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甲状腺腫瘍    [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波検査(エコー) 内分泌の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺腫瘍

甲状腺の基礎知識を、初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が解説します。

高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 甲状腺編 part3 を御覧ください。

Summary

甲状腺腫瘍が増えているのは超音波(エコー)診断装置の進歩、肺CT、頸椎MRIや頚動脈エコーで偶然見つかるため。人間ドックの甲状腺超音波(エコー)検査で20%に甲状腺腫瘍(甲状腺結節)がみつかり、約2-3%が甲状腺癌。腺腫様甲状腺腫は破壊と増殖(過形成)による腺腫様結節の集合体で、原因は、橋本病、バセドウ病何であっても良い。超音波(エコー)で腺腫様結節は良性濾胞腺腫、濾胞性腫瘍と類似するが①被膜がない②中心栄養血管がない。甲状腺乳頭癌との鑑別難しい、合併する場合あり。腺腫様結節はエラストグラフィーで軟かく、穿刺細胞診で細胞集団の重積あるが細胞異型が無い。

Keywords

甲状腺腫瘍,超音波,エコー,検査,甲状腺結節,甲状腺癌,腺腫様甲状腺腫,腺腫様結節,良性濾胞腺腫,甲状腺乳頭癌

以下の超音波および病理写真には、長崎甲状腺クリニック(大阪)のオリジナル以外に、神甲会 隈病院より御提供いただいたものを含みます(第9,10回神戸甲状腺診断セミナー)。この場を借りて、宮内 昭院長、病理診断科の廣川 満良先生他、隈病院の諸先生方に感謝の意を表します。

甲状腺腫瘍何がどれくらいみつかるの?

近年、甲状腺腫瘍が増え続けています。これは、超音波(エコー)診断装置の進歩に加え、肺CT、頸椎MRIや頚動脈エコーで偶然見つかるものが増えているためです。人間ドックで甲状腺超音波(エコー)検査をおこなうと20%位に甲状腺腫瘍(甲状腺結節)がみつかるとの報告が最も多いです。

甲状腺結節取扱い診療ガイドライン2013では、甲状腺結節の約2-3%が甲状腺癌とされます。

甲状腺腫瘍には以下のようなものがあります。

甲状腺癌 頻度
甲状腺癌の種類と頻度
  1. 良性と言われていたが、高頻度に悪性が見つかる事が報告された腺腫様甲状腺腫
  2. 良性濾胞腺腫(いわゆるアデノーマ)
  3. 濾胞腺腫だが良悪鑑別困難例(境界病変)
  4. 悪性の甲状腺濾胞癌甲状腺乳頭癌甲状腺髄様癌甲状腺未分化癌甲状腺原発悪性リンパ腫

 (甲状腺癌の内訳は右の図)

個別の甲状腺腫瘍

甲状腺腫瘍

腺腫様甲状腺腫

腺腫様甲状腺腫の概要

腺腫様甲状腺腫とは

腺腫様甲状腺腫は、

  1. 破壊と変性(まず甲状腺の組織が壊れます):出血、嚢胞変性(組織が溶ける)、線維化、石灰化、炎症
  2. 2次的に、甲状腺の細胞が増殖(過形成:正常な細胞が過度に増殖)→非腫瘍性結節(腺腫様結節
  3. 腺腫様結節が多発する→腺腫様甲状腺腫

による甲状腺の腫れです[要するに、破壊と増殖による甲状腺の結節(しこり、腺腫様結節)の集合体]。破壊と増殖の原因は、何であっても良く、

  1. 橋本病
  2. バセドウ病
  3. 先天性甲状腺機能低下症
  4. 薬剤性
  5. ヨード過剰摂取
  6. 家族性腺腫様甲状腺腫 (遺伝性)
  7. 先端巨大症;成長ホルモン(GH)による細胞増殖刺激と細胞自然死(アポトーシス)抑制により、76%に腺腫様甲状腺腫

など全て該当します。

腺腫様甲状腺腫の症状

腺腫様甲状腺腫の症状は、

  1. 甲状腺腫の腫れ
  2. 破壊性変化が優位だと、甲状腺ホルモンを作る細胞が減り、甲状腺機能低下症
  3. 腺腫様結節が遺伝子変異し、甲状腺ホルモンを作る刺激信号に制限が掛からなくなり、甲状腺機能亢進症をおこす機能性甲状腺腫(バセドウ病の抗体が陰性の甲状腺機能亢進症---甲状腺機能性結節
  4. 腺腫様結節に混ざって甲状腺癌が発生。
    伊藤病院の報告では、腺腫様甲状腺腫として手術した301例中18例(6.0%)に、甲状腺癌がみつかったとされます。(日本臨床外科医学会雑誌Vol. 58 (1997)  No. 4  P 729-734 )

