甲状腺・糖尿病と膵臓 [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック 大阪]
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。膵臓自体の診療を行っておりません。長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックに特化するため、糖尿病内科を廃止しました。
糖尿病：専門の検査、治療[橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック大阪]
甲状腺専門・内分泌代謝・動脈硬化の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 大学院医学研究科 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編 動脈硬化編 甲状腺以外のホルモンの病気(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊など) 糖尿病編 をクリックください
Summary
急性膵炎・慢性膵炎・膵石症の原因にアルコール、胆石、高脂血症、原発性副甲状腺機能亢進症の高カルシウム血症。膵β細胞への糖脂肪毒性でインスリン分泌不全に。副腎皮質ステロイド、女性ホルモン剤のエストロゲン製剤、放射線治療無効な分化型甲状腺癌(甲状腺乳頭癌・甲状腺濾胞癌）に投与されるネクサバール®（ソラフェニブ）で薬剤性膵炎。膵性糖尿病はインスリン分泌するβ細胞だけでなく、グルカゴン分泌するアルファ細胞も減少するため低血糖をおこしやすい不安定型糖尿病に。アルコール性慢性膵炎は、膵性糖尿病の発症率が高い。先端巨大症は膵嚢胞（膵のう胞）性病変の有病率高い。
Keywords
急性膵炎,慢性膵炎,膵石症,甲状腺乳頭癌,薬剤性膵炎,甲状腺,高カルシウム血症,膵炎,糖尿病,膵性糖尿病
膵臓は長さ15ｃｍほどのバナナ型の臓器で、胃の裏側にあります。膵臓は消化酵素である膵液を分泌し（外分泌）、一方でインスリン（血糖を下げるホルモン）、グルカゴン（血糖を下げるホルモン）などのホルモンを分泌します（内分泌）。
1型、2型糖尿病問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます。詳しくは 甲状腺と糖尿病 を伽藍下さい
糖尿病におけるインスリン分泌不全の原因として膵β細胞への糖毒性(glucotoxicity)、脂肪毒性（lipotoxicity）が注目されています。膵β細胞への脂肪毒性は、膵β細胞にコレステロールが蓄積し、グルコース応答性インスリン分泌反応が障害されるものです。
潜在性甲状腺機能低下症・甲状腺機能低下症でのインスリン分泌不全と関係あるか否か不明です。
膵脂肪浸潤 超音波（エコー）画像；膵頭部は死亡が蓄積し高エコーに（白く）なります。
腹部から背中にかけて突き抜ける、立っていられないほどの激痛があるが筋肉痛ではない。急性膵炎かもしれません。急性膵炎は、膵液が膵臓自体を消化してしまう病気です。
急性膵炎の原因は、
- アルコール過飲
- 胆石
- 脂っこい食物のとり過ぎ（高脂肪食）（下記）
- 高脂血症（高トリグリセライド血症）
- 亜急性甲状腺炎と鑑別を要する流行性耳下腺炎（おたふくかぜ、ムンプス）
- 薬剤性；放射線治療無効な分化型甲状腺癌(甲状腺乳頭癌・甲状腺濾胞癌）に投与されるネクサバール®（ソラフェニブ）（下記）
- 高カルシウム血症（原発性副甲状腺機能亢進症）
- 内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査(ERCP)、内視鏡的結石除去術
急性膵炎の症状は、
- 腹部-背中への激痛；膵臓のまわりには神経が多いため激痛になる
- 吐き気や嘔吐などの消化器症状
鑑別を要するのは
- 急性大動脈解離・大動脈瘤
- 尿路結石
などです。
急性膵炎の初期対応で重要なのは、
