甲状腺機能亢進症/バセドウ病と筋肉痛・筋けいれん・筋力低下 [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 年次学術集会で入手した知見です。
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甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺、筋肉痛・筋けいれん・筋力低下の治療を行っておりません。
Summary
甲状腺機能亢進症/バセドウ病で筋力低下、筋疲労、筋肉痛、筋けいれんは男性に強くCPK(CK)正常。高カルシウム血症がの関与する事も。筋肉量減少でCK低下。甲状腺中毒性ミオパシーは女性に多く、近位筋の筋力低下・筋痛。粘液物質の蓄積が原因、筋肥大が目立つとHoffmann症候群、CK正常、甲状腺ホルモンの正常化で消失。横紋筋融解症は稀。抗甲状腺薬[メルカゾール、プロパジール]の副作用、治療後の急速な甲状腺機能改善に伴う高CPK(CK)血症、低カルシウム血症（ビタミンD欠乏症、手術後副甲状腺機能低下症、ハングリーボーン症候群）でも筋肉痛・筋けいれん・筋力低下。
Keywords
甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺中毒性ミオパシー,筋力低下,筋肉痛,低カルシウム血症,筋けいれん,横紋筋融解症,高CK血症,抗甲状腺薬
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の
- 60％以上に筋力低下[特に骨盤周囲の腸腰筋、大腿4頭筋→立ち上がる時に足に力が入りにくい、立位を維持できない（立ってられない）]
- 10％に筋疲労、筋肉痛、筋けいれん（攣[つ]る）（上記の筋で腰痛、大腿部痛を起こしやすい）
- 36％が筋症状で、医療機関（整形外科、脳外科、神経内科、総合内科）を受診（内分泌内科を誰も受診しない）；ギランバレー症候群を疑われる
- 12％に筋力低下と同時に、末梢神経（四肢）のしびれ、知覚障害（特に甲状腺ホルモン値FT4が高い場合）；筆者の推察ですが、脚気かもしれません。
を認めます。
- 筋力低下は甲状腺ホルモン値FT4 に相関します
- 筋酵素CPK(CK;血清クレアチンキナーゼ)は全例正常
男性で筋力低下が強く、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の発症初期に急速に進行し、重症です[ひどい時には、立ち上がれない、立位を維持できない（立ってられない）事も]。しかし、甲状腺ホルモンが正常になれば平均3.6カ月で回復します。
筆者は、過剰な甲状腺ホルモンによる筋肉細胞内の何らかの代謝異常、あるいは低カリウム血症を伴わない甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の可能性を考えています。
下記の甲状腺中毒性ミオパチーと比べ
- 症状はほぼ同じ
- CPK(CK;血清クレアチンキナーゼ)も正常
- 甲状腺ホルモンが正常化すれば回復
なので鑑別するのは困難。
- 男女差
- 原因
が異なりますが、鑑別する意味は無いと思います
(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Jun;68(6):750-5.)
