チラーヂンSの正しい飲み方・チラーヂンSが下痢/食事/薬/サプリで吸収されない？[橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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（表；食品・薬によるチラーヂンの吸収率低下 Altered intestinal absorption of L-thyroxine caused by coffee. Thyroid. 2008 Mar;18(3):293-301.）
Summary
チラーヂンS(チラージンS)吸収障害おこす①薬剤はカルシウム剤・鉄剤・亜鉛製剤、エビスタ、痛み止め（バファリンなど）、メトトレキサート（MTX）(リウマトレックス®)、クレメジン®、ケイキサレート®等。②食物は豆乳・豆腐・納豆・大豆製品、エスプレッソ（濃いコーヒー）、食物繊維、乳製品(牛乳・チーズ・ヨーグルトのカルシウム)。吸収障害でなく患者さんがチラーヂンSを飲まないノンコンプライアンス症候群（服薬アドヒアランスの不良）もある。チラーヂンSは朝食30分以上前(起床時すぐ)、水道水・さゆで飲むのがベスト。飲み忘れたら昼食30分前か夕食30分前か眠前に。
Keywords
チラーヂンS,チラージンS,飲み方,カルシウム,豆乳,納豆,大豆,コーヒー,牛乳,ヨーグルト
※英語でThyradin®、発音はチラーディンとなるため、「チラーヂンS」と「チラージンS」、「ヂ」と「ジ」どちらが正しいと言う訳ではありません。日本での商標は「チラーヂン®」になっています。
チラーヂンS錠12.5μg
チラーヂンS錠25μg
チラーヂンS錠50μg
チラーヂンS錠75μg
チラーヂンS錠100μg
チラーヂンS散
レボサイロキシン25μg「サンド」®
レボサイロキシン50μg「サンド」®
チラーヂンSは小腸（十二指腸を除く空腸・回腸）から吸収されます。服薬後から30分以内で、急激に血中のL-サイロキシン（=チラーヂンS）濃度が上昇、その後、じわじわと上昇を続け、2時間程でピークになり、約6時間かけて合計80％が吸収されます。最初の30分で大半が吸収され、その後はゆっくりと吸収されます。最初の30分以内が、最も重要と言えます。
（下）L-サイロキシン（=チラーヂンS or レボサイロキシン「サンド」®）の薬物動態；標準製剤=チラーヂンS
チラーヂンSの腸からの吸収を妨げる病気があります。主には、下痢などを起こし、消化吸収が妨げられる病気です。
- セリアック病（セリアックスプルー）：セリアック病（麦食品で下痢）は、小麦・大麦・ライ麦に含まれるタンパク質・グルテンに対する自己免疫性下痢で橋本病の合併が多い（パンや麦製品を食べると下痢、セリアック病と橋本病は密に関係）
- 二糖類分解酵素欠損症は糖消化吸収不全症
乳糖不耐症（いわゆる牛乳で下痢）
- 家族性低脂血症（家族性低βリポタンパク血症）：低コレステロール血症、低トリグリセライド血症、低LDLコレステロール血症とあたかも甲状腺機能亢進症/バセドウ病のようです。有棘赤血球、網膜色素変性、吸収不良を示します。
- 短腸症候群・炎症性腸疾患（ヘリコバクター・ピロリ他 胃腸食道と甲状腺）
- 盲管症候群（腸内細菌異常増殖）・消化吸収不良（胃手術後・肝胆膵障害）
- 薬剤性（下記）
- 副甲状腺機能低下症
副腎皮質機能低下症（アジソン病）
カルチノイド症候群
WDHA症候群（水様下痢低カリウム血症無胃酸症候群）：血管作動性小腸ペプチド（VIP）を分泌する非β膵島細胞腫瘍 - ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）感染
- 自己免疫性胃炎(A型胃炎)、APS(多腺性自己免疫症候群)3B型