腺腫様甲状腺腫の超音波(エコー)像

超音波(エコー)上、腺腫様結節良性濾胞腺腫と類似しますが

  1. 被膜があれば良性濾胞腺腫ですが、被膜がなければ腺腫様結節[ただし腺腫様結節でも、腫瘍の境界部のハロー(halo:低エコー帯)は、不完全な形で存在します]
     
  2. 腺腫様結節では、腫瘍のハローは、不完全な形で存在しますが、ハローが全周性に認められれば、甲状腺濾胞性腫瘍の可能性が高い。(ただし、ハローの一部途絶、 肥厚等は甲状腺濾胞癌の可能性を考えます。)
     
  3. 中心に達する栄養血管がなければ腺腫様結節ですが、あれば良性濾胞腺腫腺腫様結節いずれの可能性もあります。
     
  4. 良性濾胞腺腫は石灰化を伴う事が少ないが(ただし濾胞癌は石灰化を伴う事が少なくない)、腺腫様結節は多々石灰化します。しかも、石灰化した腺腫様結節は悪性(甲状腺がん)の可能性が生じます。(Thyroid cancer associated with adenomatous goiter: an analysis of the incidence and clinical factors.Surg Today. 1997;27(6):495-9.)

と区別できます。(実際、被膜も栄養血管も評価が難しい場合が多いです)

腺腫様結節 超音波(エコー)画像
腺腫様結節 超音波(エコー)画像

典型的な腺腫様結節。正常な細胞が過度に増殖(過形成)して生じるため、甲状腺組織と地続きで境界が存在しない部分があります。

腺腫様結節 超音波(エコー)画像

腺腫様甲状腺腫は、多発性の非腫瘍性結節(過形成:正常な細胞が過度に増殖)=腺腫様結節の集合体です。大小多数の白い結節が(充実性)腺腫様結節です。

エコー0-1

のう胞型腺腫様結節です。

腺腫様結節(tumor in tumor)

腫瘍の中に腫瘍が発生する(tumor in tumor)のは、腺腫様結節が真性腫瘍でなく、過形成結節だからです。増殖した濾胞細胞の中で、別の濾胞細胞が増殖するために、このような形態になります。

腺腫様結節(エラストグラフィー)

甲状腺腫瘍の硬さを調べるエラストグラフィー腺腫様結節エラストグラフィーでは、腺腫様結節は、軟らかいために見えます。

さらに詳しいエコー上の腺腫様甲状腺腫良性濾胞腺腫の鑑別点(専門的過ぎます、医療関係以外の方は無視してください)

さらに詳しいエコー上の腺腫様甲状腺腫良性濾胞腺腫の鑑別点としては、境界の粗雑さは、腺腫様甲状腺腫は0%ですが、良性濾胞腺腫では3.2%です。(図:第16回隈病院甲状腺研究会より)

濾胞性腫瘍と腺腫様結節 超音波(エコー)所見の比較①

濾胞性腫瘍腺腫様結節 超音波(エコー)所見の比較①

濾胞性腫瘍と腺腫様結節 超音波(エコー)所見の比較②

濾胞性腫瘍腺腫様結節 超音波(エコー)所見の比較②

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像

典型的な濾胞性腫瘍 超音波(エコー)画像

典型的な濾胞性腫瘍 超音波(エコー)画像

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像 ドプラー

典型的な腺腫様結節 超音波(エコー)画像 ドプラー

腺腫様結節(濾胞性腫瘍と鑑別難)超音波(エコー)画像

腺腫様結節濾胞性腫瘍と鑑別難)超音波(エコー)画像;腫瘍被膜は無いように見えるが、はっきりしません。

腺腫様結節(濾胞性腫瘍と鑑別難)ドプラー

腺腫様結節濾胞性腫瘍と鑑別難)ドプラー;内部血流が皆無で、腺腫様結節であるのが分かります。

さらに詳しいエコー上の腺腫様甲状腺腫甲状腺乳頭癌との鑑別(専門的過ぎます、医療関係以外の方は無視してください)

エコー上の腺腫様結節甲状腺乳頭癌の鑑別は甲状腺専門医でも難しいです。写真の様に、辺縁不整、内部不均質、石灰化著明な腫瘍は、どちらであってもおかしくありません。ここは、穿刺細胞診を行う他ありません。

