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低ナトリウム血症[甲状腺,水中毒老年期鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症(MRHE)他] [橋本病 バセドウ病 甲状腺エコーの長崎甲状腺クリニック(大阪)]

内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)

低Na血症鑑別2

甲状腺内分泌代謝等の長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、甲状腺学会で入手した知見を元にしています。

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Summary

低ナトリウム(Na)血症(血の塩分濃度が低い)の原因は①低浸透圧性低ナトリウム血症(細胞外液量ほぼ正常:やや増加)甲状腺(甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺クリーゼ/粘液水腫性昏睡)、悪性腫瘍(癌)、SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)、水中毒・運動関連低ナトリウム血症②(細胞外液量ほぼ正常:やや減少)下垂体性副腎皮質機能低下症、老年期鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症(MRHE)③(細胞外液量増加)腎不全、心不全、肝硬変・ネフローゼ症候群の低アルブミン血症。高浸透圧性低ナトリウム血症は糖尿病。偽性低ナトリウム血症(正常浸透圧性低ナトリウム血症)は多発性骨髄腫のM蛋白、著明な高脂血症。

Keywords

低ナトリウム血症,浸透圧,甲状腺,細胞外液量,運動関連低ナトリウム血症,下垂体性副腎皮質機能低下症,抗利尿ホルモン,老年期鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症,MRHE,水中毒

低ナトリウム血症とは

低ナトリウム血症症状

血清Na(採血でわかるナトリウム)濃度は135~150 mEq/Lの範囲に厳格に調節されていて,血清ナトリウム濃度<135mEq/Lになれば低Na血症です。

血清ナトリウムが

  1. 130mEq/l以下になると軽度の虚脱感や疲労感、認知症様症状が出現
  2. 120mEq/l以下では脳浮腫(脳がむくむ)から精神錯乱、頭痛、悪心、食思不振おこし
  3. 110mEq/l以下で脳浮腫がさらに悪化、痙攣、昏睡状態になり脳ヘルニア(脳圧が異常亢進すると、脳組織が隣接腔へ嵌入)で死亡します。

正常値:尿中Na量は4~8g/日、170mEq/日、尿中Na濃度118mEq/L

血漿浸透圧(血管内に水分をとどめる圧)は、下の近似式の如く。ほとんどが血中Naイオンにより決まります。

血漿浸透圧(mmOsm/L)=2×血中Naイオン+血中Glu(グルコース=糖)/18+血中BUN(尿素窒素)/2.8

尿浸透圧(mmOsm/L)=2×(尿中Naイオン+尿中Kイオン)+尿中BUN(尿素窒素)/2.8
=尿比重下2桁 x35

低ナトリウム血症の頻度

低ナトリウム血症は、入院患者の1-2%、外科治療患者の4%、ICU入院患者の30%に認められ、院内死亡の独立した危険因子です(Curr Neurol Neurosci Rep. 15(4):18,2005)。

低ナトリウム血症の種類と鑑別

低ナトリウム血症の種類

低ナトリウム血症の種類は、

  1. 細胞外液量(ECF)増加:水過剰
  2. 細胞外液量(ECF)減少:脱水
  3. 細胞外液量(ECF)正常

に分けられます。

低Na血症鑑別1

低Na血症鑑別1(日本内科学会雑誌 Vol105(4): 667-675, 2016)

低Na血症鑑別2

低Na血症鑑別2(日本内科学会雑誌 Vol105(4): 667-675, 2016)

細胞外液量(ECF)増加(水過剰)と減少(脱水)の鑑別所見

低Na血症鑑別3

細胞外液量(ECF)減少(脱水)の

  1. 臨床所見は、脱水を示す皮膚・舌などの乾燥、血圧低下・頻脈、体重減少。
  2. 検査所見は、ヘマトクリット(Ht)値上昇、血清尿酸値(UA)上昇、尿素窒素(BUN)・クレアチニン(Cr)値上昇

ですが、脱水前の比較するデータがなければ判定が難しい場合があります。(日本内科学会雑誌 Vol105(4): 667-675, 2016)

細胞外液量(ECF)増加(水過剰)

  1. 臨床所見は、四肢の浮腫(むくみ)・頚静脈怒張、体重増加。
  2. 検査所見は、ヘマトクリット(Ht)値低下、血清尿酸値(UA)低下、尿素窒素(BUN)・クレアチニン(Cr)値低下