高カルシウム血症が筋力低下に関与
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、甲状腺ホルモンの作用で骨が分解され、骨から溶け出したカルシウムによる高カルシウム血症を呈することあります（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の骨粗しょう症と骨折 ）。
原発性副甲状腺機能亢進症なら、血清カルシウム値が12～13 mg/dL 以上で筋力低下が起こります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の高カルシウム血症は、血清カルシウム値がせいぜい11 mg/dL なので、カルシウム単独での筋力低下は考え難いです。
おそらく、前述の機序に高カルシウム血症がプラスされるためと筆者は考えています。
重度の甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、筋力低下にとどまらず、過剰な甲状腺ホルモンが筋肉を分解し、筋肉量の減少を起こします[Endocrine. 2022 Mar;75(3):916-926.]。男女ともに起こりますが、男性の方が影響を受けやすい、筋酵素CK(CPK)は低下します。
InBody770[BIA（bioelectrical impedance analysis）法、いわゆるインピーダンス法]を用いて甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療前後の体組成変化を調べた報告があります。筋肉増加量[率]は治療3か月後、平均2.25kg （-4 ~ 7.7）[106.1% （89.4 ~ 122.8）]、6か月後は2.75kg（-0.7 ~ 8.7）[108.5% （98.1~125.8）]と、全体的には筋肉増加します。治療後6か月しても元の筋肉量に戻らない人もいますが、徐々に改善しています。（第61回 日本甲状腺学会 O24-2 BIA（bioelectrical impedance analysis）法によるバセドウ病治 療前後の体組成評価）
body composition analyzer MC 180（Tanita, Tokyo, Japan）を用いた報告でも.同様の結果が出ています。[Intern Med. 2020;59(15):1827-1833.］
甲状腺中毒性ミオパチーは、女性に多く、近位筋(大腿部、腕、背中の筋)の筋力低下・筋痛が特徴。呼吸筋障害もおこります。筋肉組織内における粘液物質の蓄積が原因と考えられます。甲状腺中毒性ミオパチーの中でも筋肥大が目立つものを Hoffmann症候群と呼びます。筋障害を表すCPK(CK;血清クレアチンキナーゼ)正常。筋生検では非特異的な筋原性変化のみで特徴的所見なし。甲状腺中毒性ミオパチーは、甲状腺ホルモンが正常化すると消失します。
甲状腺毒性ミオパチーによる嚥下障害は非常にまれです。神経障害による嚥下障害とは、筋電図検査で鑑別可能。[Intern Med. 2009;48(14):1243-5.][Dysphagia. 2004 Spring;19(2):120-4.]（第65回 日本甲状腺学会 P6-3 甲状腺クリーゼを発症し嚥下障害を呈した甲状腺中毒性ミオパチーの１例）
横紋筋融解症のメカニズムは、
- カリウム欠乏により血管平滑筋が収縮→血流低下し、筋細胞が虚血状態→壊死、筋組織の崩壊(Clin Interv Aging, 5: 71–73, 2010.)
- 筋肉に含まれていたミオグロビン、カリウム(K)、カルシウム(Ca)などが血中へ放出
- ミオグロビン（Mb）が、腎臓の尿細管を閉塞、急性腎機能障害(AKI)・急性腎不全
で、最後は透析に至る致命的な病態。
血液検査は 血清CPK(CK;クレアチンキナーゼ)値およびミオグロビン（Mb）値が高値、麦茶の様なミオグロビン（Mb）尿が特徴。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病自体で横紋筋融解症を起こす事は稀ですが、報告はあります。理論的には、筋肉でのエネルギー消費の異常増加によって横紋筋融解が誘発されます（Am J Med Sci. 2006 Aug; 332(2):103-105.）。実際は、甲状腺クリーゼ による横紋筋融解症の報告がほとんどです（Intern Med. 1992 Oct; 31(10):1233-5.）（Clin Pract Cases Emerg Med. 2020 Nov;4(4):540-543.）
また、
抗甲状腺薬[MMI(メルカゾール)、PTU(プロパジール、チウラジール)]の副作用で
- 筋肉痛；側腹部・側胸部におこりやすく、体位変換で増強し、抗甲状腺薬減量で軽快
- 横紋筋融解症；重篤（重症）で命にかかわる副作用。筋障害を表すCPK(CK)が異常高値（1,000 U/L 以上にも）になります
MMI(メルカゾール)、PTU(プロパジール、チウラジール)いずれかでもおこる可能性があります。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病を抗甲状腺薬[MMI(メルカゾール)、PTU(プロパジール、チウラジール)]で治療後、甲状腺機能の急速な改善に伴い高CPK(CK)血症・筋痛・筋力低下・筋けいれんが起こります（相対的甲状腺機能低下症候群）。[Thyroid. 2009 Dec;19(12):1413-7.]
