甲状腺の血圧管理、高血圧、降圧薬[橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 甲状腺機能低下症 甲状腺機能亢進症 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見でっせ。
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令和4年版厚生労働白書の「人口100人でみた日本」によると、高血圧性疾患の人は100人中7.8人になります。
遺伝的な原因の高血圧がほとんどですが、甲状腺・副腎・下垂体・卵巣/精巣など内分泌が原因の高血圧（内分泌高血圧）も混じっています。高血圧全体の10％とされます。
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。血圧自体の治療を行っておりません。
Summary
甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺中毒症では心臓が刺激され、循環血液量増加から拍出量が増えて収縮期高血圧（上の血圧が高い）に。気管支喘息がなければβ遮断薬(ベータブロッカー)あればカルシウム拮抗剤が良い。甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症では動脈硬化が進行し拡張期高血圧（下の血圧が高い）。動脈硬化を抑えるため腎不全がなければアンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)≫ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬)。カルシウム拮抗剤（ジヒドロピリジン系）は血管選択性が高く無難。サイアザイド系降圧利尿薬は使うべきでない。
Keywords
甲状腺,血圧,高血圧,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺中毒症,収縮期高血圧,甲状腺機能低下症,拡張期高血圧,潜在性甲状腺機能低下症
高血圧は全身の血管や心臓に負荷をかけます。そのため、放置すると脳卒中や心筋梗塞などに至ります。
高血圧自体の自覚症状はほとんどなく、深刻な事態になるまで気づかない「サイレントキラー（静かな殺し屋）」と呼ばれます。ただし、甲状腺・内分泌の病気には、それなりの自覚症状があるので、それらを見逃さない事が大切です。
新しい高血圧ガイドラインJSH2019では
- 120/80 mmHg未満を正常血圧
- 降圧目標；
75歳未満成人130/80mmHg未満
75歳以上 140/90 mmHg未満
75歳以上でも①脳血管障害（両側頸動脈狭窄・脳主幹動脈閉塞なし、②冠動脈疾患、③蛋白尿陽性の慢性腎臓病（CKD）、④糖尿病、⑤抗血栓薬服用中では、130/80mmHg未満（家庭血圧125/75mmHg未満）
と、かなり厳しくなりました。ただ、この基準はどうせ数年たてばコロコロ変わります。厳しくしたり、緩くしたり、真実は一つしかないのに、本当アホくさい。
日本人の高血圧の最も多い原因は、遺伝性の本態性高血圧症です。しかし、甲状腺や、その他の内分泌が原因で生じる内分泌高血圧や2次性高血圧の可能性もあります。本来、血圧が上がりにくい
- 若者
- 痩せた人
- 高血圧の遺伝性が無い人
で高血圧なら、内分泌高血圧や2次性高血圧を疑った方が良いと思います。
また、甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症を持っているために、元々の遺伝性の本態性高血圧症が悪化している事もあります。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病と高血圧
甲状腺ホルモンが過剰になる（甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺中毒症）と、収縮期高血圧（上の血圧が高い高血圧）
- 甲状腺ホルモンが直接的に心臓を刺激し心拍出量が増える
- 甲状腺ホルモンの作用で交感神経が活性化され、間接的に心臓が刺激される
- 甲状腺ホルモンが直接、交感神経・アドレナリンβ受容体を介して間接的に腎臓に作用し、レニン/アルドステロン系を活性化
→腎尿細管でのNa/K-ATPase活性を高め、ナトリウム再吸収を促進、体内へナトリウムを取り込むため、循環血液量が増える
甲状腺機能亢進症/バセドウ病と脈圧
脈圧＝（収縮期血圧）-（拡張期血圧）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、甲状腺ホルモンのT3が直接、血管平滑筋に作用し(non-genomic action)、弛緩させるため末梢血管抵抗が低下、脈圧が上昇します。
甲状腺ホルモンの血管内皮細胞に対するnon-genomic action（甲状腺専門医以外知らなくても良し）
甲状腺ホルモンの血管内皮細胞に対するnon-genomic action（核を介さない作用）も考えられます。実験室のデータで、血管内皮細胞（HUVECs）を甲状腺ホルモン（T3）で刺激すると、細胞質内のTRα1（α型甲状腺ホルモン受容体のアイソフォーム1）を介しAkt/eNOSのリン酸化が促進される事が報告されています。eNOSは血管拡張するNO(一酸化窒素、いわゆるニトロ)合成酵素です。(Proc Natl Acad Sci U S A.)
甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症と高血圧
拡張期血圧とは、心臓が1回収縮して（1心拍分の）血液を流し終え、血流速度が最も遅くなった時に、血液が血管の壁を押す圧力です。
当然、血管が膨らまなければ拡張期血圧は高くなります（拡張期高血圧）。そして、心臓が次の収縮で血液を押し出すには、拡張期血圧を超える圧が必要になります。つまり拡張期血圧は末梢血管抵抗と言えます。
甲状腺ホルモンが足らなくなる（甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症）と、拡張期高血圧（下の血圧が高い高血圧）になります。
これは、甲状腺ホルモンのT3の直接的な血管平滑筋弛緩作用(non-genomic action)が減弱するためです。
そして高い圧で血管の壁が押され続けると、血管は硬く脆くなり（動脈硬化）、ますます膨らみが悪くなって、拡張期高血圧が増悪する負のスパイラルに陥ります。
「潜在性甲状腺機能低下症では、拡張期高血圧により動脈硬化が進行する」事を、私、長崎 俊樹が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科でおこなった研究により、医学界で初めて証明しました。
院長の論文
-
Increased pulse wave velocity in subclinical hypothyroidism.(The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism)
（日本語版）[PDF] Increased pulse wave velocity in subclinical hypothyroidism.
潜在性甲状腺機能低下症における血管年齢の増大が拡張期高血圧の影響である事を医学界で初めて証明。
Arterial Stiffness No. 12／2007 - メジカルビュー社 潜在性甲状腺機能低下症におけるbrachial-ankle pulse wave velocity（baPWV）の増大
甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症と脈圧
脈圧＝（収縮期血圧）-（拡張期血圧）
甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症では、
- 心拍出量・循環血液量が低下するため収縮期血圧が低下
- 末梢血管抵抗増加で拡張期圧が上昇
結果、脈圧が低下します。
日本人の降圧目標達成率は男性30%、女性40%程度です。
β遮断薬(ベータブロッカー)は甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺中毒症患者の高血圧に有用で
- 心収縮力・心拍数低下
- 腎臓からのレニン分泌抑制
- 中枢性交感神経抑制
効果があり、
- 心不全に対する作用として、
内因性交感神経刺激作用(ISA)のないものは心不全の予後を改善
無症状でも心機能低下があれば使用
ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬)/ARB(アンジオテンシンII受容体拮抗薬)、利尿薬でコントロールがついた状態で少量から使用
- 狭心症薬で唯一、狭心症発作予防と心筋梗塞発症抑制作用がある
副作用として
- 気管支喘息を誘発：特に甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺中毒症で甲状腺ホルモンが下がってきた時におこりやすい
- 糖・脂質代謝に悪影響:糖尿病を悪化させる可能性
- 高カリウム(K)血症助長
- 褐色細胞腫[多発性内分泌腺腫症2型(MEN2)で甲状腺髄様癌を合併する）]に、β遮断薬(ベータブロッカー)単独で使用すると、高血圧発作を誘発（褐色細胞腫クリーゼ）