腺腫様結節(乳頭癌の鑑別難)
腺腫様結節(乳頭癌との鑑別難)

腺腫様結節(甲状腺乳頭癌との鑑別難)

腺腫様結節(乳頭癌との鑑別難)ドプラー

腺腫様結節(甲状腺乳頭癌との鑑別難)ドプラー

以下の写真は、腺腫様結節にも甲状腺乳頭癌にも見えますが、エラストグラフィーで非常に軟らかく腺腫様結節であるのが分かります。

腺腫様結節(乳頭癌の様にも見える)

腺腫様結節甲状腺乳頭癌の様にも見える)

腺腫様結節(エラストグラフィーで鑑別)

腺腫様結節エラストグラフィーで鑑別

スポンジ状形態

スポンジ状形態(spongiform appearance)は、多数の細かいのう胞変性(甲状腺腫瘍内部組織が溶けて空洞化すること)が甲状腺腫瘍の50%以上を占める形態です。スポンジ状形態はもっとも確実な良性の所見と報告されます(Radiology 247:762-770,2008)。しかし、スポンジ状形態の腺腫様甲状腺腫だけでなく、多のう胞型甲状腺乳頭癌も存在するため100%確実とは言えないようです。

腺腫様結節(スポンジ様変性)
腺腫様結節(のう胞変性著明)
腺腫様結節(のう胞変性著明)超音波(エコー)画像

腺腫様結節(のう胞変性著明)超音波(エコー)画像

腺腫様結節(のう胞変性著明)ドプラー

腺腫様結節(のう胞変性著明)ドプラー

腺腫様結節(のう胞変性著明)の超音波(エコー)画像です。のう胞変性著明ですが、スポンジ状形態とは言えず、しかも石灰化しているため、悪性の可能性が生じます。

腺腫様甲状腺腫の細胞像

腺腫様甲状腺腫の細胞像は良性濾胞腺腫と類似しているため、両者を鑑別し難く、エコー所見と合わせて診断しなければなりません。

(以下の細胞診の所見は、医療関係者以外の方は無視してください。写真のみご覧になり、「こんなものか」と思っていただければ十分です。)

  1. 採取される濾胞細胞が多く、シート状、濾胞状、樹枝状、乳頭状(甲状腺乳頭癌と鑑別)にあらゆる配列があります。
  2. 濾胞細胞が多いため、甲状腺癌のように細胞集団の重積がみられることがますが、配列は整然としています。
  3. 良性の特徴である核は小型、核形の不整は少なく、核内クロマチンは細顆粒状で目立ちません。
  4. 甲状腺癌と紛らわしいのは、濾胞上皮は多様、細胞の大小不同や、好酸性細胞が認められます。
  5. 背景にはコロイド、泡沫細胞、間質細胞がよくあります。
腺腫様結節 細胞診

腺腫様甲状腺腫の治療

腺腫様甲状腺腫の治療は、

  1. 原則、経過観察。甲状腺組織の破壊と増殖おこす原因の除去(例えば、ヨード過剰摂取制限など)。急激に増大する結節、石灰化を伴う結節あれば甲状腺癌を疑い精査。
  2. 甲状腺機能低下症あれば、甲状腺ホルモン補充
  3. 手術:①癌と確定できない、または癌ではない甲状腺腫瘍の手術適応 ②甲状腺機能亢進症をおこす機能性甲状腺腫

昔は、腺腫様甲状腺腫を縮小させる目的で、TSH抑制療法[甲状腺ホルモン剤(チラーヂン)を投与して、潜在性甲状腺機能亢進症(軽い甲状腺機能亢進症)を作り出す]が行われていましたが、不整脈・狭心症・心筋梗塞、骨粗鬆症を起こすため、現在では行われません。

甲状腺濾胞性腫瘍

  濾胞性腫瘍 を御覧ください。

良性濾胞腺腫

良性濾胞腺腫 を御覧下さい。

甲状腺専門医を悩ませる濾胞腺腫良悪鑑別困難例の細胞像 

濾胞腺腫良悪鑑別困難例 を御覧下さい。

甲状腺濾胞癌

甲状腺濾胞癌 を御覧ください。

甲状腺乳頭癌

甲状腺乳頭癌 を御覧下さい。

甲状腺低分化がん

甲状腺低分化がん を御覧ください。

甲状腺髄様癌

甲状腺髄様癌    を御覧ください。

甲状腺原発悪性リンパ腫

甲状腺原発悪性リンパ腫に詳細があります。

その他(甲状腺専門医以外誰も知らなくて良いです)

