小児甲状腺超音波(エコー)検査・小児甲状腺癌[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院(現、大阪公立大学附属病院) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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Summary
小児甲状腺超音波(エコー)検査で約20％にコロイド嚢胞[成長期の甲状腺下部背側に多発、性ホルモンにより成長と共に退縮。橋本病のう胞変性（嚢胞変性）と鑑別]。胸腺は小児甲状腺乳頭癌と紛らわしく、迷入胸腺(甲状腺内異所性胸腺)は1%以下に存在し自然に退縮。小児甲状腺結節の40%はサイズ増大。小児甲状腺癌は甲状腺乳頭癌が大半だが、通常型よりびまん硬化型が多い。小児甲状腺乳頭癌は遺伝性が高く、特徴的な遺伝子異常（Ret/PTC遺伝子の再配列が多い）、１cm以下でも早期にリンパ節転移や肺転移しやすいが、手術後の放射性ヨウ素大量療法が有効で死亡率は低い。
Keywords
小児,甲状腺,超音波,エコー,コロイド嚢胞,甲状腺癌,胸腺,乳頭癌,迷入胸腺,甲状腺結節
福島原発の事故以降、「子供の甲状腺が心配」という方が増えています。そもそも長崎甲状腺クリニック(大阪)では、全員に甲状腺超音波(エコー)検査をしていますが・・・
小児甲状腺超音波(エコー)検査では、コロイド嚢胞（コロイドのう胞）の多発と、甲状腺内への迷入胸腺が特徴所見です。
小児の甲状腺超音波(エコー)検査で最も多く見つかるのはコロイド嚢胞（コロイドのう胞）で、約20％に認められます。コロイド嚢胞（コロイドのう胞）は成長期の甲状腺に見られ、甲状腺下部背側に多発。性ホルモンの影響を受けて成長と共に退縮します。コロイド嚢胞（コロイドのう胞）を有する子供は、甲状腺のサイズが大きいとされます。[Pediatr Radiol. 2006 Apr;36(4):299-308, quiz 372-3.]
伊藤病院の報告によるとコロイド嚢胞（コロイドのう胞）は
- 背側に多い（80.6％）
- 上極（22.4％）よりも下極（77.5％）に多い
- 小さく、最大径の中央値は3.3mm（範囲0.8-23.2）
だったそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P2-7-5 小児甲状腺超音波所見に認める嚢胞分布の偏り）
コロイド嚢胞（コロイドのう胞）の超音波(エコー)検査所見として、のう胞内部に
- 粘稠なコロイド物質を示す点状高エコーや無血流の等～低エコー物質を認める
- 実質はなく、のう胞（嚢胞）を包む被膜もない
ため、のう胞型腺腫様結節（下写真）やのう胞型濾胞腺腫（のう胞腺腫）とは異なります。
橋本病（慢性甲状腺炎）による破壊性のう胞・のう胞変性は、
- 境界不明瞭で、のう胞（嚢胞）内部に溶け切っていない実質を認める場合が多い
- のう胞（嚢胞）以外の実質にも破壊性変化を認める
ため鑑別可能（橋本病のう胞変性との鑑別）。
コロイド嚢胞（コロイドのう胞） ケース①
コロイド嚢胞（コロイドのう胞） 超音波(エコー)画像
コロイド嚢胞（コロイドのう胞） ケース②
コロイド嚢胞（コロイドのう胞） 超音波(エコー)画像
コロイド嚢胞（コロイドのう胞） 超音波(エコー)画像 e-flow（イーフロー）モード
橋本病 コロイド嚢胞（コロイドのう胞）合併 ケース①
11歳女児の橋本病 コロイド嚢胞（コロイドのう胞）合併例 超音波（エコー）画像(横断)
11歳女児の橋本病 コロイド嚢胞（コロイドのう胞）合併例 超音波（エコー）画像(縦断)；下極背側に集中するのう胞（嚢胞）は辺縁明瞭で、溶け切らない甲状腺組織を一切含まないため、橋本病の破壊によるのう胞変性でなく、コロイドのう胞（コロイド嚢胞）と考えられます。
橋本病 コロイドのう胞（コロイド嚢胞）合併 ケース②
13歳男児の橋本病 コロイドのう胞（コロイド嚢胞）合併例 超音波（エコー）画像(横断面)；甲状腺自体は、全体的に内部粗雑で、橋本病の破壊性変化を呈します。
13歳男児の橋本病 コロイドのう胞（コロイド嚢胞）合併例 超音波（エコー）画像(縦断面)
13歳男児の橋本病 コロイドのう胞（コロイド嚢胞）合併例 超音波（エコー）画像(縦断面、拡大)；腹側に集中するのう胞（嚢胞）は辺縁明瞭で、溶け切らない甲状腺組織を一切含まないため、橋本病の破壊によるのう胞変性でなく、コロイドのう胞（コロイド嚢胞）と考えられます。
