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甲状腺:最新・専門の検査/治療/知見①      [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:最新・専門の検査/治療/知見①甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪) ゆるキャラ 甲Joう君

長崎甲状腺クリニック(大阪)ゆるキャラ Jo君 (動脈硬化した血管に甲状腺が!バセドウ病の甲状腺がモデル)

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

(目次) 

長崎甲状腺クリニック(大阪)ならではの甲状腺検査・治療

  1. バセドウ病再発・抗甲状腺薬の効き易さ予測
  2. エラストグラフィー(甲状腺癌を瞬時に診断)
  3. デジタルハイビジョン超音波(超高解像度・甲状腺の微細血流他)
  4. グレースケール解析(甲状腺内部の新たな評価法)
  5. 甲状腺の腫れ具合の評価
  6. 長崎甲状腺クリニック(大阪)でしかできない亜急性甲状腺炎の治療プロトコル      甲状腺の痛み
  7. 橋本病(慢性甲状腺炎)合併シェーグレン症候群(ドライアイ,口内乾燥)
  8. 甲状腺と動脈硬化 ・高コレステロール血症
  9. バセドウ病萎縮性甲状腺炎の特殊抗体
  10. 橋本病の抗体/  橋本病 破壊の程度の評価

橋本病とバセドウ病

  1. 橋本病バセドウ病は入れ替わる---元は同じ自己免疫性甲状腺疾患
  2. 命の危険:甲状腺クリーゼ/粘液水腫昏睡
  3. 命の危険:無顆粒球症/ 劇症肝炎   バセドウ病の突然死
  4. 高齢者バセドウ病
  5. バセドウ病と腫瘍・癌 , バセドウ病は良くなっても隠れていた病気が・・・
  6. 謎の低カリウム血症低ナトリウム血症
  7. 甲状腺眼症:バセドウ病眼症橋本病眼症
  8. バセドウ病の抗体が陰性の甲状腺機能亢進症
  9. 潜在性甲状腺機能亢進症を治療すべきか?
  10. 難治性T3優位型バセドウ病
  11. 潜在性甲状腺機能低下は治療すべきです

甲状腺癌

  1. 甲状腺癌の腫瘍マーカー・免疫能  ・広範囲に広がるデルフィアンリンパ節転移他
  2. 甲状腺癌全摘出後の再発予測/予測寿命・ホルモン補充療法・ ヨード131(I-131)治療後2次発癌
  3. 甲状腺微小乳頭癌に対する長崎甲状腺クリニック(大阪)の考え方
  4. 甲状腺微小乳頭癌は超音波(エコー)検査でどう見えるか?
  5. 甲状腺と悪性リンパ腫,成人T細胞白血病,白血病治療薬,造血幹細胞移植
  6. 「放射線治療無効な甲状腺癌」にネクサバール・レンビマ
  7. 転移性甲状腺癌(他臓器の癌から甲状腺への転移)
  8. 癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応
  9. 甲状腺の病気にCT、MRIは有用でない

甲状腺と代謝(糖尿病・骨・痛風・肥満・むくみ・低血糖、高体温・低体温、高カルシウム血症・低カルシウム血症)

  1. 甲状腺と糖尿病
  2. 甲状腺と
  3. 甲状腺と尿酸/痛風偽痛風・薬剤性間質性腎炎
  4. 内分泌肥満(甲状腺と肥満
  5. 甲状腺とむくみ(浮腫)
  6. 甲状腺と低血糖高体温低体温高カルシウム血症低カルシウム血症

心臓血管・血圧・血栓

  1. 甲状腺と心臓病(サイロイドハート)
  2. 甲状腺と不整脈
  3. 甲状腺の血圧管理・高血圧
  4. 甲状腺から動脈硬化→心臓病・急性大動脈解離
  5. 甲状腺で脳梗塞や心原性脳塞栓
  6. 甲状腺と血栓症--深部静脈血栓(プロテインS・プロテインC・アンチトロンビン欠損症)抗リン脂質抗体症候群

甲状腺と皮膚・アレルギー・貧血・免疫

  1. 甲状腺と皮膚の異常・脱毛
  2. 甲状腺とアレルギー性鼻炎・アトピー性皮膚炎・好酸球増多症・アナフィラキシー
  3. 甲状腺と貧血
  4. 甲状腺と白血球減少・汎血球減少
  5. 甲状腺と免疫力低下, インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン         インターロイキン6(IL-6)

甲状腺と腎臓インターロイキン6/肝臓/胃腸食道

  1. 甲状腺と腎臓
  2. 甲状腺と肝障害(自己免疫性肝炎,原発性胆汁性肝硬変)・胆石・薬剤性肝障害・肝血管腫
  3. C型肝炎治療で甲状腺に異常が・甲状腺癌も発生!?
  4. ヘリコバクター・ピロリ他 胃/腸/食道と甲状腺

女性

  1. 妊娠/出産/授乳と甲状腺の病気
  2. 不妊症/習慣性流産と甲状腺
  3. 甲状腺と生理不順・月経前症候群(月経前緊張症)

小児

  1. 小児甲状腺超音波(エコー)検査・小児甲状腺癌
  2. 小児クレチン症/発育障害
  3. 小児バセドウ病 ・乳幼児バセドウ・小児橋本病

甲状腺と肺・睡眠障害・耳鼻咽喉

  1. 甲状腺と
  2. 甲状腺癌の肺転移と合併・鑑別を要する肺の病気、肺癌・悪性中皮腫の甲状腺転移、甲状腺がんと乳び胸水
  3. 甲状腺と睡眠障害閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS)・睡眠後退症候群・甲状腺癌発生、慢性肺胞低換気
  4. 甲状腺と口内病変、目・耳・鼻・頚部リンパ節の炎症、のどの違和感、咳喘息/アトピー咳嗽

下垂体と甲状腺

  1. 先端巨大症(成長ホルモン)プロラクチンと甲状腺
  2. 脳下垂体と甲状腺--中枢性甲状腺機能低下症
  3. 脳下垂体と甲状腺--TSH産生下垂体腺腫
  4. 意外と多いSITSH難病甲状腺ホルモン不応症のことも!