牛乳を飲んで下痢する人はチラーヂンS錠の腸吸収が悪い。乳糖不耐症（いわゆる牛乳で下痢）は小腸における乳糖分解酵素ラクターゼの作用不足により、乳糖の吸収不良から消化不良や下痢を生じる病気。
チラーヂンS錠にも乳糖が含まれるため、チラーヂンS錠の吸収障害が起こります。乳糖を含まないチラーヂンS散に変更すれば解決。乳糖負荷試験で原因確定（そこまでしなくていいか・・）。（Endokrynol Pol. 2012;63(4):318-23.）（J Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug;99(8):E1454-8.）（第63回 日本甲状腺学会 C5-6 チラーヂン不応性の甲状腺機能低下症を来した乳糖不耐症の一例）
乳糖負荷試験；乳糖を摂取して、血糖値や呼気中の水素ガス濃度、腹部症状などを測定する検査。経口的に2g/kgの乳糖を10％溶液として摂取し、
- 負荷前、30分後、60分後、90分後、120分後の血糖値を測定。血糖値の上昇が20mg/dL未満であれば、乳糖吸収不全。
- 乳糖の摂取前と摂取後で、吐く息に含まれる水素ガスの量を1時間毎に測定。吸収されなかった乳糖を腸内細菌が分解するときに水素が発生。乳糖摂取後の水素量が著しく増加した場合、乳糖不耐症。
甲状腺機能低下症そのもので、心のう液貯留・胸水・腹水など血管外に水が溜まる場合、同時に腸管浮腫（小腸粘膜のむくみ）も起こります。甲状腺機能低下症の腸管浮腫だけでチラーヂンS吸収障害はほとんどありませんが、極度の低たんぱく血症（低栄養、ネフローゼ症候群など）で血管外に水が移動し、腸管浮腫が増強される場合はチラーヂンS吸収障害に至ります。
低たんぱく血症（低栄養、ネフローゼ症候群など）自体を改善させるしかありません。それまでの間、一時的にチラーヂンS静注液200μgの使用も考えられますが、保険診療上の問題が大き過ぎ、当院での取り扱いはありません（チラーヂンS静注液200μg）。
チラーヂンS吸収障害をおこす薬剤（処方薬・市販薬・サプリメント）は、
- カルシウム剤・鉄剤・亜鉛製剤（あるいは、これらのサプリ）；チラーヂンSを吸着する（JAMA. 2000 Jun 7;283(21):2822-5.）
鉄欠乏性貧血の治療に使われる全ての鉄剤（フェロミア®、クエン酸第一鉄ナトリウム、リオナ®、フェルム®、フェロ・グラデュメット®）（Ann Intern Med. 1992 Dec 15;117(12):1010-3.）
特に、わずかのTSH上昇（甲状腺機能低下症の悪化）が流産、胎児の脳神経発達阻害につながる橋本病妊婦は要注意[妊娠中の鉄剤・鉄サプリは飲む時間を考慮（チラーヂンS吸収障害の可能性）]。
- 骨粗しょう症治療薬のSERM ラロキシフェン（エビスタ®、ビビアント®）[吸収障害だけでなくホルモン結合蛋白増加による遊離型甲状腺ホルモン（FT4,FT3）減少]
- 痛み止め（バファリン®、ナロンエースR、ユニペインオパイリン、ユニトップファースト、メリドンEV）アルミニウムを含むため
- 抗リウマチ剤のメトトレキサート（MTX）(リウマトレックス®)
- 抗生物質シプロキサン®（短期服薬の薬なのでさほど影響ないです。機序は不明）（BMJ. 2005 Apr 30;330(7498):1002.）
- 慢性腎不全の進行を抑える薬：クレメジン®,マイラン®（球形吸着炭）
慢性腎不全/慢性腎臓病（CKD）の高リン血症治療薬セベラマー（高リン血症の治療）
高カリウム血症の治療薬：ケイキサレート®、カリメート®/アーガメイト®
- コレステロールを下げる（コレステロールの腸からの吸収を抑えるコレスチラミン（クエストラン®）、コレスチミド（コレバイン®）。（Ann Intern Med. 1991 Oct 15;115(8):658-9.）
