甲状腺と糖尿病性神経障害(糖尿病性自律神経障害;起立性低血圧,神経因性膀胱)[橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック 大阪]

糖尿病：専門の検査/治療[橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー 長崎甲状腺クリニック大阪]

甲状腺専門・内分泌代謝・動脈硬化の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 大学院医学研究科 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

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• 甲状腺の基本(初心者用)
• 橋本病の基本(初心者用)

[Nat Rev Dis Primers. 2019 Jun 13;5(1):42.より改変]

糖尿病性神経障害は、糖尿病の三大合併症の中で、最も多く、最も早く起こります。持続する高血糖そのものと、栄養血管の障害による虚血が原因。

起立性低血圧

起立性低血圧を生じやすい疾患は、

1. 糖尿病性神経障害；自律神経反射弓の障害
2. 動脈硬化症；血管の反応性が低下
3. 加齢；心臓・血管平滑筋のベータアドレナリン作動性刺激に対する反応が低下[Clin Geriatr Med. 1985 Feb;1(1):223-50.]
4. 副腎皮質機能低下症；ホルモン応答に欠陥
5. 褐色細胞腫；循環血液量減少
6. アミロイドーシス
7. パーキンソン病；自律神経反射弓の障害[Neurology. 2002 Apr 23;58(8):1247-55.]
8. シャイ・ドレーガー症候群[多系統萎縮症（オリーブ橋小脳萎縮症）]；自律神経反射弓の障害
9. レビー小体型認知症
10. ドパミン受容体刺激薬ブロモクリプチン（パーロデル®），テルグリド（テルロン®），カベルゴリン（カバサール®）の副作用
11. 高齢者の高血圧症
12. 起立性不耐症[神経原性起立性低血圧、体位性頻脈症候群(postural tachycardia syndrome:POTS)]

など。

起立性低血圧に選択的α1受容体刺激薬ミドドリン（メトリジン錠®）を投与したら高血圧、頻脈、不整脈、狭心症、閉塞性動脈硬化症、前立腺肥大に伴う排尿困難が悪化する危険性があります。

頻尿（神経因性膀胱）：腹部超音波（エコー）を用いて

膀胱を動かす神経が障害されると、尿を全部出し切れなくなり、残尿が生じます（神経因性膀胱）。残尿があるため、すぐに膀胱が満杯になり頻尿になります。膀胱超音波（エコー）で診断。

残尿が多いと、尿中に細菌が繁殖しやすくなります。特に、糖尿病では尿中の糖は細菌の栄養源となり、尿路感染症（膀胱炎）がさらに起こりやすいです。頻尿を理由に、水分摂取を怠る（あるいは逆に水分制限する）と尿路感染症（膀胱炎）の危険が高まります。

神経因性膀胱では頻尿であっても水分摂取を怠ってはなりません。

神経因性膀胱から腎膿瘍・腸腰筋膿瘍

神経因性膀胱から致死的な腎膿瘍・腸腰筋膿瘍おこすことがあります。ドレナージで排膿しないと、菌が全身に広がり敗血症で死亡します。（第209回 日本内科学会近畿地方会 演題117 腎周囲から腸腰筋にかけて広範囲な膿瘍を合併した糖尿病の1例）

腸腰筋膿瘍は、糖尿病などの免疫不全状態で発症。症状は、発熱・腰痛・痛みのため股関節を伸ばせない。診断は、腸腰筋穿刺で、膿の確認、起因菌塗沫染色・培養同定し、治療はそのままドレナージ。

頸髄症でも神経因性膀胱

頸髄症でも神経因性膀胱。圧迫部位の感覚障害・筋委縮・腱反射消失と、腹部知覚異常・神経因性膀胱をおこします。頸髄症は変形頸椎に圧迫されるの原因で、糖尿病では骨・関節変形が早くから始まり、重症になります。

発汗障害：汗をかけない

糖尿病性神経障害で汗腺の神経が障害され、汗が少なく皮膚が乾燥することがあります（乾燥肌、ドライスキン）。アミロイドニューロパシー、Wallenberg症候群、small fiber neuropathyと鑑別。もちろん、甲状腺機能低下症・副腎皮質機能低下症・成人成長ホルモン分泌不全・亜鉛欠乏症・橋本病(慢性甲状腺炎)合併シェーグレン症候群との鑑別が必要です。

