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甲状腺:最新・専門の検査/治療/知見③・長崎クリニック(大阪)でしかできない亜急性甲状腺炎の治療プロトコル[甲状腺 専門医 甲状腺エコー 長崎クリニック(大阪)]

甲状腺:最新・専門の検査/治療/知見③甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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メリーランド州 ボルチモア

国際学会デビューは1995年、アメリカ メリーランド州 ボルチモアでした。
(右端)コンベンションセンター(学会場)
(中央)隣接するハイアットリージェンシーが大西洋に面しています。
------甲状腺を連想させる形に運命的なものを感じます。

以下は長亜急性甲状腺炎

亜急性甲状腺炎の基本的なことは亜急性甲状腺炎を御覧ください。

Summary

長崎クリニック(大阪)でしかできない亜急性甲状腺炎の治療は、中途再燃・再発を防ぐため、甲状腺エコーで炎症範囲を毎回調べ、改善度に応じてステロイド投与量を調整する画期的なものです。甲状腺エコーで、甲状腺乳頭癌の合併がみつかることあります。また、亜急性甲状腺炎と鑑別を要するのう胞内出血、急性化膿性甲状腺炎も即座に診断できます。

長崎クリニック(大阪)でしかできない亜急性甲状腺炎の治療プロトコル

長崎クリニック(大阪)オリジナル亜急性甲状腺炎治療プロトコル

亜急性甲状腺炎は診断さえ付けば、副腎皮質ステロイドが劇的に効きます。2-3日で嘘のように痛みが消え、血液検査でも炎症反応(WBC/CRP)・甲状腺ホルモン値が正常化するため、あたかも完治したような錯覚おこします。そして、うかつに副腎皮質ステロイドを中止、急な減量おこなうと、短期間で再燃・再発し、結局一からやり直すことになります(結局1年以上かかった症例も報告されています)。中途再燃・再発した亜急性甲状腺炎の方が長崎クリニック(大阪)を訪れ、ステロイド治療をやり直すことが非常に多いのが現状です。

亜急性甲状腺炎 超音波(エコー)画像

なるほど痛みも消え、炎症反応(WBC/CRP)・甲状腺ホルモン値も正常化した状態では、何を基準にステロイド減量していけば良いのか判らないのが一般的です。教科書には3か月かけて、2週間に5mgずつ減量せよと書いてあります。

長崎クリニック(大阪)では、中途再燃・再発を防ぐため、甲状腺超音波(エコー)で亜急性甲状腺炎の炎症範囲を毎回調べ、改善度に応じてステロイド投与量を調整していく画期的な治療を実践しています。

また、ステロイドの開始量も、病勢にあわせて20-10mgに設定します。しかし、どうしても30mg以上必要と判断される場合、大阪市立大学医学部 代謝内分泌内科への入院となります(20mgまで減量した時点で退院)。

先日の甲状腺学会で、隈病院の中村浩淑先生も同じ方法で亜急性甲状腺炎を治療していることを知り驚きました。

長崎クリニック(大阪)オリジナル亜急性甲状腺炎治療副作用チェック

長崎クリニック(大阪)オリジナル亜急性甲状腺炎治療副作用チェックとして

  1. 肝機能(ステロイド肝障害)
  2. 膵酵素(ステロイド膵炎)
  3. 筋酵素(ステロイド筋障害)
  4. カリウム(ステロイド低カリウム血症)

を1カ月ごとに調べます。

エラストグラフィーを用いて不可逆な破壊(永続性甲状腺機能低下症)になるかを判定

亜急性甲状腺炎の7.6%が不可逆な破壊(永続性甲状腺機能低下症)になるといわれます。エラストグラフィーを用いて亜急性甲状腺炎永続性甲状腺機能低下症になるかを判定する試みが始まっています。石川県立中央病院の発表では、硬さの指標ストレインレ-トが10以上で、永続性甲状腺機能低下症になるようです。