今や時代遅れで本来の目的では使用されませんが、甲状腺ホルモンを吸着する性質を逆手に取り、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で甲状腺ホルモンを早く低下させるのに使用される事があります。ただし、脂溶性ビタミンも吸着するため、筆者は使いません。
- 胃薬（胃酸分泌抑制薬、制酸剤）
- 漢方薬すべて
（Clin Ther. 2017 Feb;39(2):378-403.）
- 胃酸の分泌を抑える胃酸分泌抑制薬；胃液の酸性度をアルカリ側に変えるため、チラーヂンSの吸収が悪くなります（N Engl J Med. 2006 Apr 27;354(17):1787-95.）。
ネキシウム®（エソメプラゾール）は特に強い胃酸分泌抑制に加え、吸収障害をおこすマグネシウムを含みます
ガスター®、ランソプラゾール、タケキャブ®なども
- 胃酸を中和する制酸剤；アルミニウム・マグネシウム・亜鉛を含むため、チラーヂンSを吸着します。
酸化マグネシウム
亜鉛[ポラプレジンク(プロマック®)]
アルミニウム剤(アルサルミン®)
市販薬：新キャベジンコーワＳ®（マグネシウム・カルシウムを含みます）
スクラルファート®（アルミニウムを含み：チラーヂンSの62％を吸収できなくします）（Ann Intern Med. 1994 Jul 15;121(2):152.）
漢方薬すべて；漢方薬は木の根っこ・葉っぱ（生薬）、つまり食物繊維なので、チラーヂンSの前に飲んだり、同時に飲んだり、チラーヂンSを服薬してから30分以内に飲んだりすれば、チラーヂンSの吸収障害を起こします。
そのため、先にチラーヂンSを飲んでから30分以上開けて、漢方薬を服用するのが良いでしょう。
「漢方薬は腸内細菌の影響で吸収されるため、食前に飲むのが良い」とされていますが、食前と食後の比較試験は存在せずエビデンス（科学的根拠）は乏しい。食後でも腸内細菌の影響が低下するとは思えず、実際、食前と食後で、さほど効果は変わらない印象です。
チラーヂンSの吸収障害を起こすくらいなら、漢方薬は食後に飲んでくれた方が有難いです。
エビデンス（科学的根拠）が乏しいにも関わらず、漢方薬の添付文書には「食前・食間投与」と記載されています。「食後」で処方箋を出すと、レセプト査定に引っ掛かったり、薬剤師から疑義照会が来たりと面倒なことになります。（食前 or 食後での疑義照会は減っているようですが）
チラーヂンS吸収を促進する薬剤
チラーヂンS吸収を促進する唯一の薬剤は、ビタミンCです。ただし、果物・野菜の食物繊維自体はチラーヂンS吸収障害の原因です。ビタミンCのサプリメントが良いと思います。
健康食品・サプリメントによるチラーヂンS吸収障害も在ります。どんな健康食品・サプリメントを飲んでいるか患者も言わないし、医師も聞かない。完全な盲点になります。
-
鉄・カルシウム・マグネシウム・亜鉛サプリ（前項の薬剤性チラーヂンS吸収障害にも登場する金属系）
-
何とか酵素、麦などの食物繊維を多く含む健康食品（次項のチラーヂンS吸収障害おこす食べ物にも登場）
です。チラーヂンS服薬後30分以上して（チラーヂンSが吸収された後に）、これらの健康食品・サプリメントを服用してもほとんど影響はありません。ただし、チラーヂンS服薬前、チラーヂンS服薬と同時では、チラーヂンSの吸収障害が起こります。
麦系健康食品の食物繊維はキャベツの約15倍、白米の約10倍以上につき、チラーヂンS錠吸収障害の原因になります。〇△×酵素も多量の食物繊維を含みます。
チラーヂンSの吸収障害をおこす食べ物(「上條甲状腺クリニックの甲状腺疾患Ｑ＆Ａ」より)(元の論文 Altered intestinal absorption of L-thyroxine caused by coffee. Thyroid. 2008 Mar;18(3):293-301.)