バセドウ病(甲状腺機能亢進症)再発・抗甲状腺薬の効き易さの予測

下甲状腺動脈血流(ITA-PSV)測定

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の再発予測は、甲状腺専門医でも難しいと言われます。しかしそれは、TSHレセプター抗体(TSH Receptor Antibody:TR-Ab)などの自己抗体を予測の指標にしているところに問題があります。TR-Abの高い方は、低い方に比べ再発しやすいのは事実ですが、TR-Abが上昇するのは再発した後なのです。

院長が、大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究では、甲状腺へ流入する下甲状腺動脈の血流速度(ITA-PSV)を測定し、

甲状腺機能亢進症/バセドウ病が再発する可能性
抗甲状腺薬が効きやすい甲状腺機能亢進症/バセドウ病か否かを予測できます。


下甲状腺動脈血流速度測定

下甲状腺動脈の血流(ITA-PSV)

院長の論文

院長が共同研究した論文

下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)測定の欠点

心房細動合併バセドウ病 ITA-PSV

下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)測定にも欠点があります。

  1. 心房細動合併の甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、脈がバラバラなため、血流速度もバラバラになり測定不能です。
  2. 潜在性甲状腺機能亢進症(TSHは軽度抑制されるが、FT3,FT4は正常の状態、要するに軽微な甲状腺機能亢進症)では、下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)は正常値です。
  3. 発作性心頻脈(PAT)など心臓が有効に血液を押し出せない状態では、本来の下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)より低値に出ます。

甲状腺重量(容積)推定

甲状腺が大きいほど抗甲状腺薬が効きにくく、再発しやすいです[The significance of thyroid blood flow at the inferior thyroid artery as a predictor for early Graves' disease relapse.(Clinical Endocrinology)]。

甲状腺の正常重量は、男性 15~35g, 女性 10~25gです。

推定甲状腺重量(容積)が60(g,ml)以上の男性は、現在の日本の甘い抗甲状腺薬中止基準(3年で90%以上再発するような)ですら、中止は不可能との報告があります(上條甲状腺クリニックのデータ)

甲状腺容積(ml)=0.479×縦(cm)×横(cm)×深さ(cm)

バセドウ病眼症による眼球突出度

バセドウ病眼症による眼球突出度

バセドウ病眼症による眼球突出を伴う甲状腺機能亢進症は、眼球突出が17mm以上では抗甲状腺薬で寛解した後の再発率が高いと言われます。

Siglec

Siglecは、バセドウ病や自己免疫疾患の難治性を推測するマーカーとして研究が進んでいるようです。治療の影響をうけることなく、変わることのない元々のバセドウ病/甲状腺機能亢進症の治療抵抗性を反映します。(第57回日本甲状腺学会 シンポジウムⅠ ヒトにおける自己免疫性甲状腺疾患の発症因子と病態規定因子) 

Siglecは、シアル酸結合免疫タンパク様受容体(sialic acid-binding immunoglobulin-like receptors)で、免疫細胞機能の調節をおこなう重要な物質です。[Nature Reviews Immunology  14, 653–666 (2014) ]

エラストグラフィ-(甲状腺癌を瞬時に診断)

デジタルハイビジョン 超音波診断装置

甲状腺診療に特化したデジタルハイビジョン 超音波診断装置「HI VISION Avius」、14MHZの超高解像度プローブ使用により最大限に能力を発揮します。

「甲状腺専門医にとってエコーは聴診器と同じ」なのです。

「甲状腺専門医にとってエコーは聴診器と同じ」
デジタルハイビジョン 超音波診断装置「HI VISION Avius」
デジタルハイビジョン 超音波診断装置「HI VISION Avius」

甲状腺腫瘍の良悪性(甲状腺癌・甲状腺良性腫瘍)を見分けるエラストグラフィー

大阪市立大学附属病院 超音波エコー検査室より2年早く長崎甲状腺クリニック(大阪)が導入した先進医療。甲状腺穿刺細胞診で甲状腺癌の85%は診断可能ですが、残り15%は診断不能と言われます。しかし、エラストグラフィーを用いて以下のような結果になれば、甲状腺癌を疑う有力な証拠になります。甲状腺腫瘍の90%はエラストグラフィーで良悪性の判別ができると言われています(感度82% 特異度96%)。筋肉をゼロポイントとしたstrain ratioを計算すると、1.87以上で感度95.6%, 特異度92.8%とされます。

 

エラストグラフィー (甲状腺腫瘍)

左のに見える良性腫瘍は良性濾胞腺腫、右に見える青い甲状腺癌甲状腺濾胞癌です(写真:MEDIX Vol.53 p4-7)。

※現在の甲状腺癌の診断基準に、エラストグラフィーは含まれません。また、良悪性の判別ができたとしても、甲状腺癌の組織型の確定診断(甲状腺乳頭癌など)は、穿刺細胞診・穿刺組織診・摘出標本病理診断でしか判りません。

甲状腺良性濾胞腺腫腺腫様結節のエラストグラフィー

エラストグラフィー (甲状腺良性濾胞腺腫)

甲状腺良性濾胞腺腫エラストグラフィー甲状腺良性濾胞腺腫は、軟らかいために見えます。

腺腫様結節 エラストグラフィー

腺腫様結節エラストグラフィー腺腫様結節は、軟らかいために見えます。

甲状腺乳頭癌濾胞癌エラストグラフィー

甲状腺乳頭癌濾胞癌は特徴的なパターンで青くなります。

甲状腺濾胞癌は、穿刺細胞診で診断がほぼ不可能です(良性濾胞腺腫腺腫様結節と同じくクラス3にしかなりません)。甲状腺超音波(エコー)検査で良性濾胞腺腫と区別は非常に困難ですが、甲状腺濾胞癌は、

  1. 内部エコーが低エコーレベル:良性濾胞腺腫でもあり得ます。
  2. 境界性状が粗雑(被膜浸潤の可能性):良性濾胞腺腫でもあり得ます。
  3. 内部血流豊富:良性濾胞腺腫でもあり得ます。
  4. 4cm以上なら20-50%は甲状腺濾胞癌
  5. 血清サイログロブリン値1000ng/ml以上なら50%は甲状腺濾胞癌
  6. エラストグラフィーで腫瘍周囲が青くなる(下左)か、腫瘍全体が青くなります

などの条件があります。
被膜浸潤、脈管侵襲、転移(肺骨脳)のいずれか一つが確認されれば甲状腺濾胞癌と診断できますが、超音波(エコー)上、甲状腺濾胞癌の被膜浸潤、脈管侵襲は診断が難しいのが現状です。

甲状腺乳頭癌エラストグラフィーで腫瘍内部がのモザイク(下右)か、腫瘍全体が青くなります。また、甲状腺乳頭癌転移リンパ節になります。

エラストグラフィー (甲状腺癌)

(下)5mmに満たない甲状腺微小乳頭癌

エラストグラフィー (甲状腺微小乳頭癌)