のう胞型腺腫様結節（嚢胞型腺腫様結節）との鑑別
のう胞型腺腫様結節（嚢胞型腺腫様結節） 超音波(エコー)画像；内部は液体が主体ですが、組織（実質、細胞成分）を認めます。
のう胞型腺腫様結節（嚢胞型腺腫様結節） 超音波(エコー)画像
橋本病のう胞変性（嚢胞変性） 超音波(エコー)画像；橋本病=慢性甲状腺炎なので、甲状腺組織の破壊・変性・融解による液状化が、のう胞変性（嚢胞変性）です。弱拡大ではコロイドのう胞（コロイド嚢胞）との鑑別難です。
橋本病のう胞変性（嚢胞変性） 超音波(エコー)画像 （拡大）；拡大すれば、線状・球状・楕円状と形は様々で、境界が不明瞭、内部に溶け切らない甲状腺組織を含みます。ある意味、のう胞型腺腫様結節（嚢胞型腺腫様結節）とも言えます。
異所性胸腺は腫瘍と違って、正常な胸腺組織です。超音波(エコー)画像は、甲状腺乳頭癌と似ているため鑑別を要します。小児では甲状腺直下に見られる事が多く、甲状腺外のため鑑別できます。
また、甲状腺内に迷入した迷入胸腺(甲状腺内異所性胸腺)、第4鰓弓遺残は全小児の1%以下で認められます。甲状腺乳頭癌と似ているため鑑別を要します。[J Ultrasound Med. 2018 Mar;37(3):783-791.][Endocr Pract. 2014 Dec;20(12):e241-5.]
小児および青年における甲状腺結節の11.7%は迷入胸腺(甲状腺内異所性胸腺)との報告があります[Turk J Pediatr. 2022;64(5):909-914.］。稀に両側性、多発性[J Endocrinol Invest. 2020 Jun;43(6):841-852.］。
福島県「県民健康調査」甲状腺検査で見つかった小児・若年成人の甲状腺内異所性胸腺は、
- 全対象者の0.99%
- 平均年齢は7.0歳(範囲0〜18歳)
- 右左同数、両側性もある
- 発生率が年齢および肥満度指数と逆相関
[Thyroid. 2015 May;25(5):534-7.]
その続報では、
- 男児に多い
- 甲状腺容積が小さい
- 嚢胞を合併する頻度は低い
- 結節を高頻度に合併；オッズ比は年齢とともに高くなり、1～7歳で1.820、8～11歳で1.643、12～15歳で2.064、16～23歳で3.667
(第67回 日本甲状腺学会 O13-3 小児から若年成人における甲状腺内異所性胸腺に関する検討)
異所性胸腺は、年齢と伴に退縮する傾向があり、性ホルモンの影響と考えられます[Horm Res Paediatr. 2011;75(4):258-63.]（福島県県民健康調査の統計）(第57回 日本甲状腺学会 O3-4 甲状腺内異所性胸腺の検討：福島県県民健康調査の結果から)。
迷入胸腺(甲状腺内異所性胸腺)の完全退縮年齢は、平均13.7歳(9.2-18、中央値13.9)です[J Endocrinol Invest. 2020 Jun;43(6):841-852.］。
甲状腺乳頭癌と紛らわしい甲状腺直下の異所性胸腺。
甲状腺乳頭癌
13歳の女児、甲状腺直下の異所性胸腺。
13歳の女児、甲状腺直下の異所性胸腺（拡大）。
11歳の橋本病（慢性甲状腺炎） 女児
11歳の橋本病（慢性甲状腺炎） 女児の胸腺
甲状腺内異所性胸腺 超音波(エコー)画像
成人でも甲状腺内異所性胸腺、しかも甲状腺乳頭癌を合併
成人でも極めて稀に甲状腺内異所性胸腺が存在し、注意を要します。
甲状腺内異所性胸腺を認め、しかも甲状腺乳頭癌を合併した成人症例が報告されています。東北大学の報告によると、50歳代女性甲状腺乳頭癌患者において、内部に線状高エコーを有する低エコー腫瘤がみつかり、手術標本は黄色く柔らかい脂肪様の腫瘤、病理所見は、ほとんどが脂肪組織に置換された異所性胸腺だったそうです(第59回 日本甲状腺学会 P3-3-4 手術を施行した甲状腺乳頭癌に併発した甲状腺内異所性胸腺の１例）。
成人甲状腺内異所性胸腺の特徴は、
- 首の痛みまたは甲状腺の肥大でみつかる
- 縦隔腫瘍の合併はない
- 胸腺腫の既往歴もない
- 橋本病を合併する場合もある
- 全例で外科的切除が実施され、病変は1〜4cmの限局した腫瘤、組織学的には上皮細胞とリンパ球がさまざまな比率で存在する古典的な二相性細胞増殖（two cell pattern）
[Hum Pathol. 2016 Mar;49:71-6.]