稀中の稀、誰も知らないGranular cell tumor

甲状腺原発Granular cell tumorは、現在まで10例が報告されているだけの、極めてまれな神経細胞由来の腫瘍です。最後の10例目以外は全て良性です。当然、サイログロブリンは陰性ですが、細胞診では、好酸性細胞を認めるため橋本病結節の鑑別要です。(第55回 日本甲状腺学会 P1-06-08 気管浸潤を伴う甲状腺Granular cell tumor)(Int J Clin Exp Pathol. 2014; 7(8): 5186–5191.)

下記写真Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg. 2014 Feb;57(2):108-111.

Granular cell tumor超音波検査(エコー)画像

Granular cell tumor超音波検査(エコー)画像

Granular cell tumor 細胞診

Granular cell tumor 細胞診

稀中の稀、誰も知らない甲状腺血管肉腫

甲状腺血管肉腫ヨード欠乏地域、特にアルプス地方で報告が多く、これまで約50例が報告されるのみです。日本では高知医療センターが報告しています(第59回日本甲状腺学会 P2-4-7 甲状腺血管肉腫の一例)。

甲状腺血管肉腫 超音波(エコー)画像

甲状腺超音波(エコー)所見は、58%が低エコー・高エコー混在型、36%が低エコー型、6%が高エコー型(Anticancer Res. 2015 Oct;35(10):5185-91.)。

あたかも血管壁が何層か重なった様な(玉ねぎの皮状)構造をしています。

穿刺細胞診での診断率は約20%

免疫組織染色で

  1. CD31,CD34,FactorVIII 陽性
  2. サイログロブリン陰性

死亡率も50~90%と高い。分子標的薬の有効性も報告されています。

甲状腺癌と放射線治療

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、「甲状腺癌と放射線治療」に関するセカンドオピニオンはお断りしております。

甲状腺外科

甲状腺の手術は、外科医の技術・経験に歴然とした差があります。術後の傷口にしても、手術した事さえ判らない位見事なものもあれば、明らかに未熟な術者によるものもあります。長崎甲状腺クリニック(大阪)は、大阪市立大学医学部附属病院 内分泌外科の小野田 尚佳先生に依頼しています。小野田尚佳先生は、内分泌外科一筋、緻密な手術は正に"神の手"と呼ぶにふさわしいものです。

甲状腺癌と紛らわしい結節性橋本病

結節性橋本病 超音波(エコー)画像

内部が極めて低エコー(真っ黒)で、甲状腺癌甲状腺原発悪性リンパ腫のように見える結節性橋本病には苦慮します。(写真:隈病院 第10回神戸甲状腺診断セミナーより提供)

細胞診では、わずかに異型のある好酸性細胞が増殖し、リンパ球集簇、多核巨細胞も伴います。(写真:隈病院 第10回神戸甲状腺診断セミナーより提供)

  1. 好酸性細胞・リンパ球浸潤は、甲状腺乳頭癌の特殊型の一つである甲状腺乳頭癌ワルチン腫瘍型でも見られます。甲状腺乳頭癌ワルチン腫瘍型は、境界不明瞭な腫瘤である点が異なります。
  2. 多核巨細胞は、甲状腺乳頭癌亜急性甲状腺炎にも見られます。
結節性橋本病 細胞診

甲状腺癌の予後

Summary

全ての癌の5年生存率で甲状腺癌は女性1位、男性3位。甲状腺癌の10年生存率・予後は乳頭癌・濾胞癌、髄様癌、低分化癌、未分化癌の順に低下。甲状腺乳頭癌も遠隔転移(肺転移・骨転移)すれば予後が悪くなる。

Keywords

5年生存率,甲状腺癌,10年生存率,予後,乳頭癌,濾胞癌,髄様癌,低分化癌,未分化癌,遠隔転移

甲状腺癌の5年生存率・予後

癌の5年生存率

国立がんセンター が公表した癌の5年生存率の全国推計値。5年生存率とは、がんと診断されてから5年間生きている人の割合で、がん以外による死亡を除いた数値です。

全ての癌の5年生存率は男性で59.1%、女性で66.0%です。女性では甲状腺癌がダントツ1位で94.9%、男性の甲状腺癌は3位で89.5%と、全ての癌の5年生存率をはるかに上回っています。