- 絶食
- 大量輸液
- 抗菌薬；感染症防止のため
- 重症度判定；造影CT検査と予後因子の評価
- 原因検索
です。
急性膵炎で膵臓壊死すると、インスリン分泌が低下し糖尿病（膵性糖尿病）が生じます。内分泌疾患が原因でおきる急性膵炎の原因として原発性副甲状腺機能亢進症による高カルシウム血症があります。
血中アミラーゼ/リパーゼは急性膵炎重症度に関係なく、発症後48時間以内で
- 血清Ca≦7.5 mg/dL
- LDH≧基準値上限の2倍
- 血小板数≦10万/mm3
- BUN≧40 mg/dL または Cr≧2.0 mg/dL
- CRP≧15 mg/dL
- ショック・アシドーシス
は予後不良の重症型。1日4L 以上の大量輸液が必要。
壊死部に感染を合併した感染性膵壊死は重症急性膵炎で死亡率30％以上。壊死部を除去する手術（ネクロセクトミーとドレナージ）が推奨されます。
中等症以下の急性膵炎は致死率数％、10％程が慢性膵炎に移行。
造影CTは浮腫性膵炎と壊死性膵炎を鑑別する最も有用な方法で、狭い範囲の非造影域は膵実質の浮腫を表し、広い範囲の非造影域は膵壊死です。
急性壊死性膵炎でみられる皮膚着色斑は、
- Grey-Turner 徴候；側腹壁
- Cullen 徴候；臍周囲
- Fox 徴候；鼠径靱帯下部
高脂血症（高トリグリセライド血症）で急性膵炎
一般に、血中の中性脂肪（トリグリセライド：TG）が 1000 mg/dL を超えると急性膵炎を発症するリスクが高くなります。血中の中性脂肪（トリグリセライド）値が2000 mg/dL を超えると、しばしば重症化します。
急性膵炎の原因となった著明な高脂血症（高トリグリセライド血症）で、血清ナトリウム(Na)濃度が見かけ上低くなる偽性低ナトリウム血症を起こします。[偽性低ナトリウム血症（正常浸透圧性低ナトリウム血症）]
放射線治療無効な分化型甲状腺癌(甲状腺乳頭癌・甲状腺濾胞癌）に投与されるネクサバール®（ソラフェニブ）で急性膵炎を発症した報告があります。発生機序は不明ですが、膵臓におけるチロシンキナーゼ阻害が関与していると考えられます。
（Eur Thyroid J. 2018 Jun;7(3):145-148.）
働き盛りで、酒を飲む機会が多く、脂っこい食事や肉が好きな人で、もし腹部や背中の痛み、違和感があれば、慢性膵炎の可能性もあります。
急性膵炎同様、慢性膵炎の原因として
などがあります。
慢性膵炎の症状は
- 背中の痛みはそれほどでもなく鈍痛
- 心窩部不快感
- 消化不良により、便通が不安定（下痢、軟便、悪臭）、体重減少（甲状腺機能亢進症/バセドウ病のよう）
- 食欲不振
- 膵性糖尿病: インスリン分泌するβ細胞だけでなく、グルカゴンを分泌するアルファ細胞も減少するため低血糖をおこしやすい不安定型糖尿病になります。アルコール性慢性膵炎は、膵性糖尿病の発症率が高くなります。
- 総胆管下部は膵臓に抱えられており、膵臓が腫れる慢性膵炎で閉塞性黄疸に
慢性膵炎の確診所見は a. 膵管内の結石。 b. 膵全体に分布する複数の石灰化です。
- 慢性膵炎の代償期は腹痛に対して消化酵素薬と酵素阻害薬の投与）
- 非代償期に
①消化吸収障害（消化酵素薬・膵酵素補充薬パンクレリパーゼと制酸剤の投与、脂肪制限1日40g以下）、PFD(BT-PABA排泄率)膵臓外分泌機能試験低値
②膵性糖尿病の治療 - 慢性膵炎の発症と進行促進を予防するには①アルコール制限②禁煙です。
正常膵 超音波（エコー）画像
慢性膵炎 超音波（エコー）画像
萎縮膵 超音波（エコー）画像
腹部CTで膵頭部から尾部にかけて、びまん性に膵石を認めます。
MRCPで主膵管の、びまん性拡張を認めます。
慢性膵炎の治療は、
- 慢性膵炎の代償期は腹痛に対して消化酵素薬と酵素阻害薬の投与）
- 非代償期に
①消化吸収障害（消化酵素薬・膵酵素補充薬パンクレリパーゼと制酸剤の投与、脂肪制限1日40g以下）、PFD(BT-PABA排泄率)膵臓外分泌機能試験低値
②膵性糖尿病の治療 - 慢性膵炎の発症と進行促進を予防するには①アルコール制限②禁煙です。