コーヒーによるチラーヂンSの吸収障害（「上條甲状腺クリニックの甲状腺疾患Ｑ＆Ａ」より)
空腹ならチラーヂンSは約80%が小腸から吸収されますが、食事と同時では70%に低下します。
特にチラーヂンSの吸収を妨げる食物は
- 豆乳・豆腐・納豆・大豆製品（牛乳よりはるかに強力なチラーヂンS吸収阻害）
- エスプレッソ（非常に濃いコーヒー）:チラーヂンSの吸収率を20%低下させる
- 多量の食物繊維（ドライフルーツの過剰摂取）:チラーヂンSの吸収率を55%低下させる
- 乳製品(牛乳・チーズ・ヨーグルト)に含まれるカルシウム(Ca)
などです。
食後にチラーヂンSを服薬した場合、毎回同じものを食べない限り、食事の内容・量によりチラーヂンSの吸収率が毎食ごとに変わる
→チラーヂンSの血中濃度が不安定になる
→甲状腺ホルモンの値が不安定になる可能性
があります。
特に、わずかなTSH（甲状腺刺激ホルモン）の変動が明暗を分ける妊活中、不妊治療中の甲状腺機能低下症/橋本病女性には向かないと思います。（不妊症/習慣性流産・不育症と橋本病・甲状腺機能低下症）（妊娠と橋本病/甲状腺機能低下症）
薬剤を吸着する作用を利用！厄転じて福となす、ダイズ油で解毒？
ダイズ油は動脈硬化を防ぐレシチンを含みます。ダイズ油の脂肪乳化剤イントラリピッド輸液は、消耗性疾患の栄養補給に有用ですが、最近、脂溶性薬剤（局所麻酔剤・3環系抗うつ剤・ベータブロッカー・Ca拮抗薬）の解毒剤として注目されます。日本麻酔科学会の「局所麻酔薬中毒への対応プラクティカルガイド」にも局所麻酔薬中毒時の投与が推奨されています。
チラーヂンSの吸収を良くするには
- 食事を摂る30-60分前の空腹時に飲む（最低でも30分前）
- 空腹になる眠前に飲む（ただし、眠くて飲み忘れる可能性。夕食後、あまり時間を置かず寝る場合は空腹と言えない）
- チラーヂンS錠剤でなく、チラーヂンS散剤（粉）にする（ただし、飲みにくい。薬包に付着した分がロスになる）
- チラーヂンS錠剤を水に溶かし、水溶性チラーヂンSにする（面倒くさい）（第58回 日本甲状腺学会 O-7-1 水溶性レボサイロキシン(LT4)投与が有効であったLT4偽性吸収障害の2例）
- ビタミンCはチラーヂンSの吸収をよくするとされます[J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun;99(6):E1031-4.][Rev Argent Endocrinol Metab. 2011;48:16–24.]。
しかし、
①ビタミンC以外のチラーヂンS吸収障害をおこす成分（カルシウム・鉄・亜鉛・食物繊維）を含むサプリメント・健康食品はダメ。
②果物ジュース、野菜ジュース、青汁はビタミンCを多く含むものの、食物繊維が多く、チラーヂンS吸収障害をおこします。
吸収障害ではないがチラーヂンSの効果を減弱させる薬は、
- 経口避妊薬（ピル）（経口避妊薬の副作用・危険性）
-
双極性障害治療薬； 炭酸リチウム（リーマス®）
-
抗うつ剤；塩酸セルトラリン(ジェイゾロフト®)
- 抗てんかん薬；フェノバルビタール・カルバマゼピン・フェニトイン（てんかん薬と甲状腺）
- 抗癌剤 フトラフール（5FU）（5－フルオロウラシル(5－FU)で甲状腺機能低下症）
- 免疫チェックポイント阻害薬療薬 ニボルマブ（商品名：オプジーボ）
、ペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)、イピリムマブ（商品名ヤーボイ）
- 分子標的薬スーテントカプセル(成分：スニチニブ)、インライタ錠(成分：アキシチニブ)
吸収障害ではないのでチラーヂンSの飲み方は関係ありません。患者さん自身がどうこうできる問題でもありません。甲状腺以外の理由で中止できない薬がほとんどのため、これらがどの程度、どれくらいの期間、甲状腺ホルモン値に影響するかを適切に判断しチラーヂンの投与量を調整しなければなりません。まさに甲状腺専門医の腕の見せ所です。
結局、チラーヂンS錠は、いつ？どのように？飲めばいいのでしょうか。
- 吸収を邪魔する食べ物・飲み物と腸の中で出会わない様にする
①食前30分前に飲めば、30分かけてチラーヂンSは、ほぼ吸収されます。吸収された後なら何を食べても問題ありません。
②特に朝食30分以上前(起床時すぐ)なら、夜間に空腹時間が最も長いため、腸の中でチラーヂンSが夕食に食べたものと出会う可能性低くなります。