カルシウム拮抗剤は
- ジヒドロピリジン系：血管選択性が高く高血圧の第一選択薬。甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症・橋本病でも無難に使用できる。
- ベンゾチアゼピン系[ジルチアゼム(ヘルベッサー®）]：血管拡張作用は弱いが、心拍数抑制作用・冠スパズム抑制作用が強く狭心症の第一選択
特に、甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺中毒症で気管支喘息があり、β遮断薬(ベータブロッカー)を使用できない場合に有効 - フェニルアルキルアミン系[ベラパミル（ワソラン®）]：洞結節・房室結節の抑制作用が高く甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺中毒症におけるPSVT（発作性上室性頻拍）や心房細動(Af)など頻脈性不整脈に
ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬)は
- ACEを阻害しアンジオテンシンIIの生成を抑制し、降圧・糖尿病性腎症改善
- 組織アンジオテンシン抑制し、甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症・橋本病の心肥大・動脈硬化の進行阻止
- ブラジキニンの分解抑制によるNO（一酸化窒素）増加→末梢血管拡張
- サブスタンスP・ブラジキニンの分解抑制による嚥下反射と咳反射の増強→誤嚥性肺炎を防止
の作用があり、副作用として
- 腎機能一時的悪化（それでも使用）
- 高カリウム血症
- ブラジキニンの分解抑制による
①空咳（乾性咳嗽）
②血管浮腫；口唇の腫脹、喉頭浮腫による呼吸困難。甲状腺腫、甲状腺腫瘍などによる症状と勘違いする。耳鼻咽喉科の喉頭内視鏡検査で早急に喉頭浮腫の状況を把握。しかし、刺激し過ぎると浮腫を悪化させる危険) - サブスタンスPの分解抑制による空咳（乾性咳嗽）
アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)は、
- 狭心症・頻脈以外の高血圧治療の第一選択薬です。
- 無症候性から重症心不全の第一選択薬でもあります。
ACE阻害薬とほぼ同じですが、異なる点は
- ACEを介さないキマーゼ系も阻害し強力
- サブスタンスP・ブラジキニンの分解抑制がなく発疹・血管浮腫・空咳が少ない。
ただちに中止：甲状腺疾患であれ糖尿病であれ、腎不全患者で脱水・血圧低下の（腎前性腎不全がプラスされた）時
高血圧症でサイアザイド系降圧利尿薬（トリクロルメチアジド、インダパミドなど）は
- 心不全発症予防効果が高いとされます。
- 高齢者高血圧診療ガイドライン2017では、骨折リスクの高い高齢者に対して有効とされます。（遠位尿細管でのNa+ Cl-再吸収抑制とCa2＋の再吸収促進）
それなりにもっともな話で、筆者は専門外なので本当かどうか分りません。しかし、将来の予防効果どころでない副作用が山盛り。
低ナトリウム血症による意識障害で入院した患者の大半はサイアザイド系降圧利尿薬が原因とされます[Med J Armed Forces India. 2013 Jul;69(3):237-40.]。
特に、甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺中毒症、甲状腺ホルモンが正常化していない状態の高血圧でサイアザイド系降圧利尿薬を使うのは危険です。ただでさへ発汗過多で脱水状態であるのに、サイアザイド系降圧利尿薬を使えば
- 血管内脱水が増悪、血管がへしゃげて脳梗塞、心筋梗塞おこす危険
- 低ナトリウム血症(低ナトリウム性脱水)
- 低カリウム血症
- 高カルシウム血症[Drugs. 1984 May;27(5):447-58.]
