甲状腺・糖尿病と非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）と非アルコール性脂肪肝炎（NASH） [橋本病 バセドウ病 動脈硬化 長崎甲状腺クリニック 大阪]

糖尿病：専門の検査治療[橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー 長崎甲状腺クリニック大阪]

甲状腺専門・内分泌代謝・動脈硬化の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 学術集会で入手した知見です。

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甲状腺と糖尿病

1型、2型糖尿病問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます。詳しくは 甲状腺と糖尿病 を御覧下さい

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）/非アルコール性脂肪肝炎（NASH）と甲状腺

非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease：NAFLD）

正常人の肝臓と腎臓は同じ黒さですが、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）では蓄積した脂肪のため腎臓より白く見えます。

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）と非アルコール性脂肪肝炎（NASH）の原因

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）と非アルコール性脂肪肝炎（NASH）の原因は、

1. 一次性（大多数）；肥満やメタボリックシンドロームによる。
    
2. 二次性（まれ）；
   内分泌疾患（甲状腺機能低下症、成長ホルモン分泌不全、クッシング（Cushing）症候群、インスリノーマ、多囊胞性卵巣症候群など）
   糖尿病・脂質代謝異常
   高度の栄養障害（消化吸収障害、神経性食思不振症）
   薬剤性（副腎皮質ステロイド剤（医原性クッシング症候群）、タモキシフェン、アミオダロンによるミトコンドリア毒性など）

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）と橋本病（慢性甲状腺炎）

橋本病（慢性甲状腺炎）を合併する非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）は、（甲状腺機能が正常であっても）脂質異常（LDLコレステロール、中性脂肪）・肝線維化マーカー(4型コラーゲン）の上昇が見られたとする報告があります。（第54回 日本甲状腺学会 P222 慢性甲状腺炎が非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）患者の病態に与える影響の検討）

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）・脂肪肝と潜在性甲状腺機能低下症

潜在性甲状腺機能低下症は、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の独立した危険因子です。(J Hepatol. 2012 Nov;57(5):1153-4.)[JGH Open. 2019 Oct 1;4(3):400-404.]

肝線維化の早期スクリーニング指標 Fib4 index と Fib4 index 2.67 以上（肝線維化疑い群）の頻度は、潜在性甲状腺機能低下症患者において有意に高い[JGH Open. 2019 Oct 1;4(3):400-404.］。

更に、潜在性甲状腺機能低下症は、特に70 歳以上の高齢男性において脂肪肝の独立した危険因子とされます。高齢男性潜在性甲状腺機能低下症患者におけるFib4 index 2.67 以上（肝線維化疑い群）の頻度は、70歳以上の男性で急増（70 歳以上の男性 19%、女性 2.5%）。

一方、肝線維化疑い群の約40% に潜在性甲状腺機能低下症を認め、70歳以上の潜在性甲状腺機能低下症は非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の独立した危険因子だった（オッズ比3.0:95% 信頼区間1.2-7.4、p= 0.02）との事です。（第59回 日本甲状腺学会 O7-1 潜在性甲状腺機能低下症は肝機能障害の危険因子である：人間ドック15,206 名のFib4 index の解析から）

非アルコール性脂肪肝炎（NASH）と甲状腺機能低下症

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の中でも、肝がんや肝硬変へ進展する非アルコール性脂肪肝炎（NASH）においては、甲状腺機能低下症の有病率が約2倍以上とされます。（J Clin Gastroenterol. 2003 Oct;37(4):340-3.）

甲状腺機能低下症で非アルコール性脂肪肝炎（NASH）を発症する機序として、

1. 脂肪分解の低下
2. インスリン抵抗性増大による糖代謝障害

により中性脂肪が肝に蓄積するためと考えられます。

また、甲状腺機能低下症の原因は、ほとんど橋本病（慢性甲状腺炎）なので、炎症性サイトカインにより脂肪肝が非アルコール性脂肪肝炎（NASH）に移行する可能性が推察されます。

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）と糖尿病

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）は内臓脂肪の代表。インスリンの反応を妨げ、糖尿病を悪化。血圧、血中脂質を上昇させます。