致命的な：糖尿病性神経障害：両側横隔神経麻痺

両側横隔神経麻痺は、めったにありませんが、時々学会報告されます。糖尿病性神経障害により、呼吸筋である横隔膜を支配する横隔神経が左右とも機能が悪くなると、肺での換気ができなくなります。二酸化炭素が体内にたまり、血液が酸性に傾き、意識障害をきたす危険な状態になります(CO2ナルコ-シス、呼吸性アシドーシス)。

胃無力症（胃アトニー）

「機能性胃腸症（FD: Functional Dyspepsia）」は、内視鏡で胃に潰瘍やがんがないのに、

1. つらいと感じる食後のもたれ感
2. 早期飽満感
3. 心窩部痛
4. 心窩部灼熱感

を感じる病気です。胃無力症（胃アトニー）とは、糖尿病性自律神経障害により胃の筋肉の緊張が低下した状態で、機能性胃腸症のひとつです。甲状腺機能低下症・副腎皮質機能低下症・成人成長ホルモン分泌不全・亜鉛欠乏症との鑑別が必要です。

機能性胃腸症（FD）の原因は

1. 胃腸運動神経障害
2. 交感神経機能亢進
3. 胃粘膜知覚過敏
4. ヘリコバクターピロリ菌

などです。

機能性胃腸症（FD）の治療は

• 消化管運動機能改善薬

1. モサプリド クエン酸塩(商品名：ガスモチン錠):胃十二指腸のセロトニン5-HT4受容体を刺激、アセチルコリンを増大させ、消化管運動促進させます。
2. アコチアミド（商品名：アコファイド）：アセチルコリン分解酵素、アセチルコリンエステラーゼを阻害、アセチルコリンを増大させ、消化管運動促進させます。
3. ドンペリドン：ドーパミンD2受容体への拮抗作用により、消化管の運動を促進。プロラクチン産生下垂体腫瘍には禁忌。
4. メトクロプラミド：ドーパミンD2受容体を遮断し、平滑筋収縮の抑制を解除し、消化管機能を改善。褐色細胞腫には禁忌。
5. セレキノン（一般名：トリメブチン）：オピオイド作動薬
6. 六君子湯（人参を含むため甲状腺機能亢進症・糖尿病には向かない）

• 胃酸分泌抑制薬
• 抗不安薬
• ヘリコバクターピロリ除菌（保険適応なし）

食事性低血圧

腸管ホルモン（ニューロテンシン、コレシストキニン）による過度の末梢血管拡張と、糖尿病性自律神経障害により脳血流維持できないのが原因。食事中から終わり頃のふらつき/失神。糖質の多い食事ほどおこりやすいとの報告があります。甲状腺機能低下症・副腎皮質機能低下症・成人成長ホルモン分泌不全・亜鉛欠乏症・低血糖症との鑑別が必要です。

低血糖症状がおこり難く、重症化

低血糖時の動悸、発汗、皮膚蒼白など低血糖症状は、交感神経亢進により血糖を上昇させようとする体の防御反応です。また、低血糖に気付かせてくれる体のSOSサインでもあります。交感神経が障害され、低血糖症状が起こりにくくなれば、低血糖は気付かないまま重症化し、突然けいれん発作や意識障害をきたす危険があります。

自己免疫性自律神経節障害 (AAG)

自律神経節アセチルコリン受容体に対する自己抗体が原因で、

1. 交感神経障害：起立性低血圧、無汗症
2. 副交感神経障害：膀胱直腸障害、脈拍変動、口渇、瞳孔収縮異常

をきたし、糖尿病性自律神経障害・甲状腺機能低下症・副腎皮質機能低下症・成人成長ホルモン分泌不全・亜鉛欠乏症・橋本病(慢性甲状腺炎)合併シェーグレン症候群との鑑別が必要です。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

• 甲状腺編
• 甲状腺編 part2
• 甲状腺の基本(初心者用)
• 橋本病の基本(初心者用)
• 甲状腺以外のホルモンの病気(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊など)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

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