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脳下垂体と甲状腺--TSH産生下垂体腺腫         [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査の長崎甲状腺 クリニック(大阪)]

甲状腺:最新・専門の検査/治療/知見①甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

TSH産生下垂体腺腫 MRI画像

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Summary

脳下垂体から分泌される甲状腺刺激ホルモン(TSH)の異常で、甲状腺ホルモンの異常が起こります。TSH不適切分泌症候群(SITSH)の一つTSH産生下垂体腺腫の原因・症状・診断・治療を解説。ダイナミック下垂体MRI・TRH負荷試験で診断。

TSH産生下垂体腺腫

TSH不適切分泌症候群(SITSH)

TSH不適切分泌症候群(SITSH)とは

TSHが抑制されることなく過剰に分泌される状態を、TSH不適切分泌症候群(SITSH)と言います。血液検査では、FT4やFT3が高値にもかかわらず、TSHは正常あるいはむしろ軽度上昇になります。

下垂体腫瘍でTSHを分泌するTSH産生下垂体腺腫が該当します。

TSH産生下垂体腺腫とは

TSH産生下垂体腺腫

  1. 下垂体腺腫の約1-3%を占め、88%は1cm以上のマクロアデノーマです。
  2. 多発性内分泌腺腫症1型(MEN1)の一部の事あります。
  3. 成長ホルモン(GH)産生細胞と同じ細胞系譜で、成長ホルモン(GH)産生下垂体腺腫と合併する事あります。

TSH産生下垂体腺腫の症状

TSH産生下垂体腺腫の症状は、TSHの無制限の分泌による中枢性甲状腺機能亢進症です。眼症状、関節症、前脛部粘液水腫など自己免疫抗体による症状を除いた甲状腺機能亢進症/バセドウ病の症状と同じです。

さらに、下垂体腫瘍・脳腫瘍独特の頭蓋内圧亢進による頭痛、視野・視力障害があります。

TSH産生下垂体腺腫による中枢性甲状腺機能亢進症に、

  1. 橋本病による甲状腺の破壊
  2. 双極性障害でリチウム剤(リーマス)服用

があると、TSH刺激に反応して、甲状腺ホルモンを合成できず、中枢性甲状腺機能亢進症がマスクされます。

TSH産生下垂体腺腫の診断

診断には脳造影MRI(ダイナミック下垂体MRI)、TRH(TSH放出ホルモン)負荷試験が必要です。

TSH産生下垂体腺腫 MRI画像
  1. ダイナミック下垂体MRI:大阪市立大学病院 代謝内分泌内科、あるいは近隣の提携病院に依頼
  2. TRH負荷試験:大阪市立大学病院 代謝内分泌内科に依頼
    ・TRHを静注。マクロアデノーマでは下垂体卒中に注意・妊婦は禁忌
    ・注射前、30分、60分後にTSHとプロラクチンを測定
     注射前と120分後にT3を測定、増加したTSHの生物活性(甲状腺を刺激できる正常な造りのTSHかどうか)を確 認します。

    TSH産生下垂体腫瘍の92%がTRHに反応しません
    健常人や甲状腺ホルモン不応症、非機能性下垂体腺腫では、TSHはTRHに反応して増加

  3. 保険適応外検査(血中の性ホルモン結合蛋白SHBG, TSHのαサブユニット)

TSH産生下垂体腺腫甲状腺ホルモン不応症の鑑別診断

  1. 家族性がない(甲状腺ホルモン不応症でも家族性が見つかっていない場合もありますが)
  2. TRH負荷試験・ダイナミック下垂体MRI・保険適応外検査(血中の性ホルモン結合蛋白SHBG, TSHのαサブユニット)
  3. T3抑制試験:T3製剤で抑制されません。甲状腺ホルモン不応症では部分的に抑制されます。(明確な判定基準もなく、リスクを伴うため、実際はTRH負荷試験でTSH産生下垂体腫瘍が確定すれば行いません。)

TSH産生下垂体腺腫と橋本病などの原発性甲状腺機能低下症による下垂体過形成の鑑別診断

下垂体過形成

橋本病などの原発性甲状腺機能低下症(甲状腺自体に障害があり甲状腺機能低下症になる)では、下垂体のTSH産生細胞が過形成をおこし、TSH産生下垂体腺腫のようになる事があります。

  1. 甲状腺ホルモン(FT4,FT3)低値であり、
  2. 甲状腺機能低下症の症状(徐脈、低血圧、便秘、むくみ等)がある(TSH産生下垂体腺腫では通常甲状腺機能亢進症の症状なので逆!)
  3. 甲状腺超音波(エコー)検査で甲状腺の破壊所見[橋本病(慢性甲状腺炎)]、甲状腺の低形成、甲状腺の萎縮(萎縮性甲状腺炎TSH受容体不活型変異)を認める

ため、TSH産生下垂体腺腫と間違える事は普通あり得ないのですが、実際に間違えてTRH負荷試験をやろうとした医者を見たことがあります(もし止めなければ下垂体卒中起こしてたやろな・・)。

萎縮性甲状腺炎に下垂体過形成を認めた症例報告では、

  1. 血液検査:TSH977.200μIU/ml、freeT3 0.45 pg/ml、freeT4 0.08 ng/dl、TPO-Ab 223.1 IU/ml、Tg-Ab 529.8 IU/ml、TSB-Ab 63.5 %
  2. 下垂体MRI 検査では著明な下垂体腫大、視神経交叉が下方より圧迫されていた

(第56回日本甲状腺学会 P2-047 学校検診で高度肥満・脂質異常症を指摘され発見し得た萎縮性甲状腺炎女児例)

不活性型TSH産生下垂体腺腫

例外的に、生理作用を持たないTSH(不活性型TSH)を産生する不活性型TSH産生下垂体腺腫では、高TSH、甲状腺ホルモン(FT4,FT3)低値になり、区別できない事があります。

  1. 甲状腺超音波(エコー)検査で、甲状腺の破壊の程度と甲状腺ホルモン(FT4,FT3)値が解離していないか[不活性型TSH産生下垂体腺腫なら、甲状腺ホルモン(FT4,FT3)値が低いのに、甲状腺の破壊の程度は軽微。ただし、萎縮性甲状腺炎・TSH受容体不活性型変異でも同じパターン]
  2. TSHのα-サブユニットが異常なら、不活性型TSH産生下垂体腺腫です。

TSH産生下垂体腺腫の治療

TSH産生下垂体腺腫の治療は、

  1. 脳外科による腫瘍の摘出術です。[経蝶形骨洞手術(経鼻的下垂体手術)]を行いますが、半数以上で腫瘍を完全に切除できません。
  2. 残存腫瘍に、放射線の外照射が試みられますが、有効率は4%程度しかありません。
  3. オクトレオチド(サンドスタチン®)投与により、3分の1で腫瘍の縮小が認められます。
    欧米では術前投与としても使われますが、日本では保険適応がないため、対症的にβ遮断薬を使うのみです。成長ホルモン(GH)産生下垂体腺腫はオクトレオチド(サンドスタチン)が保険適応なので、GH/TSH同時産生腺腫には使用できます。

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