甲状腺機能を正常化できない抗甲状腺薬抵抗性バセドウ病患者に甲状腺全摘手術を行う際、術前にヨウ化カリウム(KI)を投与して強制的に甲状腺機能を正常化させると筋けいれんを起こす可能性があります。
FT3、FT4がほぼ正常化しTSH低値になった時点で発症する場合が多く、甲状腺機能改善に伴う細胞膜透過性の亢進が原因と推測されていますが、詳しいメカニズムは不明です[Arch Intern Med. 1997 Mar 24;157(6):693-6.]。報告では、メルカゾールからプロパジールに変更しても改善なく、抗甲状腺薬の副作用とは考え難いです。（抗甲状腺薬の副作用高CPK(CK)血症に筋痛・筋力低下）
腹部の筋痙攣（けいれん）・夜間の呼吸苦（呼吸筋けいれん）がおきる場合もあります。（第67回 日本甲状腺学会 P18-5甲状腺全摘術後の急激な甲状腺機能低下によるミオパチーを呈したバセドウ病の１例）
相対的甲状腺機能低下症候群では、筋肉症状を和らげるために、抗甲状腺薬の投与量を減らすか（ただし、再発の危険を十分考慮する）、甲状腺ホルモン剤を一時的に補充する（甲状腺中毒症状態まで戻せば、筋肉症状は改善しますが、そこまでせずにFT3 が正常範囲内へ入るよう調節。甲状腺中毒症なってしまったら、ゆっくりと減量）。[Medicine (Baltimore). 2020 Jan;99(3):e18878.]
TSAb(TSHレセプター抗体[刺激型]; 甲状腺刺激抗体)とTSBAb(TSHレセプター抗体[阻害型]、甲状腺刺激阻害抗体)の比率が目まぐるしく変化する不安定型バセドウ病でも、甲状腺機能の急速な低下に伴う高CPK(CK)血症・筋痛・筋力低下・筋けいれんが起きる可能性があります（第63回 日本甲状腺学会 C5-9 続発性甲状腺機能低下症を当初疑った有痛性筋痙攣を伴うTSBAb陽性の原発性甲状腺機能低下症の一例）。
学会発表のみで、筆者が調べた限り、国内外含めて同様の論文は確認できませんでした。
低カルシウム血症でも、テタニーと呼ばれる筋けいれんが、手先[トルーソー徴候(Trousseau)徴候]や口の周り[クボステック徴候(Chvostek徴候)]におこります。
- 自己免疫性副甲状腺機能低下症；自己免疫性甲状腺炎（バセドウ病/橋本病）に合併して、自己免疫による副甲状腺の破壊がおこります(第57 回 日本甲状腺学会 P2-025 抗甲状腺剤治療中にインスリン自己免疫症候群と高CPK 血症を生じたバセドウ病と副甲状腺機能低下症の合併例)[Exp Clin Endocrinol Diabetes
. 2003 Sep;111(6):374-6.］[Int J Immunopathol Pharmacol. 2013 Jan-Mar;26(1):217-22.］
- ビタミンD欠乏症；甲状腺機能亢進症/バセドウ病では高頻度にビタミンD欠乏を合併するとの報告があります(Endocr J. 2001 Aug;48(4):515-6.)。
- バセドウ病手術後（甲状腺全摘手術後）副甲状腺機能低下症：甲状腺切除と同時に副甲状腺も切除してしまった場合、取らずに温存しても副甲状腺への栄養血管を傷つけた場合[甲状腺全摘術後・亜全摘出後、TSH 抑制療法による低カルシウム血症（甲状腺摘出後副甲状腺機能低下症）]
- アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療時の放射線副甲状腺障害[Int J Immunopathol Pharmacol. 2013 Jan-Mar;26(1):217-22.］
- ハングリーボーン症候群(Hungry bone syndrome)：甲状腺機能亢進症/バセドウ病では骨分解が亢進しています。急激に甲状腺ホルモンが低下し骨形成が亢進すると、骨に大量のカルシウムが流入し、血液中のカルシウム濃度は低下して低カルシウム血症になります。
①短期間で強制的に甲状腺ホルモンを下げて行った甲状腺切除手術後（副甲状腺を2腺温存しても防ぎ切れない）[J Surg Res. 2023 Aug;288:202-207.][BMJ Case Rep. 2019 Oct 10;12(10):e231411.]
