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糖尿病：専門の検査治療[甲状腺 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪]

甲状腺と糖尿病

1型、2型糖尿病問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます。詳しくは 糖尿病と甲状腺疾患の合併 を御覧下さい

糖尿病の基本編

糖尿病を英語で言うとdiabetes mellitusになります。diabetesは、ギリシャ語のサイフォンで、尿がずっと出るイメージから命名されたとされます。mellitusはラテン語のミツのように甘いという意味です。糖を含んだ尿は甘く、アリが群がります。

OECD（経済協力開発機構）雇用局医療課の「図表でみる医療2021：日本」によると、2019年の成人1型2型糖尿病有病率は5.6％で、OECD加盟国平均（6.7％）、中国（9.2％）より低い。

「令和4年版厚生労働白書、人口100人でみた日本」によると、糖尿病患者は2.6人（50人に1人以上）とされます。

糖尿病の症状

ちょろちょろ変わる糖尿病の診断基準(2012)うんざり・・・

糖尿病治療ガイド2016-2017で、糖尿病の診断基準は

1. 空腹時血糖 126 mg/dL 以上
2. 75グラムのブドウ糖を飲んで2時間後の血糖 200 mg/dL 以上
3. 随時血糖200 mg/dL 以上
4. HbＡ1C 6.5％以上

で、1-3いずれか+4 or 典型的糖尿病症状（すごいアバウト）/糖尿病網膜症。満たさない場合は別の日でOK（なんでも糖尿病になりそうやな・・・）。どうせまた変わります。そのたびに、条件を満たす方、満たさない方が生じます。診断基準を作っている方は、「真実は一つしかない」という万物の摂理を御存知ないのでしょうか？

糖尿病の治療目標

糖尿病の患者にとって一番難しいのは、自分の病を受け入れて自己管理する事です。食事・運動は最終的に自分でしか管理できません。自己管理できなければ、どんな指導も投薬も無駄になってしまいます。

糖尿病における細小血管障害を抑制するための治療目標値はHbA1c7％未満です。

糖尿病の細小血管障害

糖尿病網膜症は緑内障、網膜色素変性症に次いで3番目の失明原因です。高血圧性網膜症（動脈硬化、狭細化を伴う）を合併している場合が多いため、厳密に両者を鑑別できない。

糖尿病の大血管障害

2型糖尿病における冠動脈疾患の危険因子

1位 高LDLコレステロール(悪玉コレステロール)血症
２位 低HDLコレステロール(善玉コレステロール)血症
３位 高血圧
４位 高血糖
５位 喫煙

で高血糖そのものよりコレステロール・血圧のほうが重要なのです。これらを全て厳格に治療する統合的介入は、心血管イベント、およびその死亡率を減少させます（Steno-2研究）。

順位は不明（統計を録った研究はないと思いますが）、甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります。甲状腺と糖尿病の2つがそろえば、相乗効果で動脈硬化が進行します。

2型糖尿病と脳卒中

2型糖尿病では脳卒中が多いです。しかし、不思議なことに血糖を下げて脳卒中を予防できるという明確な証拠（エビデンス）は存在しないのです。高血糖そのものよりコレステロール・血圧のほうが重要で、降圧目標は130/80 mmHg未満です。

食事・運動療法が基本：万能ではない糖尿病薬

いかなる糖尿病のくすりも、結局、血糖を下げるの一点に尽きます。人間は血糖が下がれば腹が減ります。そこで食べ過ぎる・間食するとなれば治療の意味はなくなります。

1. スルフォニルウレア剤(SU剤）・チアゾリジン剤は血糖を下げる反面、体重を増加させるので食事・運動療法と併用しないと良くなりません。
    
2. スルフォニルウレア剤(SU剤）は、食後・空腹と時間を問わずインスリン分泌を刺激するため、低血糖を起こしやすい。DPP4阻害薬はスルフォニルウレア剤(SU剤）と異なり、必要な時だけインスリン分泌を刺激するため、低血糖・体重増加のリスクは少ないですが、胃腸症状をおこすことがあります。
    
3. ビグアナイド剤(メトホルミン)　
    
   
4. α-グルコシダーゼ阻害薬 (食後過血糖改善薬):糖質の消化・吸収を遅らせ食後過血糖を防ぐ薬ですが、腸内ガスを発生させイレウス（腸閉塞）をおこすこ場合があるので、腹部手術歴・イレウス歴のある人には慎重投与。肝障害を起こす事もあります。
    