下は亜急性甲状腺炎の超音波(エコー)画像で、炎症の強い部分は黒く、エラストグラフィーでは青くなります。

亜急性甲状腺炎(超音波画像:エラストグラフィー)

亜急性甲状腺炎で甲状腺超音波(エコー)するメリット:実は甲状腺乳頭癌だった

亜急性甲状腺炎ではなく、甲状腺乳頭癌だった

甲状腺乳頭癌は無痛が普通ですが、

  1. 被膜浸潤
  2. 腫瘍内出血
  3. 急速な増大
  4. 甲状腺乳頭癌周囲の炎症巣(炎症反応も出て、炎症部の穿刺細胞診でも癌細胞出ない)

で痛みが生じることあります。亜急性甲状腺炎と高をくくっていても、甲状腺エコーで甲状腺乳頭癌だった症例報告があります。

甲状腺乳頭癌のみでも穿刺細胞診すると多核巨細胞が見られることがあります。多核巨細胞は亜急性甲状腺炎だけの特異的な所見ではないのです。

亜急性甲状腺炎に甲状腺乳頭癌が合併

亜急性甲状腺炎は、上の超音波(エコー)写真のように炎症部が低エコーになり、あたかも腫瘍のように見えます。亜急性甲状腺炎の炎症と高をくくっていても、何ヶ月しても改善しないため細胞診してみたら甲状腺乳頭癌だった症例報告があります。

亜急性甲状腺炎回復期に微小乳頭癌

早く見つかり過ぎる亜急性甲状腺炎(先行する頚部腫大)

先行する頚部腫大で、亜急性甲状腺炎が早く見つかり過ぎることがあります。発熱・甲状腺の痛みが起きる前に、甲状腺のはれに気が付く事があります。

甲状腺超音波(エコー)では、無痛性の境界不明瞭な低エコー領域で、あたかも甲状腺乳頭癌か、甲状腺原発悪性リンパ腫の様に見えます。穿刺細胞診では、悪性細胞は見つからず、多核巨細胞が見つかり、亜急性甲状腺炎であるのが判ります。

2週間程で、発熱・甲状腺の痛みがおきると、典型的な亜急性甲状腺炎になります。(第58回 日本甲状腺学会 P1-8-6 甲状腺エコー所見が先行し、経過中に下腿紫斑が出現した亜急性甲状腺炎の一例)

バセドウ病と亜急性甲状腺炎

バセドウ病に亜急性甲状腺炎を合併 /亜急性甲状腺炎からバセドウ病が誘発

バセドウ病亜急性甲状腺炎を合併する事があります。

  1. バセドウ病の経過中に亜急性甲状腺炎を発症するのか、(第55回 日本甲状腺学会 P2-08-03 バセドウ病診断時に亜急性甲状腺炎を合併していた1 例)
  2. 亜急性甲状腺炎からバセドウ病が誘発されるのか(第55回 日本甲状腺学会 P2-08-02  亜急性甲状腺炎からバセドウ病を発症した比較的高齢女性の1 例)
    私見ですが、①ステロイドを減量する際、潜在的に持っていたバセドウ病が、リバウンド的に誘導されるのかもしtれません。②亜急性甲状腺炎の免疫反応自体が原因で、自己免疫が誘導される
    などを考えています。

不明です。(第54回 日本甲状腺学会 P075 バセドウ病に亜急性甲状腺炎が合併した症例と無痛性甲状腺炎が合併した症例の甲状腺機能の相違)

橋本病と亜急性甲状腺炎

亜急性甲状腺炎の際の血液検査で、橋本病の自己抗体[抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)]を認めることがあります。その理由として