原発性副甲状腺機能亢進症と甲状腺乳頭癌の患者にサイアザイド系降圧利尿薬を使用し、高カルシウム血症による急性腹症おこした報告あり。[J Emerg Med. 2008 Feb;34(2):151-3.] - 高尿酸血症
- 高血糖も悪化
などを誘発するため危険極まりないです。
また、高齢者では、骨折リスク下がるかもしれんが、ただでさへ低ナトリウム血症 を起こし易いのに、骨折前に熱中症で死ぬで。
甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病は高LDLコレステロール血症[悪玉コレステロール(LDL)増加]、高トリグリセリド血症（高TG血症）により動脈硬化が進みます。高用量のサイアザイド系利尿薬/ループ利尿薬は、トリグリセライド、LDLコレステロールを上昇させます。
また、光線過敏症も有名な副作用です。
甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります。糖尿病は、言わずと知れた動脈硬化の危険因子です。甲状腺と糖尿病の2つがそろえば、相乗効果で動脈硬化が進行します。
甲状腺と動脈硬化は、 甲状腺と動脈硬化 ・高コレステロール血症 を、甲状腺と糖尿病は、 甲状腺と糖尿病 を御覧ください。
降圧目標値（糖尿病合併高血圧では）
数年でコロコロ変わる「高血圧治療ガイドライン2019(JSH2019)」におよると、降圧目標値（糖尿病合併高血圧では）
- 診察室血圧130/80mmHg未満、家庭血圧125/75mmHg未満
- 慢性腎臓病(CKD)合併時でも診察室血圧130/80mmHg未満、家庭血圧125/75mmHg未満
- 抗血栓薬服用中の患者でも診察室血圧130/80mmHg未満、家庭血圧125/75mmHg未満
診察室血圧を元にして判断し、生活習慣の修正を積極的に行い、必要に応じて降圧薬治療を開始。
75歳以上の高齢者における降圧目標は140/90mmHg未満だが、糖尿病合併・慢性腎臓病(CKD)合併する場合、可能なら130/80mmHg未満を目指すとされます。
ちなみに、何年かすれば、どうせ基準が変わります（真実は1つしかないのにね・・・）。
高血圧と糖尿病合併で左心拡張障害[左室駆出率（EF）がほぼ正常で収縮機能が保たれた心不全]
拡張不全による慢性心不全[左室駆出率（EF）がほぼ正常で収縮機能が保たれた心不全]は高齢女性に多く、高血圧・糖尿病は単独で左室肥大→左心拡張機能不全→うっ血性心不全をおこします.
治療は収縮不全による心不全と同じで、血管拡張薬に利尿薬.
予後は収縮不全による心不全と大差なく、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)の予後改善効果は否定的。、糖尿病治療薬「DPP4阻害剤」が心臓毛細血管不全改善し、拡張不全を改善する可能性が報告されています。
甲状腺の病気の方は、家庭用の自動血圧計を買って血圧手帳を付けましょう！
測定した時間と脈拍（心拍数）も忘れずに記録しましょう。もし、血圧、脈拍が大きく変化し、普段と違う値が連日続くなら、甲状腺ホルモンが正常範囲内を逸脱している可能性があります。主治医と相談し、甲状腺ホルモン値を測定してもらって下さい。
- 上の血圧（収縮期血圧）、脈拍（心拍数）、脈圧（上下の血圧差）が高くなれば甲状腺ホルモンが必要以上に増えている状態
- 上の血圧（収縮期血圧）、脈拍（心拍数）が低下し、下の血圧（拡張期血圧）、脈圧（上下の血圧差）が高くなれば甲状腺ホルモンが必要以上に減少している状態
が疑われます。
病院や検診で測る血圧は、緊張のため高くなりがちです。家でリラックスして測ると本来の数値に近づきます。
待合室などに置いてある、筒に腕を突っ込む式の自動血圧計は、測定ポイントになる肘の位置がずれると不正確な値になるので当てになりません。
家庭用自動血圧計は、手首や指先で測るタイプは不正確なので、病院と同じように上腕（二の腕）にマジックテープ付の布（カフ）を巻いて、心臓の高さで測るものが正確です。
また、脈圧（上下の血圧差）が15-20mmHg以上になれば心血管疾患の危険性が高くなります。
家庭での血圧測定に適しているのは早朝です。早朝は
- 血圧が上昇しやすく、脳卒中や心筋梗塞も起こりやすい
- 降圧薬の効果が切れやすい
ためです。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,天王寺区,東大阪市,浪速区,生野区も近く。