5. SGLT2阻害剤 
   
   
6. ヒトGLP-1アナログ（GLP-1受容体作動薬）

糖尿病の血圧管理

（ころころ変わり何が本当かわからない）高血圧治療ガイドライン2014では、診察室血圧ではなく家庭血圧が優先されます。家庭血圧は原則2回測定し、その平均値を用います。 

降圧目標は若年・中年，前期高齢者で＜140/90mmHg，後期高齢者で＜150/90mmHg

と、かなり甘くなりました（本当いい加減な基準やな）。

1. 糖尿病合併高血圧は130/80mmHg未満
2. 慢性腎臓病（CKD）では
   蛋白尿陰性の場合＜140/90mmHg
   蛋白尿陽性の場合＜130/80mmHg
3. 心筋梗塞後は140/90mmHg（可能であれば＜130/80mmHg）なんやそれ？

暁現象（dawn phenomenon）

暁現象（dawn phenomenon）：夜中～明け方のインスリン不足のために血糖値が上がる現象で、血糖上昇させる成長ホルモン・副腎皮質ステロイドホルモン(コルチゾール)分泌が多い人におこります。朝の空腹時血糖が高い方は、

1. 先端巨大症(成長ホルモン分泌過剰症)
2. クッシング症候群

を疑う必要があります。

暁現象がおきれば、持効型インスリン量を増量します。夜間（明け方）の血糖測定は暁現象との鑑別に重要です。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病を合併したインスリン分泌不全患者においては、甲状腺ホルモン値が高い状態で暁現象（dawn phenomenon）がおこり、甲状腺機能の改善とともに消失します。[Endocr J. 2014;61(4):321-8.]

甲状腺ホルモンが成長ホルモン分泌を促進するためと考えられます[J Clin Endocrinol Metab. 1991 Jan;72(1):108-15.]。

ソモジー効果（Somogyi effect）

ソモジー効果（Somogyi effect）：夜中のインスリン過剰による低血糖(寝汗・悪夢、目が覚める場合もある）とそのリバウンド（朝方の高血糖）です。インスリン拮抗ホルモンの関与が推測されます。

インスリン加療中の方は 持効型インスリン（インスリン グラルギン・インスリン デテミル・インスリン デグルデク）でおこりにくくなります。それでもおこれば、持効型インスリンの量を減量する。夜間（明け方）の血糖測定は暁現象との鑑別に重要です。

血糖値スパイク

血糖値スパイクの治療は、食後血糖の急上昇を抑える事に尽きます

1. 朝食の糖質（炭水化物）エネルギー比を50％以下に抑える
2. 血糖値を上げにくいタンパク質や食物繊維を含む食品を十分に摂る[食物繊維は甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）の腸吸収を阻害するので服薬時間に注意]
3. 食べる順番を野菜→魚・肉→米の順にすると胃の運動がゆるやかになる

食事・運動・糖尿病治療薬、まじめに治療しているのに糖尿病が悪化

食事・運動・糖尿病治療薬、まじめに治療しているのに糖尿病が悪化する場合、

1. 緩徐進行1型糖尿病（SPIDDM）など膵ランゲルハンス島ベータ細胞破壊の進行によりインスリンが出なくなり、インスリン使用するしか治療法がない場合
2. 甲状腺・副腎・下垂体など内分泌臓器の異常、亜鉛欠乏などが発生している場合
3. 膵臓がん・肝臓がん発症：糖尿病では健常人に比べて極めて高い率で膵臓がん・肝臓がんを発症します。

インスリンの正しい打ち方

インスリンは、ラテン語のinsula（島）に由来します。ランゲルハンス島から分泌されるため、そのように命名されました。

• インスリン製剤は皮下注射です。針が皮下組織を越えて筋肉に入らぬよう、軽く皮膚をつまみあげ注射。
• インスリン吸収速度は、①腹、②上腕外側、③尻、④太もも外側の順に速くなります。よって同じ部位への注射が良いですが、毎回同じところに注射すると脂肪萎縮、皮膚炎・皮膚硬化おこすので、毎回２～３cmずらして注射します。