典型的な甲状腺乳頭癌

エラストグラフィー (甲状腺乳頭癌)

エラストグラフィーはこのような方にお勧めです

  1. 血をサラサラにする薬(抗凝固剤)やステロイド・免疫抑制剤を常用し、休薬できないため甲状腺穿刺細胞診(皮膚の上から針を刺し、細胞を採る検査)のできない方。
  2. 甲状腺腫瘍の穿刺細胞診でクラスⅢ(良悪性の境界:グレイゾーン)が出て不安な方。(甲状腺穿刺細胞診で甲状腺癌の85%は診断可能ですが、残り15%は診断不能と言われます)

エラストグラフィーで診断不能な甲状腺腫瘍

約5mm の小さな甲状腺濾胞癌は、エラストグラフィーで診断不能だったと報告されています。(第56回 日本甲状腺学会 P1-036 結節性甲状腺腫にて外科切除された42 結節の病理組織像と超音波エラストグラフィー像との対比)

筆者の経験では、

  1. 同様の大きさの甲状腺乳頭癌も診断不能(良性・で軟らかい)でした。
  2. 逆に、3cm台の比較的大きな濾胞性腫瘍で微小浸潤型濾胞癌も診断不能(良性・で軟らかい)だったことがあります。

新たな試み;バセドウ病、橋本病(慢性甲状腺炎)を採血前にエラストグラフィーで判別

バセドウ病橋本病(慢性甲状腺炎)を採血前にエラストグラフィーで判別しようとする試みがあります。[Assessment of Diffuse Thyroid Disease by Strain Ratio in Ultrasound Elastography. Ultrasound Med Biol. 2015 Nov;41(11):2884-9.]

しかし、実際、バセドウ病の80%程は橋本病(慢性甲状腺炎)の自己抗体を持っていて、橋本病(慢性甲状腺炎)からバセドウ病に移行する場合、バセドウ病から橋本病(慢性甲状腺炎)に移行する場合もあるため、単純には行きません。(橋本病バセドウ病は入れ替わる---元は同じ自己免疫性甲状腺疾患)

亜急性甲状腺炎は、特徴的な臨床症状と白黒画像(Bモード画像)で、簡単に診断できるため、エラストグラフィーは地固め的な意味を持ちます(炎症起こしている低エコー領域は、癌より癌らしい硬さのため、エラストグラフィー青くなります)。(亜急性甲状腺炎

IgG4関連甲状腺炎は、線維化が著明な白黒画像(Bモード画像)に加え、エラストグラフィーによる硬さの評価が役に立ちます。

エラストグラフィー (正常甲状腺)

正常な甲状腺。軟らかいために見えます。

エラストグラフィー (橋本病)

橋本病(慢性甲状腺炎):線維化が進んで硬くに見えます

エラストグラフィー (亜急性甲状腺炎)

亜急性甲状腺炎:炎症部は硬くに見えます

エラストグラフィー IgG4関連甲状腺炎)

IgG4関連甲状腺炎:線維化が進んで硬くに見えます

エラストグラフィー (バセドウ病,橋本病,亜急性甲状腺炎)

(上)バセドウ病:全体的に  (中)橋本病(慢性甲状腺炎):全体的に (下)亜急性甲状腺炎炎症部が・正常部が

デジタルハイビジョン超音波(超高解像度・甲状腺の微細血流他)

デジタルハイビジョン 超音波診断装置「HI VISION Avius」
デジタルハイビジョン超音波プローブ

14MHZの超高解像度プローブ

デジタルハイビジョン超音波診断装置

デジタルハイビジョン
Pure Image 日立独自のテクノロジーを駆使、 かつてない高精細な画像。
HI VISION Avius - 日立アロカメディカル株式会社

甲状腺・血管診療に特化

甲状腺・血管診療に特化

デジタルハイビジョン超音波診断装置

超高解像度:なんと2mm未満の腫瘍もみつかる!?

Unbelievable!あまりの超高解像度のため、2mm未満の腫瘍もみつかります。小さすぎて、穿刺細胞診も不可能、エラストグラフィ-も無効です。

2mm未満の甲状腺腫瘍 超音波(エコー)画像

2mm未満(1.5x1.8x1.5mm)の甲状腺腫瘍 超音波(エコー)画像:通常倍率では、甲状腺のう胞か甲状腺腫瘍か判別できません。しかし、以下のように拡大すると

2mm未満の甲状腺腫瘍(拡大) 超音波(エコー)画像

2mm未満の甲状腺腫瘍(拡大) 超音波(エコー)画像:拡大しても甲状腺のう胞か甲状腺腫瘍かはっきりしませんが、ドプラー(ファイン フローモード)で内部血流が確認できるため甲状腺腫瘍である事が判ります。

Fine Flow(ファイン フロー;甲状腺の微細血流)

高精細なカラー表示機能「ファインフロー(Fine Flow)」を搭載。通常のカラー表示よりも、血管からのはみ出しが少なく、甲状腺内の微細血流が鮮明に見えます。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病

甲状腺機能亢進症/バセドウ病 ファインフロー

(左) ファインフロー(Fine Flow);甲状腺内の血管が鮮明に判ります
(右) 通常ドプラー;甲状腺内の血流のため、血管と周辺の甲状腺組織までが隠れてしまいます

ファインフロー1

ファインフロー(Fine Flow)と通常ドプラーの比較
(左)ファインフロー(Fine Flow);甲状腺内の血管が鮮明に判ります
(右) 通常ドプラー;甲状腺内の血流のため、血管と周辺の甲状腺組織までが隠れてしまいます

ファインフロー2

ファインフロー(Fine Flow)と組織ドプラーの比較
(左) ファインフロー(Fine Flow);甲状腺内の血管が鮮明に判ります
(右) 組織ドプラー;甲状腺内の血流のため、血管と周辺の甲状腺組織までが隠れてしまいます

甲状腺腫瘍

甲状腺腫瘍 ファインフロー

甲状腺腫瘍[濾胞性腫瘍](拡大)
(左)通常ドプラー
(右) ファインフロー(Fine Flow);腫瘍血管が鮮明に

甲状腺腫瘍[濾胞性腫瘍]ファインフロー

甲状腺腫瘍[濾胞性腫瘍]
(左)通常ドプラー
(右) ファインフロー(Fine Flow);腫瘍血管が鮮明に

腺腫様結節  ファインフロー

腺腫様結節

のう胞型腺腫様結節  ファインフロー

のう胞型腺腫様結節

甲状腺内の血流評価 [%vascuralityまたはvascular index(血流指数)または血管密度]