甲状腺内胸腺がん(Intrathyroidal thymic carcinoma：ITC)は、まれな低悪性度甲状腺癌です。甲状腺内胸腺がん(ITC)の特徴は、
- 男女比ほぼ1：1、男性がわずかに多い
- 平均年齢は50歳
- 頸部塊の直径は10〜100 mm(平均39 mm)
- 甲状腺超音波検査で内部不均一、境界やや不明瞭な充実性腫瘤。甲状腺低分化がん・甲状腺未分化癌のような見え方。複数認める場合も
- 高率にリンパ節転移
- 細胞診で紡錘形細胞；甲状腺髄様癌と診断されるケースも[Cir Cir. 2020;88(Suppl 1):35-38.][Diagn Cytopathol. 2019 Nov;47(11):1197-1202.]
- 診断は、主に病理診断および免疫組織染色（特にCD5とCD117の共発現）
- 外科的切除後、すべての患者で60-66Gyの術後頸部放射線療法、VI領域リンパ節転移患者には、さらに6コースのシスプラチン化学療法にてすべての患者は21〜132カ月(中央値=66カ月)後、再発や転移なしに生存[Ear Nose Throat J. 2023 Sep;102(9):584-589.]
14〜134カ月後、少なくとも18％が死亡[Ann Diagn Pathol. 2023 Dec;67:152221.］
[Ear Nose Throat J. 2023 Sep;102(9):584-589.][Ann Diagn Pathol. 2023 Dec;67:152221.］
甲状腺内胸腺がん 造影CT画像[Pol Arch Intern Med. 2023 Jun 23;133(6):16475.]
甲状腺内胸腺がん 組織像；組織学的には上皮細胞とリンパ球がさまざまな比率で存在する古典的な二相性細胞増殖（two cell pattern）[PasologyOutlinesより改変]
小児の甲状腺結節[しこりで内部に組織がつまったもの、のう胞（嚢胞）でないもの]は、サイズ変化を見ていかねばなりません。一般的に小児甲状腺結節の40%はサイズ増大し、4%は減少するとされます。サイズ増大するものは甲状腺乳頭癌の可能性があります。
小児甲状腺結節が悪性腫瘍である確率は、成人の2-3倍です。
[Thyroid. 2015 Jul;25(7):716-59.]
小児甲状腺癌の特徴
- 遺伝性が高い
- 特徴的な組織型・遺伝子異常[福島県「県民健康調査甲状腺検査（先行検査＝1回目の検査）」の結果、覆りました]
- 発見時の肺転移は高率
- 手術後の放射性ヨウ素大量療法が有効
- 死亡率は低い
[Curr Pediatr Rev. 2016;12(4):247-252.][2004. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs World Health Organization Classification of Tumours, Volume 8 IARC Press, Lyon, France]
甲状腺の病気は遺伝性が高く、一人見つかれば家族・血縁者が芋ツル式に見つかります。小児甲状腺癌も家族発生が多く、27%は遺伝性との報告もあります。
小児甲状腺がんは、甲状腺癌全体の100人に1.5人を占め、決して少なくありません。おまけに発見時の肺転移は6~33%と高率です。好発年齢は9歳以降ですが、6歳と言うのもあります。
小児甲状腺がんは甲状腺乳頭癌が大半ですが、典型的な甲状腺乳頭癌よりも、硬化がんタイプ（線維化や石灰化の強い）のような亜型が多い。（教科書ではこのように書いてありますが、福島県「県民健康調査甲状腺検査（先行検査＝1回目の検査）」の結果、組織型の比率は大人と同じだったため、甲状腺専門医は皆驚きました。）
[2004. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs World Health Organization Classification of Tumours, Volume 8 IARC Press, Lyon, France]
また１cm以下の甲状腺乳頭癌でも早期に頸部リンパ節転移や肺転移を起こす頻度が高い。[Am J Surg. 1990 Oct;160(4):341-3.][Cancer. 1993 Feb 15;71(4):1348-52.]
