファリン効果の指標よりも肝臓がんの腫瘍マーカーとして使われます。

  • ワーファリンの作用を増強するもの
  1. 甲状腺ホルモン
  2. 糖尿病薬SU剤
  3. コレステロール降下剤ロスバスタチン
  4. 痛風治療薬アロプリノール
  5. 胃酸抑えるオメプラゾール

などです。


第Xa因子阻害剤リバーロキサバン(イグザレルト®)・アピキサバン(エリキュース®)
心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013年改訂版)心房細動における抗血栓療法

最近、NOACと言う非ワーファリン系の抗凝固剤が開発され、非弁膜症性の心房細動、すなはち甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動に適応があります。

以下は、NOACの代表例です。ワーファリンと同等度の効果があり、ワーファリンよりも出血性脳梗塞などの副作用が少ない非常に良い薬です。採血時、ワーファリンの効果判定するためのPT測定する必要もありません。

唯一の問題は、ワーファリンが1錠10円程度なのに対し、NOACは1日分500円以上するため、3割負担の方で1カ月の薬代が5000円も高くなります。

第Xa因子阻害剤リバーロキサバン(イグザレルト®)・アピキサバン(エリキュース®)は「非弁膜症性心房細動における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制」に適応があり、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動で使用できます。AT-3と結合し、第Xa因子(肝臓で合成され、プロトロンビンからトロンビンへの変換を促進)の活性を阻害するためプロトロンビン時間(PT-INR)に影響しません。

高度腎不全(eGFR15mL/min未満)では投与できませんが、eGFR30mL/minでも投与可能な点、ダビガトラン(プラザキサ®)より優れています。

ダビガトラン(プラザキサ®)

トロンビン直接阻害薬ですが、eGFR30mL/min以下の腎不全で投与できないため、リバーロキサバン(イグザレルト®)・アピキサバン(エリキュース®)より使いにくいと言えます。

一般的に、非弁膜症性心房細動(Af)の抗凝固療法は、リバーロキサバン(イグザレルト®)・アピキサバン(エリキュース®)・ダビガトラン(プラザキサ®)など非ワーファリン性抗凝固薬(NOAC)に変わりつつあります。効果はワーファリンと同じで、効き過ぎによる脳出血がおこり難いからです。甲状腺機能亢進症/バセドウ病による心房細動(Af)でどうかは、未知です。

心房細動(Af)が消失し、洞調律に戻っても抗凝固薬継続投与は必要か?

心房細動(Af)が消失し、洞調律に戻っても抗凝固薬継続投与は必要か?心房細動治療(薬物)ガイドラインでは、必要ないとされます。しかしながら、甲状腺機能亢進症/バセドウ病による心房細動(Af)ではありませんが、洞調律に戻った患者の脳卒中または一過性脳虚血発作(TIA)の発生リスクは、健常人の1.63倍だったとの報告があります(BMJ. 2018 May 9;361:k1717. doi: 10.1136/bmj.k1717.)。甲状腺機能亢進症/バセドウ病による心房細動(Af)でどうかは、未知です。

筆者の経験では、特に高齢者の甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動(Af)は、一端、洞調律に戻っても、いつの間にか再発しており、何もせずに様子見ると、次の日には洞調律に戻っている事があります。心房細動(Af)再発のきっかけは、外出して歩き回ったり、ビールを飲んだりと様々です。そう考えると、いつ再発してもいい様に、洞調律に戻っても抗凝固薬継続投与を飲むのは間違いでは無いかもしれません。

降圧薬

降圧薬の中で、心房細動(Af)の予防にはARB/ACE阻害薬が推奨されます。ARB/ACE阻害薬は狭心症・頻脈以外、全ての高血圧に推奨されます。

利尿薬
vanishing tumor

心房細動(Af)では、ごく軽度のものも含め慢性心不全状態にあると言えます。慢性心不全が悪化すると肺に腫瘍のような水たまり(vanishing tumor)が生じ、肺癌・甲状腺癌の肺転移のように見えます。利尿薬に反応して消失します。

経カテーテル左心耳閉鎖術(LAAO)
左心耳

経カテーテル左心耳閉鎖術(LAAO)は、日本では未承認の新しいカテーテル治療の技術です。左心耳は、心房細動時の心筋が有効に収縮できない状態では、死腔の様になり、血液がうっ滞します。心房細動の血栓は特に、左心耳の中で起こるものが約90%です(Blackshear & Odell, 1996)。