甲状腺内の血流を定量評価[%vascuralityまたはvascular index(血流指数)または血管密度]

現在、有用性を検証中です。甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症無痛性甲状腺炎の回復期でも甲状腺内血流は増加し、少なくとも甲状腺ホルモンが正常範囲を外れているのを瞬時に予測できます。

甲状腺機能低下症の報告では感度65%特異度67%で、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)に正の相関、FT3に負の相関を認めます。

無痛性甲状腺炎甲状腺機能亢進症/バセドウ病との見分け方

無痛性甲状腺炎と甲状腺機能亢進症/バセドウ病 vascular index

%vascularityまたはvascular index(血流指数)または血管密度:甲状腺内の血流を測定
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、著明な血管増殖のため甲状腺内の血流が増加します。
無痛性甲状腺炎の急性期では、逆に甲状腺内の血流は低下します。

(しかし、甲状腺機能亢進症バセドウ病でも血流低下、無痛性甲状腺炎の急性期・回復期でも血流が増加する場合もあり、絶対的なものではありません)

甲状腺機能低下症の甲状腺内血流増加

甲状腺機能低下症(橋本病)超音波(エコー)画像

甲状腺機能低下症(橋本病)甲状腺機能低下症(橋本病)超音波(エコー)画像

甲状腺機能低下症(橋本病)ドプラー

甲状腺機能低下症(橋本病)ドプラー:甲状腺内血流増加

グレースケール解析(甲状腺内部の新たな評価法)

橋本病(慢性甲状腺炎)では、超音波(エコー)検査で評価した甲状腺のエコー輝度(白さと黒さの度合い)は、甲状腺内部の炎症と破壊の程度、ホルモン産生能を総合的に反映します(European Journal of Endocrinology (1999) 141 332–336)。

グレースケール解析
甲状腺機能低下症 正常人
甲状腺のエコー輝度(GWE) 61·9 ± 8·3 71·9 ± 3·1
甲Joう君 グレースケール解析

甲状腺の腫れ具合の評価

甲状腺の腫れ具合の評価は、甲状腺超音波(エコー)検査で甲状腺の縦・横・深さを計測し、

甲状腺容積(ml)=0.479×縦(cm)×横(cm)×深さ(cm)

の換算式を用います。

正常な甲状腺 超音波(エコー)画像

正常な甲状腺容積は、成人女性で15-18g(日本乳腺甲状腺超音波医学会が公式採用)とされますが、伊藤病院の報告では実際には、5.88-19.03(中央値11.26)mlです。(第58回 日本甲状腺学会 P1-13-1 成人女性における甲状腺超音波検査での正常甲状腺容の検討)

  バセドウ病萎縮性甲状腺炎の特殊抗体

TR-Ab(TSHレセプター抗体[一般型])

バセドウ病は、TSHレセプター抗体(TSH Receptor Antibody:TR-Ab)が甲状腺を無制御に刺激するためおこります。TR-Abには以下の

  1. 刺激型のTS-Ab
  2. ブロック(阻害)型のTSB-Ab
  3. 刺激も阻害もしない不活性型(neutral)TR-Ab[長崎甲状腺クリニック(大阪)の自験例では、TR-Ab25.9IU/l(カットオフ値2.0未満)の強陽性の不活性型TR-Abの症例があります]
    上條甲状腺クリニックの上條先生は、無痛性甲状腺炎(痛みを伴わない甲状腺の亜急性破壊)で出現するTRAbは、刺激も阻害もしない不活性型(neutral)TR-Abと考えおられます。私も同意見です。

3種類が含まれます。通常のバセドウ病のTSHレセプター抗体(TR-Ab)は刺激型のTS-Abです。

バセドウ病と診断できるTRAbの値

現在のTRAbの主流は第3世代TRAb(ECLIA)と呼ばれるもので、バセドウ病と診断できるTRAbの値(カットオフ値)は、2.0IU/lとなっています。あくまでバセドウ病バセドウ病でないヒトを区別できる最も確かな値(カットオフ値)であり、正常値(正常な健康人の値)でない点が重要です。つまり、正常値は1.0IU/l未満で、1.0~2.0IU/lはグレーゾーン(境界域)です。

バセドウ病以外のTSHレセプター抗体(TR-Ab)上昇

教科書的にはTRAbは、バセドウ病では陽性、無痛性甲状腺炎亜急性甲状腺炎など、バセドウ病以外の甲状腺中毒症では原則的には陰性とされています。しかし、無痛性甲状腺炎(痛みを伴わない甲状腺の亜急性破壊)亜急性甲状腺炎などで弱陽性になることもあり、鑑別を難しくします。長崎甲状腺クリニック(大阪)ではTRAb3.7IU/l(バセドウ病カットオフ値<2.0)の無痛性甲状腺炎がありました。よって、TRAb陽性だからと言って、即バセドウ病無痛性甲状腺炎診断するのは危険です。

上條甲状腺クリニックの上條先生は、無痛性甲状腺炎で出現するTRAbは、刺激も阻害もしない不活性型(neutral)TR-Abと考えおられます。私も同意見です。

TRAb(ECLIA)のカットオフ値2.0IU/l以上なら、無痛性甲状腺炎でなく甲状腺機能亢進症/バセドウ病と診断できるか?

上條甲状腺クリニックの報告によると、明らかな甲状腺中毒症で、TRAb(ECLIA)のカットオフ値を(2.0でなく)3.0IU/lにすれば、99%以上の確率で甲状腺機能亢進症/バセドウ病と診断できますが、1%以下の確率で無痛性甲状腺炎のことがあります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病におけるTRAb(ECLIA)の下限値を0.8IU/lにすれば、0.8IU/l以下は100%無痛性甲状腺炎です。

TRAb0.8~3.0IU/lは甲状腺機能亢進症/バセドウ病無痛性甲状腺炎いずれもあり得る(確率的に半々)グレーゾーン(境界域)です。(Endocrine Journal Vol. 57 (2010)  No. 10  P 895-910.)

