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甲状腺と甲状腺と口内病変(口腔、舌) [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見③ 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

ベーチェット病

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。甲状腺のみの診療です。口内/舌疾患の診療は行っておりません。

甲状腺と口内病変

Summary

口内炎/口腔内潰瘍の原因は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺機能低下症/橋本病に合併する全身性エリテマトーデス(SLE)の無痛性口腔内潰瘍、ベーチェット病:軟口蓋の再発性多発性有痛性口腔内潰瘍、ニコチン口内炎、口内乾燥(シェーグレン病、脱水;糖尿病・尿崩症、亜鉛欠乏・鉄欠乏性貧血・ビタミンB12欠乏性貧血・葉酸欠乏性貧血。ベーチェット病は血管炎で、結節性紅斑様皮疹、外陰部潰瘍/副睾丸炎、口腔内アフタ、ぶどう膜炎(甲状腺眼症と鑑別)、単関節炎などの症状。バセドウ病・橋本病に合併する舌小帯萎縮は強皮症、舌の毛細血管拡張症はクレスト(CREST)症候群。

Keywords

口内炎,口腔内潰瘍,原因,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺機能低下症,橋本病,全身性エリテマトーデス,ベーチェット病,ニコチン口内炎

口内炎/口腔内潰瘍

ベーチェット病

口内炎/口腔内潰瘍の原因は

  1. 全身性エリテマトーデス(SLE)特有の無痛性口腔内潰瘍(甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病に合併)
  2. ベーチェット病:軟口蓋にできる再発性多発性有痛性口腔内潰瘍(甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病に合併)
  3. ニコチン口内炎:小唾液腺管の赤い点状斑, しばしば重症(タバコと甲状腺
  4. 口内乾燥
    シェーグレン病
    脱水;糖尿病尿崩症
  5. 亜鉛欠乏・鉄欠乏性貧血・ビタミンB12欠乏性貧血葉酸欠乏性貧血

ベーチェット病(BehÇet病)

ベーチェット病と甲状腺

ベーチェット病は血管炎による慢性炎症で、結節性紅斑様皮疹または、ざ瘡様皮疹、外陰部潰瘍/副睾丸炎、口腔内アフタ、ぶどう膜炎(甲状腺眼症と鑑別)、単関節炎などの症状を認めます。

ベーチェット病は決め手になる血液検査項目がないため、特徴的な症状の組み合わせで診断するしかありません。発熱が主体で口腔内潰瘍がはっきりしないベーチェット病は診断が極めて難しいです。

甲状腺自己抗体保有率は16.9%とされます(The Scientific World Journal Volume 2013 (2013), Article ID 956837, 4 pages)。無痛性甲状腺炎を合併した小児ベーチェット病が報告されており、ベーチェット病に対するステロイド投与で無痛性甲状腺炎も沈静化します。(第56回 日本甲状腺学会 P1-053 無痛性甲状腺炎を伴った不全型ベーチェット病の13 歳女児例)

ベーチェット病の関節炎

関節リウマチ橋本病(慢性甲状腺炎)の合併率は高く、ベーチェット病の関節炎との区別が必要な事あります。ベーチェット病の関節炎は、

  1. ひざ、足首、手首、ひじ、肩などの大関節に起こり、移動性・非対称性(MPO-ANCA関連血管炎と鑑別)
  2. 手指などの小関節に起こらない
  3. 関節の変形やこわばりが見られない

点が、関節リウマチと異なります。眼症状・関節炎・皮膚症状・全身症状に限りコルヒチンが有効とされます。

ベーチェット病の結節性紅斑様皮疹

ベーチェット病 結節性紅斑様皮疹

ベーチェット病の結節性紅斑様皮疹の病理組織像は、リンパ球性血管炎、もしくは全身性血管炎を示唆する壊死性血管炎。

※本当の結節性紅斑とは異なり、皮膚生検し病理組織で鑑別診断。但し、鑑別診断になっても、ベーチェット病の確定診断にはなりません。

ざ瘡様皮疹

ざ瘡様皮疹、ざ瘡とは、にきびの事です。

カミソリ負け

同時にベーチェット病の皮膚は過敏になり、「かみそり負け」を起こしやすいです。注射や採血で針を刺したあと、発赤、腫脹、小膿疱を作り(針反応陽性)、ベーチェット病の診断に使われたりします。

眼症状・関節炎・皮膚症状・全身症状に限りコルヒチンが有効とされます。

ベーチェット病のぶどう膜炎

甲状腺眼症に似たベーチェット病ぶどう膜炎。特に、若年男性で発症したベーチェット病は、ぶどう膜炎を合併する頻度が高く、失明する危険性があります。口腔内潰瘍、関節炎、結節性紅斑様皮疹からベーチェット病を疑えば、すぐに眼科受診を勧めねばなりません。