経カテーテル左心耳閉鎖術(LAAO)は、ワルファリン投与に比べ、脳塞栓が40%減少したそうです(JAMA. 2018 Jan 23;319(4):365-374. )。

甲状腺と心房細動(Af)以外の頻脈性不整脈

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の不整脈は心房細動(Af)でなく、心房粗動(AF)、発作性上室頻拍(PSVT)の事ある。WPW症候群で、甲状腺機能亢進症/バセドウ病、無痛性甲状腺炎による心房細動(Af)おこすとKent束から直接心室へ伝わり(偽性心室頻拍)、致死的な心室細動(Vf)へ移行。QT延長症候群はバセドウ病の低カリウム血症・甲状腺機能低下症と低体温、低カルシウム血症、低Mg血症、副腎皮質機能低下症でおこる。トルサード・ド・ポアンツ型の心室頻拍(VT)⇒心室細動(Vf)⇒突然死にいたる重篤不整脈。最も危険な不整脈、心室細動(Vf)は中年男性、喫煙者におこり易く心肺停止・突然死。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房粗動(atrial flutter; AF)

心房粗動(atrial flutter; AF)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の不整脈は心房細動(Af)だけでなく、心房粗動(atrial flutter; AF)のことがあります。心房粗動は、「のこぎり状」の規則的な心房の振れ(粗動波・F波)が250~350回/分で出現し、2:1や4:1の割合で心室へ伝えられます。1:1で全て伝導されると、Adams-Stokes発作⇒心原性ショックになります。直ちにジゴキシンあるいはベラパミル(ワソラン®)投与、電気的除細動後、カテーテル手術になります。下記のアミオダロンは再発予防効果がありますが、甲状腺を含む副作用が多くて、甲状腺の病気がある方には危険過ぎます。

院長の執筆

  • ワンポイントアドバイス:見逃されやすい甲状腺疾患2 心血管系の異常---甲状腺機能亢進症編、見逃されやすい甲状腺疾患3 心血管系の異常---甲状腺機能低下症編 (文光堂 メディカルプラクティス)

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WPW症候群

心房細動(Af)合併

心房細動(Af)合併WPW症候群

WPW症候群は、本来存在しない心房-心室直結の副伝導路(Kent束)を持つ先天異常で、心電図上の特徴的なδ波で容易に診断できます。

WPW症候群は、300人に1人認められ無症状な事が多いですが、半数が頻脈性不整脈おこし突然死の危険があります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病無痛性甲状腺炎にも同割合で存在すると考えられ、心房細動(Af)おこすとKent束から直接心室へ伝わり(偽性心室頻拍)、致死的な心室細動(Vf)へ移行する危険があります。すぐにプロカインアミド投与か、直流電気的除細動を行う必要あります。(第55回 日本甲状腺学会 P1-08-07 心室細動にて搬入された無痛性甲状腺炎を併発したWolff-Parkinson-White 症候群の一例)

ベータブロッカー(甲状腺ホルモン値が高いと使いたくなるのですが禁)、Ca拮抗薬、ジギタリスは正常な房室伝導を抑制し、逆に心室細動おこしやすくするため禁。
Kent束が隠れた心房細動(Af)/心房粗動(AF)に、それらの薬を使うと偽性心室頻拍になります。

甲状腺ホルモン値を早急に正常化させる必要がありますので、ヨウ化カリウム(KI)、副腎皮質ステロイド投与が必要(少なくともカテーテルアブレーションでKent束を切断、心電図のδ 波の消失が確認されるまで)

房室回帰性リエントリー(房室回帰性頻拍;AVRT)

房室回帰性リエントリー(房室回帰性頻拍;AVRT)は、副伝導路を逆行するリエントリーによる頻拍です。P波はQRSの後ろにあります。発作時は、ATP(アデホスL コーワ注®)の急速静注やカルシウム拮抗薬ベラパミル(ワソラン®)の静脈注射が一般的です

WPW症候群 房室回帰性リエントリー
WPW症候群 房室リエントリー

発作性上室頻拍(PSVT)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能亢進症に伴う拡張型心筋症では発作性上室頻拍(PSVT)がおこることがあります。心拍数が1分間に160~220回になる頻脈性・致死性不整脈で、