TRAb陰性甲状腺機能亢進症/バセドウ病

  1. 軽度の甲状腺機能亢進症/バセドウ病あるいは初期の甲状腺機能亢進症/バセドウ病ではTRAb陰性のことも多く、無痛性甲状腺炎と区別し難いこともあります。
    (甲状腺ホルモン値が低い、甲状腺が小さいなど)
  2. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の96-97%はTRAb陽性ですが、3-4%TRAb陰性です。
    TRAb陰性甲状腺機能亢進症/バセドウ病のほぼ全例でTS-Ab(EIA)[ヤマサ](下記)が陽性になります。
    TRAb陰性甲状腺機能亢進症/バセドウ病の80%は、遅れてTRAb陽性になります。

    それでもTRAb陰性なら、遺伝子変異(非自己免疫性家族性甲状腺機能亢進症)か甲状腺ホルモン産生腫瘍プランマー病中毒性多結節性甲状腺腫)です。(バセドウ病の抗体が陰性の甲状腺機能亢進症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病再発時

抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)中止後、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が再発した時、

  1. 15%はTRAb陰性
  2. TRAb陰性でも89%でTS-Ab(EIA)[ヤマサ](下記)が陽性になります。
  3. 37%は、遅れてTRAb陽性になります。

TRAb(ECLIA)の偽高値

現在、最も一般的に測定される第3世代TR-Ab(M22抗体を用いた測定法)、すなはちTRAb(ECLIA)には偽高値になるものが報告されています。

M22抗体は、人工的に作られたモノクローナルTR-Abを、発色剤ルテニウムで標識されたものです。標識M22抗体に、患者血清中の何らかの物質(おそらく抗ルテニウム抗体)が影響して、発色が小さくなると、TR-Abは実際より高値に出てしまいます。

M22抗体でなく、TSHを使用する第2世代TR-Abで再測定すれば本当の値になります。(第58回 日本甲状腺学会 P2-8-6 第三世代TRAbが偽陽性持続高値を示した、第二世代TRAb human陰性、TSAb陰性の甲状腺機能正常例)

TS-Ab(TSHレセプター抗体[刺激型]; TSH刺激性レセプター抗体)  

甲Joう君 active

バセドウ病の病因はTSHレセプター抗体(TSH Receptor Antibody:TR-Ab)が甲状腺を無制御に刺激することです。よって、バセドウ病のTR-Abは刺激型のTS-Ab(TSH刺激性レセプター抗体, thyroid stimulating antibody)です。時にTR-Abが検出されないバセドウ病がありますが、TS-Abが陽性であればバセドウ病と診断できます。上條甲状腺クリニックの上條桂一先生によると、M-22TR-Ab陰性バセドウ病のほぼ全例でTS-Ab(EIA)[ヤマサ]が陽性とのことです。

しかし、中にはTR-Ab・TS-Ab両方が陰性の甲状腺機能亢進症が存在します。この場合、遺伝子変異(非自己免疫性家族性甲状腺機能亢進症)か甲状腺ホルモン産生腫瘍プランマー病中毒性多結節性甲状腺腫)です。(バセドウ病の抗体が陰性の甲状腺機能亢進症

また、バセドウ眼症バセドウ病前脛骨粘液水腫バセドウ病バチ指/バセドウ病関節症はTR-AbよりもTS-Abが活動性を強く反映します。

TS-Ab(EIA)[ヤマサ]の測定原理

TS-Ab(EIA)[ヤマサ]の測定原理は、バセドウ病抗体の甲状腺刺激機能のみを調べる生物学的測定法です。ブタの甲状腺細胞に、患者血清を反応させ、生成されるcAMP(サイクリックAMP)量から、TS-Abを計算する測定法です。旧第一世代のTS-Abは不安定で、役に立たない事多かったですが、改良型の第二世代TS-Ab(EIA)[ヤマサ]は臨床データを見ても、信じられない位良くなっています。

Aequorin TSAb(イクオリンTSAb)

新しく開発されたAequorin TSAb(イクオリンTSAb)(Otsuka Pharmaceutical Co.Japan)は、現時点でテスト段階の様です。第59回 日本甲状腺学会 シンポジウムⅠ 甲状腺眼症では、甲状腺機能正常/バセドウ病眼症でのAequorin TSAb(イクオリンTSAb)陽性率は 19人/22人(86%)と、TSAb(Yamasa)9人/22人(41%)に比較して、有意に高率だったそうです。

TSB-Ab(TSHレセプター抗体[阻害型])  保険適応外

バセドウ病

甲Joう君 TSBAb

バセドウ病の病因はTSHレセプター抗体(TSH Receptor Antibody:TR-Ab)が甲状腺を無制御に刺激する事です。しかし、その抗体が、刺激する事なくTSHレセプターに結合し、TSHの結合を阻害するだけのブロック抗体(TSH Stimulation Blocking Antibody:TSB-Ab)に変化する事があります。

もし甲状腺機能亢進症/バセドウ病の経過で、急に抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)が効き過ぎて甲状腺機能低下症TR-Abの上昇がおきた場合、TSB-Abに変化した可能性があり、治療を見直す必要があります。

同一患者でTS-AbとTSB-Abの比率が、めまぐるしく変化

同一患者でTS-AbTSB-Abの比率が、めまぐるしく数カ月単位で変化し、甲状腺機能亢進症甲状腺機能低下症を繰り返す症例が報告されています。

妊娠出産が誘因となり、このような変動がおこり得ます。甲状腺全摘出するしかありません。(第58回 日本甲状腺学会 P1-8-5 甲状腺全摘術が有用であったTSB-Ab陽性バセドウ病の1例)

あるいは、遺伝性が非常に強い(両親がバセドウ病:めったにないパターンですが)場合も、このような変動がおこる事あるようです。(第54回 日本甲状腺学会 P054 刺激型、阻害型抗TSH受容体抗体価の変動により亢進症から低下症へ移行し再び亢進症をきたしたバセドウ病の1例)

IgG4でも同じような経過

バセドウ病IgG4高値の方は、同じように抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)が効き過ぎて甲状腺機能低下になりやすいとされ、TSB-Abによる場合との鑑別必要です。ただし、IgG4値のバセドウ病では、甲状腺腫が急速増大する点が異なります。[Endocrine. 2014 ;45(2):236-43.]

