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命の危険:粘液水腫性昏睡    [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪) ゆるキャラ 甲Joう君

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一般の人、一般医は、「甲状腺の病気は、軽症が多く、死ぬ事は少ない」と考えている方が多いです。しかし、甲状腺の薬を長期間自己中断すれば、大変なことになる可能性あります。

甲状腺ホルモンが多くて生命に危険がおよぶ状態を、甲状腺クリーゼ(甲状腺緊急症)、足らなくて生命に危険がおよぶ状態を粘液水腫性昏睡と言います。いずれも発症すると死亡率は10%以上で、原因として甲状腺薬の自己中断が最も多いとされます。

Summary

甲状腺機能低下症の命に関わる粘液水腫性昏睡の原因・症状・治療・予後を解説。甲状腺ホルモン欠乏に感染症、外傷、手術などストレスが加わり発症、低体温・低血圧・徐脈・低Na血症(続発性副腎不全)・低換気(CO2ナルコーシス)おこし、副腎皮質ホルモン(ヒドロコルチゾン)先行/同時投与+甲状腺ホルモン剤の投与行います。LT4製剤[チラーヂンS錠(レボチロキシン ナトリウム)]の大量投与(200-500μg)が一般的だが、LT4中等量に速効性のLT3(リオチロニン)を少量から併用する場合もあり。効果判定はTSH値で。死亡率10-20%、死因はCO2ナルコーシスが多い。

Keywords

甲状腺機能低下症,粘液水腫性昏睡,原因,治療,低体温,低血圧,低Na血症,CO2ナルコーシス,甲状腺ホルモン,死亡率

粘液水腫性昏睡の原因

長崎甲状腺クリニック(大阪) ゆるキャラ 甲Joう君

粘液水腫性昏睡;甲状腺機能低下症の最も重篤で、命にかかわる病態です(以前は死亡率25~52%でしたが、最近は10-20%に改善しています[厚生労働省DPCデータベースでは29.5%])。特に甲状腺ホルモン産生予備力の低下した高齢者に多く起こります[厚生労働省DPCデータベースでは75-85歳が48.3%]。

  1. 重度で長期にわたる甲状腺ホルモンの欠乏
  2. 甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)の自己中断

に加え、

  1. 感染症、外傷、手術などのストレスで甲状腺ホルモンの需要が高まる
  2. 寒冷暴露[厚生労働省DPCデータベースでは12-2月が46.3%]で甲状腺ホルモンの需要が高まる
  3. 睡眠薬、麻酔薬、向精神薬投与など中枢神経を抑制する

と発症します。

厚生労働省DPCデータベース:[第58回 日本甲状腺学会 臨床重要課題Diagnosis Procedure Conbination (DPC) データベースによる粘液水腫性昏睡の治療実態調査]

筆者が思うに、下記の粘液水腫性昏睡の症状から考えて、「副腎皮質機能低下症が、かなり発症に関係している?」。すなはち、元々、副腎皮質機能低下症(潜在性も含めて)の素因があるから、粘液水腫性昏睡に至るのではないでしょうか。粘液水腫性昏睡治療後、一命を取り留めても、副腎皮質機能低下症を持っている可能性を調べるべきです。

粘液水腫性昏睡の症状

粘液水腫性昏睡の症状

粘液水腫性昏睡の症状は、意識障害
[必ずしも昏睡状態である必要無く、最低限、呼びかけると眼を開ける状態]
[突然おこる事がある]
が必須で、

  1. 低体温(感染症を起こしても発熱しない、33度以下に低下する事も)
  2. 低血圧(平均血圧75mmHg以下)
  3. 徐脈(脈が1分間60以下)
  4. 低Na(ナトリウム)血症(続発性副腎不全
  5. 肺胞低換気による呼吸不全
  6. 消化管運動低下→麻痺性イレウスおこす例も

一見して、

  1. 粘液水腫様顔貌(橋本病顔貌が更に生気なく、むくんだ感じ)
  2. 皮膚乾燥(冷たく、乾燥)
  3. 全身非圧痕性浮腫(non-pitting edema; 押すと圧痕ができるが、すぐに消える)
    下肢は心不全、肝腎障害、低タンパクなどを反映し、圧痕性浮腫(pitting edema; 押すと圧痕ができ、しばらく消えない)の事も