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）と非アルコール性脂肪肝炎（NASH）の治療

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の治療は、胆石・慢性C型肝炎と同じウルソ（熊の胆汁）で、疎水性胆汁酸から肝細胞を保護します。高トリグリセリド（中性脂肪）血症治療薬のフィブレート系薬剤は、リン脂質を排泄し肝細胞保護。インスリン抵抗性改善薬チアゾリジン剤も有効とされます。

代謝異常関連脂肪性肝疾患（MAFLD）と甲状腺がん

代謝異常関連脂肪性肝疾患(Metabolic dysfunction-associated fatty liver disease：MAFLD) は、脂肪肝の新たな診断基準です。脂肪肝に加えて、

1. 2型糖尿病
2. BMI(肥満指数)が23以上の過体重/肥満
3. 代謝異常

のいずれかを伴う病態です。

代謝異常関連脂肪性肝疾患（MAFLD）患者は、非MAFLDの対象者と比較して、

1. 子宮体がん(ハザード比[HR] = 2.36、95%CI 1.99-2.80)
2. 胆嚢がん(2.20、1.14-4.23)
3. 肝臓がん(1.81、1.43-2.28)
4. 腎臓がん(1.77、1.49-2.11)
5. 甲状腺がん(1.69、1.20-2.38)
6. 食道がん(1.48、1.25-1.76)
7. 膵臓がん(1.31、1.10-1.56)
8. 膀胱がん(1.26、1.11-1.43
9. 乳がん(1.19、1.11-1.27)
10. 結腸直腸癌および肛門癌(1.14、1.06-1.23)

のリスクが増加します。特に女性の代謝異常関連脂肪性肝疾患（MAFLD）は、胴囲、肥満度(BMI)、有するメタボリック症候群の数で調整した後も、肝臓がん、腎臓がん、甲状腺がんのリスクと有意な関連を示しました。[Metabolism. 2022 Feb;127:154955.]

糖尿病と肝癌

糖尿病と非B型非C型肝細胞癌

糖尿病患者は肝障害・肝癌の合併率高い。非アルコール性脂肪肝炎（NASH）由来の肝癌が、男女共に40％前後存在します。HCV（慢性C型肝炎）由来は50％程で、アルコール性は10％以下になります。

糖尿病のあるなしに関わらない非B型非C型肝細胞癌

糖尿病のあるなしに関わらない非B型非C型肝細胞癌の50％はアルコール性肝障害発癌で、23％は非アルコール性脂肪肝炎（NASH）。非B型非C型肝細胞癌は、B型/C型肝細胞癌に比べて

1. 高齢
2. 肝硬変の合併が少ない
3. 腫瘍径大きい

とされます。

アルコール性肝炎

女性は男性と同量のアルコール摂取量でもアルコール障害が強く出やすいです。過剰飲酒により大半が脂肪肝になりますが、アルコール性肝炎に進行するのは10～20％程度です。

アルコール性肝炎の治療は

1. 断酒
2. 過剰なエネルギー摂取を控えバランスのとれた食事
3. 低蛋白・低栄養状態では高蛋白・高エネルギー食
4. アカンプロサートは飲酒欲求を軽減
5. 飲酒量低減薬 ナルメフェン（セリンクロ錠®）は選択的オピオイド受容体調節薬で飲酒量低減を促す
6. 保険適用外だが降圧薬α1ブロッカーのプラゾシン（ミニプレス®）が飲酒量を減らします；中枢神経系にもα1受容体が存在するためです。海外ではPTSD、パニック障害の治療にも用いられる

1日の適度な飲酒量

糖尿病とアルコール性肝硬変

アルコール性肝硬変患者における糖尿病の有病率は、常習飲酒群（一日飲酒量60-110 g）の方が大量飲酒群（一日飲酒量110 g以上）より高い。糖尿病の合併率は、常習飲酒群の男性で45%、女性で17%と報告されています。

アルコール性肝硬変は、非アルコール性肝硬変に比べ

1. 若年死亡・静脈瘤破裂が多い
2. 他疾患での死亡が多い
3. 精神科通院歴が多い
4. 肝がんは少ない

とされます。[Hepatology. 2023 Jun 1;77(6):2128-2146.][Diabetes Metab. 2021 Sep;47(5):101272.]

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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

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