萎縮性甲状腺炎

最初からTSB-Abしか存在しない場合、甲状腺刺激ホルモン(TSH)が甲状腺に結合できず、甲状腺機能低下症になっている事があり、萎縮性甲状腺炎と言われます。橋本病の破壊性抗体の合併がなければ、写真の如く、甲状腺内部は正常そのものでサイズだけが萎縮します。

(左)萎縮性甲状腺炎  (右)正常甲状腺炎 

IgG4

免疫グロブリンの一つであるIgGの3~4%程度を占めるIgG4。和歌山医大の報告では、バセドウ病IgG4高値(IgG4-RD 包括診断基準で血清IgG4≧135mg/dL)の方は、

  1. バセドウ病の6.4%を占め、高年齢[53(49-68)歳 vs. IgG4正常群42(13-79)歳、P=0.026]
  2. 甲状腺超音波(エコー)検査で有意に低エコー領域が増大
  3. 抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の反応性が良く、効き過ぎて甲状腺機能低下になりやすいとされます。
  4. TSHレセプター抗体(TSH Receptor Antibody:TR-Ab)とTS-Ab(TSHレセプター抗体[刺激型])が、急上昇するにも関わらず、甲状腺腫が急速増大・甲状腺機能低下が急進行します。[Endocrine. 2014 ;45(2):236-43.]
    この際、
    TSB-Ab(TSHレセプター抗体[阻害型])による萎縮性甲状腺炎の鑑別が問題になりますが、IgG4高値のバセドウ病では、甲状腺腫が急速増大する点が異なります。
    甲状腺原発悪性リンパ腫との鑑別が問題になりますが、sIL2-R (可溶性インターロイキン2受容体)・ガリウムシンチグラフィーは陰性です。

また、IgG4関連疾患の合併は認めないとされますが、甲状腺機能亢進症/バセドウ病、糖尿病とIgG4関連自己免疫膵炎の合併例は報告されています

高年齢で、甲状腺低エコー領域の増大した甲状腺機能亢進症/バセドウ病は、IgG4高値の可能性があります。

IgG・血中蛋白分画測定にて高ガンマグロブリン血症を検査

IgG4を直接測定(保険適応にならない場合があります)

抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)

橋本病(慢性甲状腺炎)の自己免疫抗体、抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)のいずれか甲状腺機能亢進症/バセドウ病79%で陽性です。

上條甲状腺クリニックの統計では、甲状腺機能亢進症/バセドウ病

  1. 60%で抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)陽性
  2. 67%で抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)陽性

バセドウ病抗体と橋本病抗体が同時に存在したとき、バセドウ病抗体が圧倒的に強いため、甲状腺機能亢進症に傾きます。ただし、超音波(エコー)検査では、橋本病抗体による破壊性変化が、バセドウ病性変化と同時に存在するのが確認できます。

一見矛盾しているように見えますが、恩師 稲葉雅章 大阪市立大学 代謝内分泌内科教授の抗体併存説では、矛盾なく説明可能です。すなはち、橋本病バセドウ病はコインの裏表で、

  1. 何かのきっかけバセドウ病抗体が現れれば橋本病でもバセドウ病に傾き
  2. バセドウ病抗体が消えれば、橋本病抗体だけが残り橋本病になります。

橋本病とバセドウ病は入れ替わる可能性あるということです。(橋本病バセドウ病は入れ替わる---元は同じ自己免疫性甲状腺疾患

高齢者バセドウ病

高齢者甲状腺機能亢進症/バセドウ病は、若年性バセドウ病中年性バセドウ病と異なる症状を示します[Arch Intern Med. 1988 Mar;148(3):626-31.]。

  1. 甲状腺が腫れにくい(甲状腺が小さい)ため、甲状腺の病気が見逃され易い[バセドウ抗体(TR-Ab)に対する反応性低下]。
  2. 体重減少(るいそう)を起こし易い[胃腸が弱くなっているため、新陳代謝(糖・脂肪・タンパクの分解)を上回る量の食事を摂れない] 。ガンによる体重減少と思い込む方もおられます。
  3. 体の異常な代謝亢進に耐えられず、抑うつ傾向になります。
  4. 代謝亢進症状に乏しく、発汗・暑がり・頻脈/動悸は少ない(老化のため体が反応を起こしにくい)。
  5. 眼球突出の程度は小さい(老化のため体が反応を起こしにくい)が、眼筋炎による複視の頻度が高い。
  6. 心房細動合併率は年齢とともに上昇、70歳以上の約10%になります。また男性に多いです。(甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房細動
高齢者バセドウ病 超音波(エコー)画像

高齢者バセドウ病 超音波(エコー)画像

高齢者バセドウ病 超音波(エコー)画像 ITA-PSV

高齢者バセドウ病 超音波(エコー)画像 ITA-PSV(下甲状腺動脈の血流速度)

潜在性甲状腺機能亢進症を治療すべきか?

潜在性甲状腺機能亢進症とは?

潜在性甲状腺機能亢進症

潜在性甲状腺機能亢進症(subclinical hyperthyroidism)は、血清TSH値が正常値以下に抑制されており、血中遊離型甲状腺ホルモン(FT3値とFT4値は正常範囲にある状態です。簡単に言えば、ごく軽度の甲状腺機能亢進症と言えます。

図はJournal of the Japan Thyroid Association 2015;6 91-94.より引用

潜在性甲状腺機能亢進症の頻度

TSHの値を0.1 μUml未満とすると、日本人の約2%(50人に1人) 程度が潜在性甲状腺機能亢進症に該当します。[ホルモンと臨床 2008; .56 (7) 653-654.]

潜在性甲状腺機能亢進症の原因

潜在性甲状腺機能亢進症の原因は、

  1. バセドウ病
  2. バセドウ病の抗体が陰性の甲状腺機能亢進症---非自己免疫性家族性甲状腺機能亢進症
  3. バセドウ病の抗体が陰性の甲状腺機能亢進症---甲状腺機能性結節
  4. バセドウ病機能性甲状腺腫甲状腺機能性結節)が合併(マリンレンハート症候群: Marine-Lenhart症候群
  5. 甲状腺機能低下症でチラーヂンSの服薬量が過剰(チラーヂンS減量の必要あり)
    妊娠中・甲状腺癌の再発予防目的の抑制療法中は減量の必要なし

があります。

潜在性甲状腺機能亢進症の自覚症状・他覚症状

潜在性甲状腺機能亢進症では

  1. 心房細動の発症率が有意に高くなる(約2倍)[N Engl J Ned. 1994 ;31, 1249-1252.]
    心不全の発症率が有意に高くなる(約1.5倍だが高齢程高くなる)[N Engl J Ned. 1994 ;31, 1040-1049.]
  2. 骨折のリスクが高くなる(J Clin Endocrinol Metab. 1996 Dec;81(12):4278-89.)
  3. 非特異的死亡率が上がる(特に心血管死が増える)(Lancet. 2001 Sep 15;358(9285):861-5.)
  4. 精神神経状態やクオリティオブライフ(QOL)への影響についてもいくつかの報告がある

潜在性甲状腺機能亢進症の鑑別

潜在性甲状腺機能亢進症の鑑別として、

  1. 無痛性甲状腺炎(TSHの低下は一過性)
  2. 中枢性甲状腺機能低下症(ただし、FT3,FT4は正常値下限)

があり、診断に苦慮する事があります。

潜在性甲状腺機能亢進症の治療

TSHが0.1μU/ml未満の潜在性機能亢進症患者では、

  1. TSHの値
  2. 年齢
  3. 心疾患の既往
  4. 骨密度

を考慮して治療するかしなかを判断する事が、米国甲状腺学会他で推奨されています。(American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 8 : 457―469, 2002.)