肺胞低換気による呼吸不全

肺胞低換気による呼吸不全で

  1. 呼吸中枢障害(甲状腺機能回復後もCO2ナルコーシスが持続)
  2. 胸水貯留
  3. 無気肺状態になるとさらに悪化

が原因。高炭酸ガス血症、呼吸性アシドーシスで酸素投与・人工呼吸管理を要し、放置すると呼吸不全(高炭酸ガス血症からCO2ナルコーシス)で死亡します。(第55回 日本甲状腺学会 P2-02-11 著明なCO2 ナルコーシスを呈し、甲状腺機能常化後も2型呼吸不全が遷延した粘液水腫性昏睡の1例)

低Na(ナトリウム)血症続発性副腎不全

粘液水腫性昏睡続発性副腎皮質機能低下症を合併する事が報告されています。低Na(ナトリウム)血症低血糖を増悪します。甲状腺機能低下症の程度の割に症状が重篤な時に疑うべきです。副腎皮質ホルモン剤(hydrocortisone) 投与への反応が良好で、一過性の副腎皮質機能低下症が合併と考えられます。(第55回 日本甲状腺学会 P2-02-12 初診時ACTH低値を示した粘液水腫性昏睡の1例)

粘液水腫性昏睡の検査所見

粘液水腫性昏睡の検査所見は、特異的なものは無く、甲状腺機能低下症の検査所見と同じです。甲状腺ホルモンは著明低値です。

ただ、甲状腺ホルモンを除くと、一般的な血液検査は、

  1. 肝障害・腎障害
  2. 高コレステロール血症
  3. CK(CPK)高値
  4. 低ナトリウム血症・BNP高値
  5. 低血糖
  6. 貧血(主に大球性貧血)
  7. CRP陽性(感染症合併の場合)

しかも、心電図は低電位・徐脈で、心筋梗塞に伴う心不全と非常に良く似ています。甲状腺ホルモン値・できればコルチゾール(副腎皮質ホルモン)も最優先で測定するよう検査室に指示しなくてはいけません。

尚、CK(CPK)値が高すぎると、CK-MB(CPK-MB)も軽度高値になるため、心筋梗塞と勘違いし、心臓血管造影(カテーテル検査)してはなりません。(低体温低血糖、大球性貧血があれば、粘液水腫性昏睡の可能性大です)

粘液水腫性昏睡の治療

粘液水腫性昏睡の治療方法

命に係わるため、粘液水腫性昏睡の治療はICUでの管理・治療になります。

  1. 保温;室温を上げ27℃以上に、毛布掛ける(ただし電気毛布は、末梢血管拡張し、感染症性ショック/低血圧ショックを増悪させるので禁 
     
  2. 副腎皮質ホルモン剤(水溶性ヒドロコルチゾン 300mg/日→意識レベルが改善すれば150mg/日に減量)+甲状腺ホルモンの投与(下記の方法):必ず同時か、副腎皮質ホルモン先行投与
    ※必ず副腎皮質ホルモン剤投与前に、ACTH,コルチゾール,DHEA-S(これが低ければ治療必要な副腎不全)測定を検査センターに出す。結果は、コルチゾール翌日、それ以外は4-5日掛かり、治療開始時は役に立ちませんが、
    ①副腎皮質ホルモン剤減量の目安になる
    ②甲状腺機能正常化後の副腎皮質ホルモン剤投与の目安になる。但し、甲状腺ホルモンは副腎皮質ホルモンを分解するので、治療前に副腎皮質機能正常でも、甲状腺ホルモン補充後は副腎皮質機能低下症になっている可能性あり。(第53回 日本甲状腺学会 P17 粘液水腫性昏睡の経過中に副腎皮質機能低下症が顕在化した一例)
     
  3. 呼吸管理(最重要;死因の1位はCO2ナルコーシスなので気道確保が第一)(※高濃度O2を投与するとCO2ナルコーシス誘発するので禁忌)
     