  1. 橋本病の経過中に亜急性甲状腺炎を発症する
  2. 亜急性甲状腺炎から橋本病が誘発される

2通りのパターンがあります。伊藤病院の報告では、ステロイドを使用しなかった亜急性甲状腺炎293人中の69人(27.5%)が抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)陽性。NSAIDsも使用せず経過観察した38人中の19人(27.5%)が持続陽性、19人(27.5%)が陰性化したとの事です。(第54回 日本甲状腺学会 P098 亜急性甲状腺炎(SAT)での自己抗体の推移)

亜急性甲状腺炎と鑑別を要するのう胞内出血

のう胞性腫瘍内の、のう胞部分で出血おこすと急激な痛みが甲状腺におこります。長崎クリニック(大阪)でこれまでにあった症例はリンパマッサージなど強度の刺激を加えたり、重い物を持ち上げた拍子におこった方です。亜急性甲状腺炎と比べ、発熱・炎症反応は軽度です。出血は自然に吸収され、痛みも軽くなりますが、完全になくならない場合、腫瘍の良悪性を診断する目的で穿刺細胞診します。血種の部分を採ると、変形赤血球・泡沫細胞・壊死物質などになります。

甲状腺エコーで簡単に診断できますので、くれぐれも亜急性甲状腺炎と思い込んでステロイドを投与しないでください。

のう胞内出血(急性期)超音波(エコー)

のう胞内出血(急性期):のう胞内に薄く白味がかった、できて間もない血種が見えます。

のう胞内出血(慢性期)超音波(エコー)

のう胞内出血(慢性期):のう胞内の血種は固まって、白く見えます。

亜急性甲状腺炎と鑑別を要する急性化膿性甲状腺炎

詳細は、 急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍 を御覧ください。亜急性甲状腺炎でも激烈なものは、

  1. 高度の甲状腺中毒症:FT4 ≧7.77ng/dl, Tg(サイログロブリン) 1723.0ng/ml(甲状腺機能亢進症/バセドウ病無痛性甲状腺炎の様)
  2. 高度の炎症:WBC11800μl(好中球81.1%), CRP 12.0mg/dl(急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍の様)

をおこします。(第54回 日本甲状腺学会 P097 核の左方移動を伴う白血球増加がみられた亜急性甲状腺炎の1例)

亜急性甲状腺炎と鑑別を要する降下性壊死性縦隔炎(DNM)

降下性壊死性縦隔炎は、歯科治療・扁桃腺炎などによる深部頚部感染症が、筋膜の間隙をつたい、縦隔まで下りてくるものです[Surg Gynecol Obstet (1983) 157 : 545-552]。

降下性壊死性縦隔炎は、発熱、強烈な頚部痛あるも、深部の感染症なので、耳鼻咽喉科で喉頭ファイバー(カメラ)しても異常なく、亜急性甲状腺炎のようです。もちろん、甲状腺超音波(エコー)すれば、亜急性甲状腺炎でないことは直ちに診断できます。降下性壊死性縦隔炎は、MRI/CTで診断可能です。

甲状腺周囲に膿瘍形成する降下性壊死性縦隔炎もあります。甲状腺の場所に痛みがおこるため亜急性甲状腺炎急性化膿性甲状腺炎と鑑別せねばなりません。甲状腺以外の場所にも痛みがおこるため、広範囲な急性化膿性甲状腺炎との鑑別が難しくなります。

急性化膿性甲状腺炎→深頸部膿瘍→降下性壊死性縦隔炎おこすこともあります。急性化膿性甲状腺炎との鑑別になります〔糖尿病52(7):569∼573, 2009〕

降下性壊死性縦隔炎 CT画像

降下性壊死性縦隔炎は、敗血症おこし死亡率高く、早期に診断して、縦隔ドレナージ(排膿)しなければなりません。ろくに甲状腺エコーもせずに、亜急性甲状腺炎と誤診し、ステロイド投与すれば敗血症を増悪させ大変なことになります。長崎クリニック(大阪)では甲状腺専門医である院長自らが、その場で甲状腺超音波(エコー)検査するので、そのような事には絶対なりません。

