抗甲状腺薬(メルカゾール,プロパジール,チウラジール)で劇症肝炎[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)
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甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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一般の人は「甲状腺の薬で死ぬ事は少ない」と考えている方が多いです。しかし、甲状腺の薬の副作用をナメテ掛かると大変なことになる可能性があります。
Summary
劇症肝炎は甲状腺機能亢進症/バセドウ病の抗甲状腺薬[MMI(メルカゾール)、PTU(プロパジール、チウラジール)]の危険な副作用。プロパジール、チウラジールは小児で慎重投与。成人のプロパジール、チウラジール肝不全（劇症肝炎）頻度は10,000人に1人、1日後から1年半後といつ起こるか分からない、死亡率20～30%、亜急性劇症肝炎は3か月以降で発症、半数は肝移植になります。消化器症状と褐色尿に注意必要。最低限の注意は①抗甲状腺薬開始後、最初の2か月は2週間毎、白血球数と同時に（もちろん、それ以降も、採血の度に）肝障害もチェック②ALT(GPT)≧100で薬剤性肝障害と考え抗甲状腺薬を中止。
Keywords
劇症肝炎,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,抗甲状腺薬,メルカゾール,プロパジール,チウラジール,副作用,亜急性劇症肝炎,肝移植,褐色尿
抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)では劇症肝炎、黄疸等の重篤肝障害をおこす場合があります。特にPTU=propylthiouracil(プロパジール、チウラジール)で起きやすく、成人の甲状腺機能亢進症/バセドウ病におけるPTU(プロパジール、チウラジール)肝不全（劇症肝炎）の頻度は10,000人に1人で、死亡率が20～30%といわれます。
成人甲状腺機能亢進症/バセドウ病におけるPTU(プロパジール、チウラジール)開始後の肝不全（劇症肝炎）出現までの期間は、
1日後（52歳女性死亡）、12日後（54歳男性死亡）、2週後（20歳女性死亡）、6週後（34歳女性肝移植後回復）、10週後（29歳女性肝移植後回復）、3か月後（20歳女性死亡, 24歳女性回復, 37歳女性回復）、5か月後（30歳女性死亡, 35歳女性回復）、9か月後（31歳女性肝移植後回復）、12か月後（42歳女性死亡）、15か月後（32歳女性妊婦死亡）
と、1日後から1年半後と幅があります(いつ起こるか分からない)。[抗甲状腺薬の副作用と対策. 新しい診断と治療のABC 25 甲状腺疾患（改訂第2版） 164-173. 2012]
最悪の場合、肝臓移植しか救命手段は無くなります（プロピルチオウラシル（PTU；プロパジール、チウラジール)誘発性劇症肝炎で肝臓移植）。
劇症肝炎とは、「症状出現から8週以内にプロトロンビン時間が40%以下に低下、肝性昏睡Ⅱ度以上の肝炎」と定義され、この期間が①10日以内の急性型、②10日以降の亜急性型、③8週以降の遅発性肝不全に分類されます。②亜急性型と③8週以降の遅発型は予後不良で肝移植になることが多いです。
劇症肝炎の原因は
- B型肝炎45％
- 原因不明30％
- 薬剤性15％[抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)含む]
- 自己免疫性10％
劇症肝炎では、血液中のフィッシャー比＝分岐鎖アミノ酸(BCAA)(バリン、ロイシン、イソロイシン)/芳香族アミノ酸(ACA)(チロシン、フェニルアラニン)比が低下します。
抗甲状腺薬PTU(プロパジール、チウラジール)は、重篤な肝障害を起こす可能性があるため、小児では慎重投与になっています（※禁忌ではない）。（小児期発症バセドウ病診療のガイドライン 2016）
抗甲状腺薬PTU(プロパジール、チウラジール)投与後の亜急性劇症肝炎は、文献報告で30症例に満たないが、その半数は肝移植までされる重篤なものです。全症例が投与3か月以降で発症しています。
PTU(プロパジール、チウラジール)肝障害は急性発症が大多数[前項の抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)による劇症肝炎]ですが、亜急性劇症肝炎は投与後2か月以内に行う2週間に1回の副作用チェックを終えた後に発症するので注意が必要。
PTU(プロパジール、チウラジール)を服薬中の患者さんは、亜急性劇症肝炎を疑わせる消化器症状と褐色尿に注意が必要です。
（第55回 日本甲状腺学会 O-04-04 PTU投与後劇症肝炎を生じ当院で肝移植を施行された1例と早期発見のための肝機能検査についての検討）
最悪の場合、肝臓移植しか救命手段は無くなります（プロピルチオウラシル（PTU；プロパジール、チウラジール)誘発性劇症肝炎で肝臓移植）。
過去の報告例を見ると、いくら医師側が注意していても防げない場合もありますが、最低限、以下の事は行うべきでしょう
- 無顆粒球症を早期発見するための定期採血[抗甲状腺薬の内服開始後、最初の2か月（出来れば3か月）は2週間毎に、白血球数をチェック]と同時に肝障害もチェックします。長崎甲状腺クリニック(大阪)では行っています。
もちろん、それ以降も、採血の度に肝機能をチェックする。
- 隈病院の網野先生は、ALT(GPT)≧150、田尻先生は、ALT(GPT)≧100で薬剤性肝障害と考え、抗甲状腺薬を変更すべきとされ、長崎甲状腺クリニック(大阪)ではALT(GPT)≧100を採用しています[※抗甲状腺薬投与前から既にALT(GPT)上昇がある場合は中止基準値がやや高くなります。]。
ALT(GPT)≧100になり、薬剤性肝障害が疑われたら、即、使用中の抗甲状腺薬を中止すべきです。「減量すれば何とかなる」とは、考えないで下さい（手遅れになるだけです）。
しばらくして、肝障害が沈静化すれば、
MMI(メルカゾール)→PTU(プロパジール、チウラジール)
PTU(プロパジール、チウラジール)→MMI(メルカゾール)
と、別系統の抗甲状腺薬に変更する。
両方とも使用できなくなれば、
アイソトープ（放射性ヨウ素: I-131）治療 手術療法（甲状腺全摘出）
になります。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,浪速区,生野区,天王寺区も近く。