当然、甲状腺癌の85%を占める甲状腺乳頭癌と、10%弱の甲状腺濾胞癌、いわゆる甲状腺分化癌の予後が良いためです。非分化癌である甲状腺髄様癌や、甲状腺原発悪性リンパ腫(MALTリンパ腫)も決して予後悪くないため、甲状腺癌の5年生存率は高いのです。

ただし、いくら予後の良い組織型が多いと言っても

  1. 甲状腺低分化がん甲状腺未分化癌など予後不良型もあれば
  2. 甲状腺乳頭癌でも高細胞型、高Ki67-U(MIB-1ラベリング)型は予後不良。
  3. 甲状腺乳頭癌の10年生存率は95~96%です。 しかし、肺転移・骨転移すれば、その限りではありません。また、甲状腺濾胞癌の10年生存率は80%前後で、血行性転移し、肺・骨への遠隔転移が多いです。甲状腺癌の遠隔転移で最も多いのが肺転移です。I-131内服療法(アイソトープ治療)を行った場合の10年生存率は、肺転移のみで70%、骨転移もあると40%。予後が良いと言いつつも遠隔転移があると悪くなります。

甲状腺癌の10年生存率・予後

愛知県がんセンターの公表データ改変(施設データなので教科書とは異なります)

組織型
分化癌
髄様癌 低分化癌 未分化癌
乳頭癌 濾胞癌
頻度 92% 3% 2% 2% 2%
平均年齢 52-54歳 52歳 59歳 高 年
発育速度 緩やか 型による やや急速 急速
周囲浸潤 49% 17% 87% 89% ほぼ100%
頸部リンパ節転移 69% 0% 87% 89% ほぼ100%
血行性転移 7% 17% 0% 44%
治療法 外科手術
10年生存率 92% ほぼ100% 73% 56%(5年) 0%

甲状腺未分化癌のうち

  1. 限局型のstage Ⅳ Aは、根治手術可能で生存期間1年以上が可能です(Ann Surg Oncol 2002;9:57-64.)周囲臓器に進展した(stage Ⅳ B)
  2. 遠隔転移して(stage Ⅳ C)は、根治手術を期待できず、放射線外照射・化学療法・分子標的薬治療が適応ですが、平均余命6カ月程です。

拡大手術が施行された進行甲状腺癌の経過

伊藤病院の報告では、拡大手術(反回神経の合併切除,喉頭・気管の全層切除,咽頭・食道の全層切除,縦隔切開もしくは鎖骨切除)が行われた進行甲状腺癌(甲状腺分化癌低分化癌未分化癌)212 例の予後は、

分化癌/ 低分化癌/ 未分化癌
  1. 3年生存率(98.25%/93.3%/29.3%)
  2. 局所無再発率(75.2%/46.35%/52.3%)
  3. 遠隔無再発率(84.2%/41.1%/50.9%)

との事です。(第57回 日本甲状腺学会 P1-063 拡大手術が施行された進行甲状腺癌の経過)

もちろん、術後アブレーション(131-Iアイソトープ、放射線内照射)治療も併用されているのでしょうが、甲状腺分化癌はこれほどの拡大手術を要する進行癌でも、3年生存率98.25%と非常に予後が良いです。

さらに驚くべきは、甲状腺未分化癌の予後です。甲状腺未分化癌の平均余命は6カ月で(つまり手術するには手遅れ)、手術可能であった症例は1-2年の平均余命が一般的です。伊藤病院の報告は3 年生存率29.3%で、3年以上生存する甲状腺未分化癌が約30%いる事になります。

広範囲に転移するデルフィアンリンパ節転移

デルフィアンリンパ節

デルフィアンリンパ節は甲状腺が気管の最腹側に接する部分(甲状腺峡部)の頭側に位置し、甲状腺がんができた場合、その転移の有無が甲状腺がんの予後を左右する(早い話、デルフィアンリンパ節転移があれば、生存率が低くなる)と言われます(World J Surg. 2013 Nov;37(11):2594-9.)。その理由は、デルフィアンリンパ節転移は中心線上にあるため、甲状腺がん細胞が中心線・左右と全方向に広がるためです。

甲状腺がんがなく、橋本病(慢性甲状腺炎)だけでも、デルフィアンリンパ節が腫れるのはよくあることです。

逆にデルフィアンリンパ節の腫れが、橋本病(慢性甲状腺炎)の超音波(エコー)診断につながるという論文もあります(Radiology Research and Practice)。

デルフィアンリンパ節 超音波(エコー)画像

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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  • 大阪メトロ 谷町線「駒川中野駅」
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