  1. 心臓が空打ちし、心不全[脳虚血による失神・めまい(メニエールの「回る感じで」なく、「引きずり込まれる」「目の前が暗くなる・白くなる」ような症状)]
  2. 心筋に過剰な電気信号を送り続け、狭心症誘発する

危険な不整脈です。発作時は

  1. ATP静注、Ca拮抗薬静注(拡張型心筋症のように心機能低下があると使い難い)を第一
  2. 血圧が80以下に低下・心不全・狭心症の場合、電気的除細動・高頻度ペーシングを行います。

甲状腺機能正常化した後も心室性期外収縮

甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能正常化した後も心室性期外収縮おこる場合

  1. 症状のみ強い場合:Ib群抗不整脈薬メキシレチン(心抑制なし、糖尿病性感覚神経障害にも有効)
  2. 運動/感情で症状増悪:Ⅱ群ベータブロッカー
  3. 心筋梗塞/心不全がある場合:心室性期外収縮は心室頻拍(VT)/心室細動(Vf)の引き金になるので、
    ①心機能保たれている場合、心不全の予後を改善、狭心症薬で唯一、狭心症発作予防と心筋梗塞発症抑制があるⅡ群ベータブロッカー
    ②心機能低下している場合、心収縮抑制なく不整脈を強力に抑えるⅢ群アミオダロン(あまりの甲状腺機能障害のため甲状腺専門医としては使って欲しくない)

二次性QT延長症候群

QT延長症候群は、心電図上 QT間隔延長し、トルサード・ド・ポアンツ型の心室頻拍(VT)⇒心室細動(Vf)⇒突然死にいたる重篤不整脈。

  1. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病低カリウム血症甲状腺機能低下症低体温
  2. 副甲状腺機能低下症による低カルシウム血症、低Mg血症
  3. 副腎皮質機能低下症の70%
  4. 心筋障害:心筋梗塞、心筋虚血、心筋炎、僧帽弁逸脱症
  5. 徐脈性不整脈:房室ブロック,洞不全症候群
  6. Ⅰ群薬:プロカインアミド、ジソピラミド、Ⅲ群薬:アミオダロン、ソタロール、ニフェカラント、Ⅳ群薬(Ca拮抗薬):ペプリジル(Ca・Na・Kマルチチャンネルブロッカー)
  7. くも膜下出血、頭部外傷、脳血管障害、脳手術後

遺伝子異常による先天性QT延長症候群;植え込み型除細動器の適応

特に危険な致死性心室頻拍

  1. 多形性心室頻拍
  2. 器質的心疾患(甲状腺心臓(サイロイドハート))にともなう持続性単形性心室頻拍
  3. R-R間隔の短い非持続性心室頻拍

は心室細動(Vf)⇒心肺停止に移行し危険です。

最も危険な心室細動(Vf)

心室細動(Vf)

はっきりとした原因の一つに、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する最も危険な不整脈、心室細動(Vf)があります。心肺停止に移行し、突然死します。報告では、

  1. 40歳代の男性
  2. 喫煙者(20-40本/日)
  3. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病以外、心室細動(Vf)おこす器質的疾患(QT延長症候群、低カリウム血症、冠動脈疾患、心筋症、心サルコイドーシス、ブルガダ症候群など)ない
  4. 甲状腺ホルモン値は、FT3 3.09-12.73 pg/mlと様々
  5. 心室細動(Vf)による心肺停止後、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が見つかる
  6. 報告された3例の内、一人死亡、一人低酸素脳症の後遺症(埋め込み型除細動器で再発防止)、一人無事救命(埋め込み型除細動器で再発防止)で、運が良ければ救命できる事もあります
    (第53回日本甲状腺学会 O-4-2 バセドウ病に特発性心室細動の合併を認めた3症例)

不整脈治療薬 アミオダロン(アンカロン®)が引きおこす甲状腺機能異常

循環器救急

甲状腺機能低下症動脈硬化と長崎甲状腺クリニック(大阪)が得意とする病気のほとんどは心筋梗塞の危険因子です。心筋梗塞で心筋壊死を最小限に抑えれるのは発症後6時間以内です。直ちに大阪府立急性期総合医療センター 心臓血管センター他提携先の専門施設へ救急受診していただきます。

 

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,天王寺区,東大阪市も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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