膵管内に形成された膵石は膵液の流出障害おこし、腹痛発作や急性炎症にいたります（膵石症）。 膵石症の原因は慢性膵炎と同じで、アルコール、高カルシウム血症（副甲状腺機能亢進症など）、膵管奇形などです。
コルチコステロイドなど副腎皮質ステロイドホルモン剤（薬剤性膵炎をおこさなくてもステロイド糖尿病）、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE-I)、シクロスポリンなど免疫抑制薬、アスピリン/アセトアミノフェンなど非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)は薬剤性膵炎をおこし膵性糖尿病を悪化させる可能性があります。
副腎皮質ステロイド剤
内分泌科でも、亜急性甲状腺炎・橋本病急性増悪に副腎皮質ステロイド剤を使用します。また、自己免疫性甲状腺疾患（橋本病、バセドウ病）に合併する膠原病・関節リウマチの治療に副腎皮質ステロイド剤が投与されている事があります。副腎皮質ステロイド長期間投与し総投与量が増加すると、膵液の濃縮や膵管上皮の増殖により、相対的な膵管閉塞機転が生じるのが原因と考えられています（医学研究1979，49 :152-162 44) 。
女性ホルモン剤のエストロゲン製剤
不妊治療や、更年期症候群などで使用される女性ホルモン剤のエストロゲン製剤（プレマリン®）などは無痛性甲状腺炎のみならず、薬剤性膵炎の5.4%を占める報告があります（Surg Gynocol Obstet 145:105-109，1977）。エストロゲン製剤による薬剤性膵炎の機序は
- LDL 受容体の活性化による中性脂肪の増加(Proc Natl Acad Sci USA 83:792-796，1986)
- 中性脂肪の増加による第VII，X 因子の活性化、PAI-1 の上昇による凝固能の亢進(Lancet 1:786-790，1983)
が考えられています。
放射線治療無効な分化型甲状腺癌(甲状腺乳頭癌・甲状腺濾胞癌）に投与されるネクサバール®（ソラフェニブ）
多発性膵嚢胞（膵のう胞） MRCP画像
多発性膵嚢胞（膵のう胞） MRCP画像
膵嚢胞（膵のう胞）は膵のう胞腺癌、膵がんに伴う貯留嚢胞（二次性嚢胞）の場合もあるので要注意。特に、
- のう胞（嚢胞）径が5mm以上
- 5mm未満でも壁不整がある
- のう胞（嚢胞）が複数
- 主膵管拡張を伴う
- 腫瘍マーカー CA19-9が高い
などのケースでは精密検査が必要。
高齢または病歴が長い先端巨大症（成長ホルモン産生下垂体腺腫）患者は、結腸がんや甲状腺がんだけでなく膵嚢胞（膵のう胞）性病変の有病率も高いとされます。[Pituitary. 2017 Oct;20(5):509-514.]
甲状腺乳頭がん全摘術後の放射性ヨウ素(I-131)全身シンチグラフィーで、膵臓頭部に異常なI-131取り込み（集積）を認め、膵臓転移が疑われたが、局所切除で膵リンパ上皮嚢胞だった報告があります[Surg Case Rep. 2022 Feb 25;8(1):34.]。
膵リンパ上皮嚢胞 放射性ヨウ素(I-131)全身シンチグラフィー[Surg Case Rep. 2022 Feb 25;8(1):34.]
膵リンパ上皮嚢胞 造影CT画像[Surg Case Rep. 2022 Feb 25;8(1):34.]
ヒト嚢虫症（のう虫症）は、一般的に皮下組織、骨格筋、肺、脳、眼、肝臓に発症しますが、まれに心臓、甲状腺、膵臓に発生する場合もあります。[Dentomaxillofac Radiol. 2008 Feb;37(2):113-6.]
16歳男児で上腹部のしこりと黄疸から膵嚢胞（膵のう胞）がみつかり、穿刺吸引細胞診の結果、幼生の有鉤条虫を認めた（膵嚢虫症）報告があります。。[BMJ Case Rep. 2015 Jul 9;2015:bcr2015210774.]
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区も近く。