（教科書に書いてある）小児甲状腺がんの遺伝子異常の特徴は、
- Ret/PTC遺伝子の再配列異常が高頻度；ＤＮＡ二重鎖切断とそれに伴う修復異常。RET/PTC1またはRET/PTC3再配列の頻度は、発症年齢が小児→青年→若年成人→成人と上がるとともに減少。
- BRAF遺伝子の再配列異常の報告もある
- 成人甲状腺乳頭癌に多いBRAFの点突然変異は少ない。BRAF V600E 変異の頻度は発症年齢が小児→青年→若年成人→成人と上がるとともに増加。 [Hormones (Athens). Jul-Sep 2009;8(3):185-91.]
で、チェルノブイリ原発事故で生じた放射線誘発性小児甲状腺がんと、それ以外の散発性小児甲状腺乳頭がんとの間で差はありません。
ただし、この記述も福島県「県民健康調査甲状腺検査（先行検査＝1回目の検査）」の結果を受けて覆り、遺伝子異常の比率も大人と同じだったため、甲状腺専門医は再度驚きました。）
小児甲状腺がんは、リンパ節転移や肺転移が多く、半数以上が進行型にもかかわらず、手術後の放射性ヨウ素大量療法が有効で死亡率は低いです。
[Thyroid. 2015 Jul;25(7):716-59.][J Pediatr Endocrinol Metab. 1997 Nov-Dec;10(6):561-8.]
小児甲状腺癌の常識であった特徴的な組織型・遺伝子異常が覆った理由
小児甲状腺癌の常識であった特徴的な組織型・遺伝子異常が、福島県「県民健康調査甲状腺検査（先行検査＝1回目の検査）」の結果を受けて覆った理由は何でしょうか？
筆者が考えたのは、余程のことがない限り、誰も小児甲状腺癌を見つけるための検査を行わないからでしょう。大人なら、肺CT、頸椎MRIや頚動脈エコーで偶然見つかったり、人間ドックで甲状腺超音波(エコー)や FDG-PET/CTのオプション検査を受けて発見されたり、甲状腺癌を診断される機会が多い。甲状腺癌の進行は一部の例外を除き非常に緩やかなので、おそらく、小児期から既に存在していた甲状腺癌が大人になって見つかるのだと思います[甲状腺癌の発癌理論（芽細胞発癌：fetal cell carcinogenesis）]。
つまり、今まで小児甲状腺癌は、余程のことをおこす（進行が早く肺転移を高率におこす）甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC)・甲状腺乳頭癌充実亜型（solid variant）だけと思い込んでいたのです。
現在では、画像診断機械の進歩により、従来、見つける必要のなかった小児甲状腺癌が簡単に診断できるようになり、世界中で小児甲状腺癌の過剰検出が問題となっています[Pediatr Surg Int. 2022 Mar;38(3):445-456.]。
小児甲状腺癌の治療と予後
米国甲状腺学会ガイドラインによると、小児甲状腺乳頭癌患者では、腫瘍の大きさに関係なく、甲状腺全摘術が推奨されます。当然、1cm未満の微小乳頭癌も含まれます。小児甲状腺乳頭癌は両側性(30%-40%)・多発性(65%)で、甲状腺全摘しない場合、再発率が増加します。[J Pediatr Surg. 2020 Jun;55(6):1117-1122.][World J Surg. 2010 Jun;34(6):1192-202.][Surg Oncol. 2015 Jun;24(2):117-22.]
小児甲状腺癌の患者では発見時、既に局所浸潤や多発リンパ節転移・肺転移を伴っていることが多く、手術も広範な切除・郭清が必要になります。術後再発も高率に認めますが、生命予後は良好です。[Curr Pediatr Rev. 2016;12(4):247-252.][J Pediatr Hematol Oncol. 2013 Mar;35(2):93-7.]
放射性ヨウ素療法については、その利益と二次性発癌のリスクを天秤に掛けて判断する必要があります。[Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2023 Jan;37(1):101715.]
伊藤病院の報告によると、甲状腺切除手術を行った19歳未満の甲状腺分化癌（乳頭癌、濾胞癌）患者における遠隔転移を伴わない20年生存率は、低リスク群、中リスク群、高リスク群で、それぞれ99.0%、71.7%、28.6%。そして、放射性ヨウ素療法の有効性を最大限に引き出すためには、明らかな転移が現れる前に遠隔転移を早期に診断する（血清サイログロブリン値などで）ことが望ましいとされます。[J Clin Endocrinol Metab. 2020 Nov 1;105(11):dgaa545.]
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,浪速区,生野区も近く。