②甲状腺ホルモンを制御できず高値のままで行ったアイソトープ（放射性ヨウ素：I-131）治療後[J Pediatr Endocrinol Metab. 2014 Mar;27(3-4):379-82.]
③抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)治療が劇的に効いた後(日本救急医学会雑誌, 12(7): 372-376)]
などに起こりやすく、
a) 急激な低カルシウム血症で二次性QT延長症候群が誘発されるため危険です。（第66日本甲状腺学会 P11-2 甲状腺全摘術の周術期に無脈性心室頻拍をきたし心肺蘇生を要したバセドウ病の一例）b) アルファカルシドール 4.0 μg/日まで増量してやっと血中Ca値の安定化が図れた（第66日本甲状腺学会 P13-7 甲状腺全摘出術後にhungry bonesyndromeを呈したコントロール不良なBasedow病の一例）
c) 炭酸カルシウム3g/日、乳酸カルシウム9g/日、アルファカルシドール1.5μg/日の経口投与、グルコン酸カルシウム11日間点滴(グルコン酸カルシウム水和物6800mg/日、カルシウム628mg/日相当)により、血清カルシウム濃度が改善。[BMJ Case Rep. 2019 Oct 10;12(10):e231411.]
クボステック徴候(Chvostek徴候)とトルーソー徴候(Trousseau)徴候
甲状腺中毒性ミオパチー
無痛性甲状腺炎が原因の甲状腺中毒症に、甲状腺中毒性ミオパチーを合併した報告は少ないながら存在します。甲状腺ホルモン正常化に伴い、筋力低下・脱力症状は回復します。（第56回 日本甲状腺学会 P1-054 無痛性甲状腺炎に甲状腺中毒性ミオパチーを伴った1 例）
筆者が思うに、正確には甲状腺中毒性ミオパチーでなく、急激な甲状腺ホルモンの変動による筋力低下・脱力症状、あるいは甲状腺中毒性周期性四肢麻痺（次項）ではないでしょうか？
甲状腺中毒性周期性四肢麻痺
無痛性甲状腺炎による甲状腺中毒症に、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺を合併した報告は、アジア地域のみに散見されます。
- 呼吸筋麻痺による高炭酸ガス（CO2）血症を伴う重篤なケース（Am J Emerg Med. 2019 Feb;37(2):379.）
- 上室性頻拍、横紋筋融解症を伴う重篤なケース（Intern Med. 2014;53(16):1805-8.）（Thyroid. 2009 Dec;19(12):1433-4.）
やはり、バセドウ病による甲状腺中毒性周期性四肢麻痺と同様に、アジア系若年男性がほとんどです。
亜急性甲状腺炎の治療で副腎皮質ステロイドホルモン剤を使用中にステロイドミオパチーを起こす事があります。ステロイドミオパチーで、ステロイド投与量/投与期間と筋症状は必ずしも一致しません。
ステロイドミオパチーで、血清クレアチンキナーゼ（CK or CPK）値は正常か、軽度上昇します。
ステロイド投与を中止すれば治癒しますが、亜急性甲状腺炎の経過中は安易にステロイド減量すると、亜急性甲状腺炎が中途再発し、ステロイド投与を初期量で最初からやり直しになります。
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、ステロイドミオパチーに対し、
- 低カリウム血症をおこしている場合、経口カリウム剤を補給
- 筋肉の緊張を緩めるミオナール錠®を処方します
橋本病 バセドウ病と似ている筋の病気
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,浪速区,東大阪市,天王寺区,生野区も近く。