食べれなくてもインスリンは打つ！シックデイ・ルール

風邪・急性腸炎などで食べれなくても自己判断で中止しない！。食べなくても、生きている以上、体内の糖の利用にはインスリンが必要です。また、炎症でインスリンの効きが悪くなります。ポカリを飲んだ後に通常量の1/2～2/3打つよう指導しています。

インスリンの副作用

1. 副作用とも言えませんが、低血糖。インスリン抗体・インスリン受容体抗体があればおこりやすく、防ぎにくくなります。病院外でおこれば糖質摂取すれば済みますが、意識がない場合救急処置としてグルカゴン筋注します。
2. インスリンリポジストロフィー：注射部位の脂肪萎縮。インスリン製剤に混入している、防腐剤、持続化剤などの添加剤による免疫反応で炎症が生じ、脂肪萎縮を生じます。
3. インスリン注射部に膨疹：インスリンアレルギー・針の金属アレルギー・圧蕁麻疹（肩に荷重をかける圧負荷試験で診断）

高齢者糖尿病

糖尿病患者の約70％が65歳以上の高齢者で、今後さらに増加すると考えられます。

1. 高齢者は重症低血糖を起こしやい
2. 重症低血糖は認知機能の低下、心血管イベントリスクの増加につながる

高齢者のHbA1c目標値は、認知機能、ADL、治療薬、社会的サポート体制などに応じて個別に考える必要があります。

1. 血糖降下薬を使用していて、認知機能正常～軽度低下、基本的ADLが自立している75歳以上の後期高齢者；HbA1C 8.0%未満
2. 血糖降下薬を使用せず、認知機能正常～軽度低下、基本的ADLが自立している75歳以上の後期高齢者；HbA1C 7.0%未満

境界型糖尿病（糖尿病予備群）

境界型糖尿病（糖尿病予備群）は、正常と糖尿病の狭間に位置し、HbA1c 6.5%未満で、

1. 空腹時血糖が110 mg/dL 以上126 mg/dL 未満
2. 75g経口ブドウ糖負荷試験 2時間の血糖値が140 mg/dL 以上、200 mg/dL 未満

のいずれかを満たす病態。

1. 日本人における境界型糖尿病（糖尿病予備群）のインスリン初期分泌は低下しています。
2. 境界型糖尿病（糖尿病予備群）であっても糖尿病の3大合併症、網膜症、神経障害、腎機能障害は少しずつ進行します。
3. 高血圧や脂質異常症の合併も多くなり、動脈硬化が進行します。

境界型糖尿病（糖尿病予備群）では糖尿病発症予防のために、

1. 体重が増えないようにする
2. 食事療法や運動療法
3. 特保の活用；甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)の吸収を妨げる危険性があります（甲状腺と茶）
4. ボグリボース0.2mgのみ保険適応（0.3mg錠は適応外）

甲状腺と動脈硬化と糖尿病

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります。糖尿病は、言わずと知れた動脈硬化の危険因子です。甲状腺と糖尿病の2つがそろえば、相乗効果で動脈硬化が進行します。

甲状腺と動脈硬化は、 甲状腺と動脈硬化 ・高コレステロール血症 を、甲状腺と糖尿病は、 甲状腺と糖尿病 を御覧ください。

糖尿病治療薬に影響する薬剤

高血糖おこす薬剤

1. サイアザイド利尿薬は高血糖
2. ニフェジピン（アダラート）は高血糖
3. 免疫抑制剤シクロスポリン:再生不良性貧血・ループス腎炎に使用。高血糖以外に腎障害、高血圧、高カリウム血症、バセドウ病/甲状腺機能亢進症のような手指振戦、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）のような多毛
4. 多元受容体作用抗精神病薬（MARTA）:うつ病等に使うジプレキサ（オランザピン）/セロクエル（クエチアピン）は高血糖・体重増加(糖尿病悪化)おこすため糖尿病・糖尿病既往者は禁忌
5. ドパミン部分作動薬：うつ病等に使うエビリファイ（アリピプラゾール）は高血糖・体重増加(糖尿病悪化)
6. 3環系4環系抗うつ剤、ノルアドレナリン/セロトニン作動性抗うつ剤リフレックス（ミルタザピン）：体重増加(糖尿病悪化)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

• 甲状腺編
• 甲状腺編 part2
• 甲状腺の基本(初心者用)
• 橋本病の基本(初心者用)
• 甲状腺以外のホルモンの病気(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊など)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,浪速区,天王寺区,東大阪市,生野区も近く。