ただ欧米では、潜在性甲状腺機能亢進症の原因として機能性甲状腺結節(autonomously functioning thyroid nodule:AFTN)が多く、バセドウ病の多い日本とは状況が異なります。

また、バセドウ病治療の第一選択である抗甲状腺薬(甲状腺ホルモン合成を抑える薬)は、

  1. 無顆粒球症
  2. 劇症肝炎
  3. ANCA関連疾患

を始め重大な副作用が起こり得るため、よほどの事が無い限り、(例え甲状腺専門医であっても)使用をためらいます。骨粗鬆症(骨軟化症)・頻脈症/心房細動に対する対症療法が現実的です。

難治性T3優位型バセドウ病・ノンコンプライアンス症候群

難治性T3優位型バセドウ病

難治性T3優位型バセドウ病は、FT4に比してFT3が著明に高値なバセドウ病です。元々、甲状腺機能亢進症/バセドウ病はFT3が相対的に高いものですが、T3優位型バセドウ病は、組織中脱ヨード酵素(2型脱ヨード酵素:DIO2)活性が異常に高くなります。T3優位型バセドウ病は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の約10%を占めるとされ、若年女性で、巨大甲状腺腫、TSH レセプター抗体(TR-Ab)値が高いのが特徴。薬物治療抵抗性で、再発繰り返し、131I 治療では1回で終わらず、高用量131I を必要とし、結局、甲状腺全摘出手術になります。(Annals of Internal Medicine 1984 100 372–375.)(International Congress Series No. 605: 237-240, 1982.15)

難治性バセドウ病と思っても実はノンコンプライアンス症候群

いくら甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療薬のメルカゾール(あるいはプロパジール)を増やしても、一向に甲状腺ホルモンが下がらない。難治性バセドウ病と思っても、実は患者さんが意図的に薬を飲まないノンコンプライアンス症候群の事があります。患者さんが意図的に薬を捨てたり、服薬後のどに指を入れて吐いたりしても、「ちゃんと飲んでいる」と嘘をつくのがノンコンプライアンス症候群です。入院して、服薬管理をすれば、見る見る良くなり、「こんなにメルカゾールが効き易い人だったのか!?」と驚いてしまいます。

転移性甲状腺癌(他臓器の癌から甲状腺への転移)

転移性甲状腺癌(他臓器の癌から甲状腺への転移)は、甲状腺癌全体の1%以下と稀です。

転移性甲状腺癌の原因

転移性甲状腺癌(他臓器の癌から甲状腺への転移)としてよく知られるのは、

  1. 乳癌:甲状腺乳頭癌と超音波(エコー)検査上、同じに見えます
  2. 肺癌:転移性甲状腺癌で最多
  3. 腎臓癌(臨床的に問題となる転移性甲状腺癌で、もっとも多い)  (腎臓癌と甲状腺)
    腎細胞癌切除後、十数年して甲状腺転移が見つかる症例が報告されています。(第55回 日本甲状腺学会 P1-06-12 腎細胞癌による転移性甲状腺腫瘍の2例)
    超音波(エコー)検査上、腺腫様甲状腺腫良性濾胞腺腫(淡明細胞型)、悪性の甲状腺濾胞癌と見分けが付きません。また、明細胞型腎臓癌は穿刺細胞診でも甲状腺濾胞癌の明細胞型と区別しにくいです(核内封入体もあり、免疫染色で甲状腺由来のTTF-1あるいはサイログロブリンに染まらず、CD10に染まります)。
  4. 悪性黒色腫
  5. 胃がん
  6. 大腸がん:比較的稀。境界明瞭な低エコー領域であったとの報告あり。
    エコー上、腺腫様甲状腺腫良性濾胞腺腫、悪性の甲状腺濾胞癌と見分けが付きません。
    ほとんどが、大腸がん肺転移も合併します。
    [甲状腺転移,肺転移にて発見された上行結腸癌の1切除例日臨外会誌71(3),766―770,2010]

です。

転移性甲状腺癌の症状

転移性甲状腺癌は、ほとんど無症状ですが、

  1. 甲状腺組織の破壊による甲状腺機能低下症
  2. 頚部腫瘤
  3. 癌性リンパ管炎を起こす事あります。

癌性リンパ管炎をおこすと、

  1. 急激な前頚部腫脹(首が腫れます)
  2. びまん性甲状腺腫(甲状腺全体が腫れます)
  3. 圧痛を伴うことあり
  4. 軽度の破壊性甲状腺炎
  5. 甲状腺超音波検査(エコー)にて、びまん性低エコー像、樹枝状低エコー(拡張したリンパ管)
  6. 穿刺細胞診で濾胞上皮とは異なる悪性細胞
    (第54回 日本甲状腺学会 P163 特異な超音波像を呈した肺癌の転移による甲状腺腫の1例)

転移性甲状腺癌の診断

転移性甲状腺癌の超音波検査(エコー)所見は、

  1. 低エコー領域
  2. 腺腫様甲状腺腫良性濾胞腺腫(淡明細胞型)甲状腺濾胞癌と見分けが付かない腫瘍像
  3. 乳癌の甲状腺への転移は、甲状腺乳頭癌と同じに見えます
  4. 癌性リンパ管炎をおこすとびまん性低エコー像、樹枝状低エコー(拡張したリンパ管)

穿刺細胞診では、

  1. 原発巣の臓器の細胞が出れば確定
  2. 実際、腺腫様甲状腺腫良性濾胞腺腫(淡明細胞型)甲状腺濾胞癌などと区別できないことあり
  3. 乳癌の甲状腺への転移は、甲状腺乳頭癌と区別不能で、エストロゲンレセプター/プロゲステロンレセプター染色で鑑別[ただし、篩(ふるい・モルラ)型甲状腺乳頭癌はエストロゲンレセプター/プロゲステロンレセプター染色陽性 遺伝性大腸ポリープ/大腸がんと甲状腺癌]
  4. 癌性リンパ管炎は、穿刺細胞診で診断不能、組織生検でリンパ管内の癌細胞を見つけねばなりません
転移性甲状腺癌(腎臓癌甲状腺転移