亜急性甲状腺炎と鑑別を要する橋本病急性増悪

橋本病急性増悪の発症機序には不明な点が多いです。

本来の橋本病急性増悪は、

  1. 発熱:大抵37℃台で、高熱とは言えませんが、38℃になる事も。
  2. 前頚部痛:亜急性甲状腺炎のように移動しません
  3. 甲状腺中毒バセドウ病無痛性甲状腺炎と同じくらい甲状腺ホルモンが高値になります。
  4. 抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)が異常高値(≧4000)、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)は高値の事も陰性の事も
  5. 亜急性甲状腺炎と同じく、WBC上昇、CRP軽度陽性
  6. 甲状腺超音波(エコー)検査で甲状腺はびまん性に腫大、全体が粗雑で低エコー
  7. 亜急性甲状腺炎と異なりステロイド抵抗性、甲状腺全摘出になる事あります。
  8. 永続性甲状腺機能低下症に移行
  9. 再発・遷延例の報告も多く
    (第54回 日本甲状腺学会 P145 抗サイログロブリン抗体が強陽性を呈し、穿刺吸引細胞診にて診断に至った橋本病急性増悪の3例)(第55回 日本甲状腺学会 P2-08-07 関節リウマチの治療中に発症した橋本病急性増悪の一例)

亜急性甲状腺炎と鑑別を要する組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)

組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は若い女性に多く、急性扁桃腺炎・頚部リンパ節腫大のありふれた症状。白血球減少、ときに血小板減少・汎血球減少、30%に単球増多、異型リンパ球が認められます[抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の最も恐ろしい副作用無顆粒球症と似た症状で鑑別困難、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で抗甲状腺薬を服用中の方は困ります]。

組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)は先行性・再発性の無菌性髄膜炎を合併する事が多いとされます。抗RNP抗体を介した髄膜へのリンパ球浸潤が考えられています(第113回日本内科学会 P484 組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)に伴う無菌性髄膜炎の病態)。

組織球性壊死性リンパ節炎(菊池病)はリンパ節に壊死巣・組織球と大型リンパ球が増殖する特異な組織所見。亜急性甲状腺炎、伝染性単核球症、血球貪食症候群(合併あり)と鑑別要。ステロイド投与1~2ヵ月で治癒し予後良好ですが突然死・劇症肝炎で死亡例もあります。

亜急性甲状腺炎と鑑別を要する風疹

風疹

風疹が都心部を中心に流行し、8割以上が20代〜40代で男性が多いです。感染経路は、

  1. 患者の咳やくしゃみに含まれる風疹ウイルスを吸い込む「飛沫感染」
  2. 風疹ウイルスが付着した手で口や鼻に触れることによる「接触感染」もあります。

子供なら不顕性感染が30%ですが、成人は重症化しやすく、妊婦は胎児の先天性風疹症候群の危険があります[妊娠4~6週では100%;長崎クリニック(大阪)では妊娠中の甲状腺の管理(甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病)で受診される方も多いですが、風疹にも要注意]。

2〜3週間の潜伏期間の後、発熱、発疹、リンパ節腫脹(耳介後部、後頭部、頚部)、手指関節炎が出現し、頚部の有痛性リンパ節腫脹を亜急性甲状腺炎と勘違いして長崎クリニック(大阪)を受診される方もおられます。

学校保健安全法の「第二種感染症」(学校で流行しやすい飛沫感染)で、発疹が消失するまで出席停止であるため、亜急性甲状腺炎と鑑別せねばなりません.

亜急性甲状腺炎と鑑別を要する感染症

ブルセラ症(波状熱)

ブルセラ症(波状熱)は、日本ではまれです。発熱、頚部リンパ節腫大、関節痛、筋肉痛、神経痛で亜急性甲状腺炎と鑑別要します。午後に高熱・夜間解熱が2~3週間続き、1~2週間は平熱となりを、数か月-1年繰り返します。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療      長崎クリニック(大阪)

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