③昼食前なら30分以上前に飲むと、腸の中でチラーヂンSが朝食に食べたものと出会うため、30分前が最適
夕食前なら30分以上前に飲むと、腸の中でチラーヂンSが昼食に食べたものと出会うため、30分前が最適
眠前なら夕食からできるだけ時間を空けた方が良い。腸の中でチラーヂンSが夕食に食べたものと出会うため
- 水道水・白湯（さゆ）で飲むのがベスト。無理ならお茶やミネラルウオーター（軟水）、ただし、カルシウムイオン、マグネシウムイオンにより、チラーヂンSの吸収が少し悪くなりますが、さほど問題になるとは思えません。牛乳・豆乳・100％ジュースはダメ、チラーヂンSの吸収が最も悪くなります。
- もし、朝食30分以上前(起床時すぐ)に飲み忘れたら？昼食30分前に飲む。それも忘れたら夕食30分前に飲む。最後にやっと飲み忘れに気付いたら、仕方ないので眠前に飲む。
チラーヂンSの半減期（血中濃度が半分になる期間）は約 9～10 日なので、少々飲む時間がズレても（ 9～10 日後の事なので）問題ありません。
眠前は、飲み忘れたら後がありません。前日飲み忘れたからと言って、翌日に2日分飲むのは絶対ダメです。いくら、ゆっくり血中濃度が上昇すると言っても、2倍量になれば甲状腺中毒症状が出る危険性があります。（チラーヂンS錠の眠前投与の問題点）
結論
チラーヂンSは朝食30分以上前(起床時すぐ)、水道水・白湯（さゆ）で飲むのがベスト。
飲み忘れたら昼食30分前 or 夕食30分前 or 眠前に飲む。
眠前に飲むのも良いが、飲み忘れない、夕食から十分時間が開いている必要がある。
チラーヂンS錠を飲み忘れないために
チラーヂンS錠を飲み忘れないための工夫として、
- 必ず気がつく置き場所を決めておく。ベッドの横。目覚まし・スマホの横。洗面台、歯ブラシの近くなど。
- 飲む時間に合わせて、目覚ましを鳴らす。スマホで服薬時間のお知らせ通知を設定する
必ず気がつく置き場所を決めておく。
スマホで服薬時間のお知らせ通知を設定する
チラーヂンS錠を眠前投与にしている甲状腺専門病院もあります。空腹状態で飲み、吸収を良くする意図は長崎甲状腺クリニック(大阪)と同じです。
朝が気ぜわしく、朝食30分前に飲む時間的余裕が無い場合、眠前に服薬するのは良い方法です。チラーヂンSは服薬後30分以内に小腸（十二指腸を除く空腸・回腸）から急激に吸収された後、約6時間かけて合計80％が吸収されます。最初の30分以内が最も重要ですが、朝起きるまで腸に何も入って来ない眠前服薬の方が吸収量の合計が多くなる可能性があります。
しかし、心配される事は
- 飲み忘れる。眠たい時、酔っている時でも忘れずに服薬できるなら問題ありません。
- 夕食から寝るまで大して時間が経ってなければ、食後に飲むのと変わりないので、チラーヂンSの吸収率が悪くなる。食べてすぐ寝る、または夜食（コーヒーも含む）を摂るなら、問題外。
また、夕食から寝るまでの時間が不規則だったり、食事の内容（乳製品・大豆製品・食物繊維などの量）が異なるなら、毎日のチラーヂンS吸収率が変化して、血中甲状腺ホルモン値に影響する可能性があります。
通常の甲状腺機能低下症のコントロールなら大した影響はなくても、わずかなTSH（甲状腺刺激ホルモン）の変化が明暗を分ける不妊治療中、妊娠中の橋本病女性には大きな問題になるかもしれません。（不妊症/習慣性流産・不育症と橋本病・甲状腺機能低下症）（妊娠と橋本病/甲状腺機能低下症）
そのため、長崎甲状腺クリニック(大阪)では、朝食前にチラーヂンSを飲めない方のみ眠前投与にしています。
朝食前よりも眠前投与を推奨している論文の問題点
「眠前にチラーヂンSを飲んだ方が、朝食前に飲むより効果がある」との論文が2編あります。（Arch Intern Med. 2010 Dec 13;170(22):1996-2003.）（Clin Endocrinol (Oxf). 2007 Jan;66(1):43-8.）
ここで、筆者が”おかしい”と感じたのは、論文がいずれも（なぜか？）ロッテルダム（オランダ）のものです。日本人のデータではありません。大豆製品、食物繊維を多く摂る日本人の夕食とは異なるため、夕食がチラーヂンSの吸収に与える影響を単純比較できないと考えます。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。