ですが、脱水前の比較するデータがなければ判定が難しい場合があります。

腹部超音波(エコー)検査で、下大静脈経を測定、吸気・呼気時ともに

  1. 10mm未満ならば細胞外液量(ECF)減少(脱水)
  2. 20mm以上ならば細胞外液量(ECF)増加(水過剰)

低ナトリウム血症の種類[低浸透圧性低Na 血症(細胞外液量ほぼ正常)]

甲状腺が原因の低ナトリウム血症  [低浸透圧性低Na血症](細胞外液量ほぼ正常:やや増加)

甲状腺機能低下症/橋本病粘液水腫性昏睡が原因の低ナトリウム血症は、体液量ほぼ正常(やや増加)の低浸透圧性低ナトリウム血症です。甲状腺クリーゼは、脱水も加わり、体液量減少します。

甲状腺機能低下症/橋本病では、

  1. 心拍出量低下によるADH(抗利尿ホルモン)分泌亢進
  2. 腎尿細管でのNa/K-ATPase活性低下によるナトリウム再吸収低下

による低ナトリウム血症になります。

甲状腺機能低下症/橋本病甲状腺クリーゼ/粘液水腫性昏睡が原因の低ナトリウム血症は、 謎の低カリウム血症低ナトリウム血症 を御覧ください。

甲状腺機能低下症による低ナトリウム血症

甲状腺機能低下症/橋本病では、

  1. 心拍出量低下によるADH(抗利尿ホルモン)分泌亢進
  2. 腎尿細管でのNa/K-ATPase活性低下によるナトリウム再吸収低下

による低ナトリウム血症になります。

橋本病に副腎皮質機能低下症(アジソン病)合併し低ナトリウム血症

橋本病に自己免疫性の副腎皮質機能低下症(アジソン病)を合併する事があり(シュミット症候群と言います)、副腎皮質ホルモン欠乏から低ナトリウム血症を起こします。血液中のナトリウムが130mEq/l以下になると軽度の虚脱感や疲労感が出現、120mEq/l以下では脳浮腫(脳がむくむ)から精神錯乱、頭痛、悪心、食思不振おこし、110mEq/l以下で脳浮腫がさらに悪化、痙攣、昏睡状態になり脳ヘルニア(脳圧が異常亢進すると、脳組織が隣接腔へ嵌入)で死亡します。

甲状腺クリーゼ/粘液水腫性昏睡に相対的副腎皮質機能低下症合併し低ナトリウム血症

甲状腺クリーゼ/粘液水腫性昏睡ともに副腎不全状態のため、低ナトリウム血症から意識障害、こん睡になります。

悪性腫瘍(癌)が原因の低ナトリウム血症

悪性腫瘍が原因の低ナトリウム血症は多く、また、糖尿病の高血糖下では免疫細胞の働きが妨げられ、癌細胞を駆除できず、癌が進行します。糖尿病低ナトリウム血症は悪性腫瘍が存在しないか調べねばなりません。

悪性腫瘍が原因の低ナトリウム血症の約30%はSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)です[CA Cancer J Clin 1987; 37(5): 302-20.]。担がん患者全体の1-2%にSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)を認めます。逆にSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)のほとんどは、悪性腫瘍性とされます。

  1. 抗癌剤(ビンクリスチンやシクロホスファミドなど)による事[J Intern Med 1995; 238(2): 97-110.]
  2. 異所性ADH産生腫瘍の事もあります。肺がんが約80%(小細胞肺がん)を占め、膵がん、胸腺腫、胃がん、大腸がんがあります[Support Care Cancer 2007; 15(12): 1341-7.]。

SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)[低浸透圧性低Na血症](細胞外液量ほぼ正常:やや増加)

水中毒・運動関連低ナトリウム血症[低浸透圧性低Na血症](細胞外液量ほぼ正常:やや増加)

水中毒

水中毒

水中毒は、腎臓の水利尿能力を超えて、塩類を含まない水を過剰摂取した時に起こります。高齢者の水道水一気飲みで起こりやすいです。抗精神病薬(うつの薬、安定剤、睡眠薬など)による喉の渇きが誘因の事があります。

水中毒による軽度の低ナトリウム血症が慢性に続く場合、刺激に対する反応性の低下から認知症と間違われる事あります。

運動関連低ナトリウム血症

持久運動4時間以上した後、運動後24時間以内は、抗利尿ホルモン(バソプレッシン, ADH)の分泌が高まります。この状態で塩類を含まない水を過剰摂取した時に起こります。