  4. 抗生剤;CRP陽性(感染症合併)時
     
  5. 元々使用していた麻酔薬、向精神薬など粘液水腫性昏睡の誘因となった薬剤は中止
     
  6. 低血圧・心不全の対症療法:塩酸ドパミンを3~5μg×体重(kg)/分点滴
  7. 低Na血症の対症療法:5%高張食塩水を100mLずつ点滴し、フロセミドを併用。急激な補正は、浸透圧性脱髄症候群起こすので禁。
浸透圧性脱髄症候群

急速な血清ナトリウム上昇で浸透圧性脱髄症候群起こします。橋を中心とする中枢神経の脱髄(橋中心髄鞘崩壊症)で、四肢麻痺・仮性球麻痺・けいれん・意識障害をきたし、重症例では死亡します。

橋中心髄鞘崩壊症は、48時間未満でおこる急速な低ナトリウム血症(脳外科手術後など)よりも、48時間以上経過しておこる慢性低ナトリウム血症で発症しやすいとされます。(日本内科学会雑誌 Vol105(4): 667-675, 2016)

甲状腺ホルモン剤の投与方法

粘液水腫性昏睡 経過

粘液水腫性昏睡 経過

LT3 とLT4の換算

LT3 とLT4の換算

LT4製剤[チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)]の大量投与(200-500μg)が一般的ですが、LT4製剤中等量に実効(速効)ホルモンであるLT3(リオチロニン)を少量から開始するという意見もあります。(特に高齢者で甲状腺ホルモンによる心毒性を警戒して。)

LT4+少量LT3の同時投与の比率は施設の好みにより異なりますが、帝京大学ではL-T4 200μg +L-T3  15μg 3×(=5μg を1 日3 回)でうまくいったとの事です。(第57回 日本甲状腺学会 P1-048 中等量T4 に少量T3 を併用・経鼻胃管投与することで救命しえた粘液水腫性昏睡・高齢女性の2 症例)

大抵、腸管浮腫によりLT4の吸収悪く、胃でも吸収されるLT3投与は理にかなっていると思います。

胃管での経口投与できない場合、腸管浮腫強い場合、LT4坐剤・LT4注射薬(日本では販売されておらず、施設ごとに倫理員会をいちいち開いて承認を得た後、自分たちで作らねばなりません)と言う方法もあります。腸管浮腫強いだけなら、前述のLT4+少量LT3の同時投与が有効です。

甲状腺機能の判定は血中TSHで行い、FT3,FT4では行いません(脳下垂体自体も甲状腺機能低下や呼吸不全によりTSH分泌が抑制状態のため、TSHの上昇は下垂体細胞の回復を意味します)

LT4注射薬の作製法

報告されているLT4注射薬の作製方法は、L-Thyroxine sodium salt pentahydrate 5mg を0.1N NaOH 1mlに溶解後、生理食塩水50 mlに希釈し、0.2μのメンブレンフィルターで滅菌ろ過、滅菌バイアルに分注(100μg/mlになります)。
(第53回 日本甲状腺学会 P-145 L-thyroxine 注射薬の院内調剤経験)

但し、必ず院内の倫理委員会の承認を得なければなりません。医師・薬剤師以外の方が、勝手に作ってはなりません(薬事法違反になります)。

粘液水腫性昏睡の予後

粘液水腫性昏睡の予後

死亡率は10-20%で、 死因はCO2ナルコーシスが多いです。

糖尿病、虚血性心疾患(未治療の三枝病変)がある場合の粘液水腫性昏睡

糖尿病、虚血性心疾患(未治療の三枝病変)がある場合の粘液水腫性昏睡は治療が難しく、どのように治療しても救命は極めて困難です。

虚血性心疾患(未治療の三枝病変)および糖尿病による多発性の冠状動脈硬化あるため、心筋に供給される酸素は極めて少なく、多量の甲状腺ホルモン剤(LT4剤)や心臓を即刺激するLT3剤投与で心筋の酸素需要が増せば心筋梗塞おこす危険が高いです。よって、ごく少量の甲状腺ホルモン剤から投与始めねばならず、これでは粘液水腫性昏睡が手遅れになり死亡します。(第57回 日本甲状腺学会 P1-059 菌状息肉症に併発した粘液水腫性昏睡の一剖検例)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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