転移性甲状腺癌(腎臓癌甲状腺転移)(甲状腺転移をきたした腎細胞癌の2 症例 耳展57:4;194~197,2014)

転移性甲状腺癌(大腸癌甲状腺転移)

転移性甲状腺癌(大腸癌甲状腺転移)

甲状腺の病気にCT、MRIは有用でない

甲状腺専門医でなくとも、甲状腺の診療行う医師・看護師・臨床検査技師の常識として、CT、MRIは甲状腺の画像診断に有用ではありません。甲状腺超音波(エコー)検査は、甲状腺の画像診断の第一選択かつ最終診断なのです。

CT、MRIは、

  1. 精密でも5mm、通常10mmスライスで撮影するため、解像度が悪く、5-10mm以内の病変が写らない確率が高い。[甲状腺超音波(エコー)検査は、2mm大の甲状腺癌でも見つかります。また、甲状腺乳頭癌の特徴である微細な砂粒状石灰化(psammoma body)は5mm未満ですので、CT、MRIで写りません。]
  2. 甲状腺超音波(エコー)検査ではドプラーモードで、甲状腺内血流・甲状腺腫瘍内血流が、簡単に、反復して判ります。しかし、CT、MRIでは造影剤使用し1回だけ、甲状腺腫瘍が、あるいは甲状腺の特定の部分が造影されるかのみ診断できます。当然、甲状腺内の血管径は5mm未満ですので、CT、MRIでは写りませんが、甲状腺超音波(エコー)検査では1本1本、個別の血管まで見えます。
    さらに、CT、MRIで使用する水溶性ヨード造影剤は、一時的に甲状腺ホルモン合成・分泌を抑制し、その影響は1か月程続きます。甲状腺機能が正常化していない、未治療あるいは治療途中の甲状腺機能亢進症/バセドウ病[無痛性甲状腺炎機能性結節(甲状腺ホルモン産生腫瘍)の事もあり]で、ヨード造影剤は甲状腺クリーゼを引き起こす可能性があるので、禁忌とされます。
    ヨード造影剤は、腎不全の方、気管支喘息発作を2年以内に起こしている方、ヨードアレルギーのある方、褐色細胞腫を持っている方には、おこなえません。
  3. CTでは1回の撮影につき1mCiの放射線被曝するため、短期間に何回もできません。MRIはペースメーカーの方には原則おこなえません(厳格な条件と煩雑な手続でやっと行えます。)
甲状腺 CT画像1

甲状腺 CT画像1:甲状腺と周囲の境界すら判りにくい。

甲状腺 C画像2:さすがに、これだけ巨大な腫瘍ならCTでも判ります。

甲状腺 CT画像2

唯一CT、MRIが甲状腺超音波(エコー)検査より優れている点は、

  1. 超音波が届かない“死角”の評価に有用。例えば。縦隔内、広範囲な石灰化の下(超音波は石灰化を通過できない)。
  2. 甲状腺癌の被膜浸潤・周囲組織/臓器への浸潤の評価に有用。[甲状腺超音波(エコー)検査は解像度が高過ぎ、逆に評価しにくい]

バセドウ病の突然死

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の突然死は喫煙者/男性/治療を自己中止・服薬不規則に多い。ベータブロッカー多量投与・腎機能異常での投与、拡張型心筋症合併でも心停止の危険。

Keywords

甲状腺機能亢進症,バセドウ病,突然死,喫煙者,ベータブロッカー,拡張型心筋症,心停止,プロプラノロール,甲状腺,不整脈

  1. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病のどんな人が突然死するか?
  2. 多量のベータブロッカー投与で心停止の危険
  3. 腎機能異常のある甲状腺機能亢進症/バセドウ病でのベータブロッカー使用
  4. 拡張型心筋症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病のどんな人が突然死するか?

バセドウ病の突然死は、数年に1回、日本甲状腺学会で報告されています。九州大学の報告では、

  1. 喫煙者
  2. 男性が多く
  3. 治療を自己中止した、あるいは服薬が不規則

な方に起こり易い様です。剖検(死因を究明するための解剖)が行われていないため、死因が解らないのが残念です(普通に考えれば、急性心筋梗塞か致死性不整脈、脳梗塞・脳出血・クモ膜下出血でしょうね)。該当する甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者さんは、くれぐれも御注意ください!(第56回日本甲状腺学会 P2-001 バセドウ病における突然死)

  1. 甲状腺から動脈硬化→心臓病・急性大動脈解離
  2. 甲状腺と不整脈
  3. 甲状腺と心臓病(サイロイドハート)

多量のベータブロッカー投与で心停止の危険

甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者の動悸(ただし心拍数116 拍/分程度の大した事のない洞性頻脈)に、多量のベータブロッカー[プロプラノロール 300mg/日(最大使用量は120mg/日)]と強力なベラパミル(ワソラン®)160mg/日(最大使用量は240mg/日)を併用使用し、心停止した症例が報告されています。当然、心不全から呼吸困難になり、救急搬送され、診察中に洞停止(心停止)起こし、テンポラリーペースメーカーを挿入し一命は取り留めたそうです。(第5▲回日本甲状腺学会 P2-x▲〇 バセドウ病に洞停止を〇併しxxxxxxxxを挿▲した■例)

しかし、救急搬送が間に合わなければ救命困難で、誰にも発見されねば突然死と片付けられていたであろう症例です。ちなみに、洞性頻脈含め、頻脈性不整脈のプロプラノロール 最大使用量は90mg/日、本態性高血圧には最大使用量120mg/日です(そりゃ心停止起こすわな・・・)。

腎機能異常のある甲状腺機能亢進症/バセドウ病でのベータブロッカー使用

ベータブロッカーは腎排泄型が多いので、腎障害・腎不全のある甲状腺機能亢進症/バセドウ病に投与する時は要注意です。腎から排泄されず体内で過剰になったベータブロッカーは、心停止を起こす危険性があります。メトプロロール(セロケン®)は肝排泄型なので、腎障害・腎不全の方にも安全に使用できます。

拡張型心筋症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う拡張型心筋症は、代謝性2次性心筋症です。原因不明の特発性拡張型心筋症と異なります。しかし、突然死がありうる点は共通です。(第56回 日本甲状腺学会P2-014 拡張型心筋症様の所見を呈し死亡した甲状腺クリーゼの一例)(代謝性心筋症

 

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