下垂体性副腎皮質機能低下症[低浸透圧性低Na 血症](細胞外液量ほぼ正常:やや減少)

下垂体性副腎皮質機能低下症は、

  1. 副腎皮質ホルモン(コルチゾール)分泌低下による腎でのナトリウム再吸収障害
  2. 食慾低下によるナトリウム摂取不足
  3. 代償性の抗利尿ホルモン(バソプレッシン, ADH)の分泌亢進(コルチゾールによる抑制解除)

によります。原発性の副腎皮質機能低下症(アジソン病)と異なり、アルドステロン分泌は障害されないため、低ナトリウム血症・脱水は軽度です。

老年期鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症(MRHE)[低浸透圧性低Na 血症](細胞外液量ほぼ正常:やや低下)

老年期鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症(MRHE)は、高齢者の低ナトリウム血症の1/4といわれます。

  1. 加齢による腎でのレニンーアルドステロン系(Naを体に保ち、Kを捨てるホルモン系)の反応低下によりNaを体に保てなくなります。
  2. 代償的にADH(抗利尿ホルモン)分泌が亢進、水が血中に増え、さらにNa濃度が下がります。

老年期鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症(MRHE)は、血液検査上はSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)と酷似していますが,

  1. 高齢者で脱水を伴っている点
  2. 低尿酸血症がない点が異なります。

SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)と間違えて水制限すると、脱水が悪化します。ただし実際は脱水を把握しにくいのが難点です。

治療は、フルドロコルチゾン(鉱質コルチコイド)0.05~0.2mg/日の投与。1~2週間の経過で血清ナトリウムは明らかに改善します。

低ナトリウム血症の種類[低浸透圧性低Na 血症(細胞外液量減少)]

低ナトリウム血症の種類[低浸透圧性低Na 血症(細胞外液量増加)]

  1. 腎不全:尿量減少による水貯留
  2. 心不全:静脈系容量が増加。BNP(brain natriuretic peptide、脳性Na利尿ペプチド)が分泌され、ナトリウム利尿が促進されますが、水貯留の方が大きく、細胞外液量は増加。
  3. 肝硬変・ネフローゼ症候群:低アルブミン血症による膠質浸透圧低下で血管内循環血液量が低下。代償性に腎でのナトリウム・水の再吸収が増加。

急激な低ナトリウム血症

急激な低ナトリウム血症の原因

急激な低ナトリウム血症の原因として、

  1. SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)
  2. 心因性多飲多尿
  3. 高齢者の水道水一気飲み水中毒
  4. 利尿薬使用時

があり、尿張度[(Na+K)/2] > 血清張度になります。血液中のナトリウムが120mEq/l以下では脳浮腫おこすため、高張Na(3%)輸液を一日のNa補給が12mEq以下になるようおこないます。

高齢者の水道水一気飲み水中毒

高齢者では、2-3リットルの水道水を一気に飲むと、血中のナトリウムが薄められ、水中毒おこす危険性があります。「”夏場には1日2-3リットルの水を飲め”とテレビの健康番組でxxx先生が言っていた」と、自分勝手な解釈をして、このような水中毒おこす高齢者がいるようです[1日合計して2-3リットルになるよう小まめに水分(ミネラルウォーター、茶などミネラルを多く含むもの)を摂取するのが正しい解釈です]

内視鏡の前処置に、腸管洗浄剤に加え、水2500ml(水道水かどうか不明)を一気に飲ませ水中毒をおこした症例が報告されています。(第207回近畿地方会:P4,Endoscopic Mucosal Resection(EMR)の前処置の際の水分負荷にて低ナトリウム血症を来した1例)

高浸透圧性低ナトリウム血症

高浸透圧性低ナトリウム血症

血糖(糖尿病):高度高血糖では、血漿浸透圧が上昇し、細胞内から細胞外への水の移動が起こり高浸透圧性低ナトリウム血症になります。

偽性低ナトリウム血症(正常浸透圧性低ナトリウム血症)

偽性低ナトリウム血症は血中に異常に増加した

  1. 蛋白(多発性骨髄腫のM蛋白):甲状腺アミロイドーシスおこすM蛋白
  2. 脂肪(著明な高脂血症)

の影響で、Na濃度が見かけ上低くなっているだけです(偽性低ナトリウム血症)。 イオン電極法による測定では、正しく測定され血清Na濃度は正常です(実際、おこないませんが)。

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