ベーチェット病のぶどう膜炎

ぶどう膜炎では炎症が眼圧を引き上げる、ぶどう膜炎続発緑内障おこす危険があります。

(図; 大阪医科大学眼科学教室のHPより)

眼症状・関節炎・皮膚症状・全身症状に限りコルヒチンが有効とされます。

ベーチェット病の遺伝子

ベーチェット病ではHLA-B51(B5)が約60%で陽性になります。

A20ハプロ不全症(若年発症ベーチェット病)

岐阜大学が発見したA20ハプロ不全症(若年発症ベーチェット病)は、常染色体優性遺伝で、TNFAIP3 遺伝子のヘテロ接合性変異により 、その遺伝子がコードするたんぱく質A20 の半量が喪失。

A20は、元々TNF-α刺激伝達経路を抑制しているため、A20ハプロ不全症(若年発症ベーチェット病)では、TNF-αから連鎖的に他の炎症性サイトカイン(IL-6、IL-1β等)も過剰産生され炎症が起きます。(J Allergy Clin Immunol. 2018 Apr;141(4):1485-1488.e11.)

一般的なベーチェット病の症状と多少異なり、橋本病(慢性甲状腺炎)の合併が高率(同時発症?)です。(第60回 日本甲状腺学会 O8-6 常染色体優性遺伝形式で橋本病を発症したA20ハプロ不全症の1 家系)

新生児期から20歳頃までの若年期に発症、周期性発熱・遷延性発熱、炎症性腸疾患類似の症状、反復性口腔内アフタ、皮疹、関節痛、外陰部潰瘍、ぶどう膜炎などベーチェット病様症状が起こり、持続します。

口腔乾燥症

  1. シェーグレン症候群:(甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病に合併)
  2. 甲状腺原発悪性リンパ腫への放射線外照射による唾液腺の破壊
  3. 尿崩症糖尿などの脱水(糖尿病マウス)(甲状腺と糖尿)

口腔扁平苔癬と甲状腺

口腔扁平苔癬は女性に多い自己免疫性粘膜疾患です。口腔扁平苔癬は、CD8陽性細胞傷害性T細胞が口腔上皮の基底細胞を障害するT細胞性免疫異常です(Indian J Dermatol. 2015 May-Jun;60(3):222-9.)。

自己免疫性甲状腺疾患と口腔扁平苔癬の合併率は高いとされます(Front Endocrinol (Lausanne). 2017 Nov 9;8:310.)。特に甲状腺機能低下症/橋本病との関連が報告されています(Clin Oral Investig. 2013 Jan;17(1):333-6.)。口腔扁平苔癬、橋本病ともにT細胞性免疫異常であるためと考えられます。

口腔扁平苔癬 舌

口腔扁平苔癬 舌(The Dermatologistより)

口腔扁平苔癬 頬

口腔扁平苔癬 頬(American Academy of Oral Medicineより)

口腔扁平苔癬 歯肉

口腔扁平苔癬 歯肉(American Academy of Oral Medicineより)

クレスト(CREST)症候群
  1. 舌小帯萎縮:強皮症甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病に合併)
  2. 舌の毛細血管拡張症:クレスト(CREST)症候群甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病に合併)
強皮症

3. 舌甲状腺結節(異所性甲状腺):表面滑沢な甲状腺濾胞の結節塊、舌背の遠端部、通常は正中線上
4. 舌炎(前述の口内炎/口腔内潰瘍、口腔乾燥症)

甲状腺未分化癌の舌転移

舌に転移した甲状腺未分化癌が報告されています。甲状腺未分化癌の転移形式は多彩ですが舌転移は極めて稀です。(日臨外医会誌 56(10), 2053-2057, 1995)

なぜ舌に転移したか原因不明ですが、同文献の著者らは、おもしろい仮説を立てています。甲状腺からのリンパ流の一部は下行して気管リンパ節に注ぐが、大半は上行して深頸リンパ節に注ぐ( 解剖学講座.第1版,南山堂,東京,1983, p592-593, p609)。左内頸静脈と随行するリンパ管は腫瘍により圧排され、深頸リンパ節から舌にリンパ液が逆流した可能性が考えられるとの事です。

舌癌と甲状腺癌の重複癌

舌癌と甲状腺癌の重複癌の報告は比較的稀です。舌癌(扁平上皮癌)の顎下リンパ節転移に頸部郭清術を施行、郭清したリンパ節内に甲状腺乳頭癌の転移が発見されたそうです。(J.Jpn.Stomatol.Soc.43(1):46-50,January,1994)

頭頸部領域の重複癌の頻度は4-7%程度(癌の臨床30: 1570-1577, 1984.)とされます。重複癌の原因は、遺伝子変異、喫煙、第1癌の放射線療法・化学療法・侵襲の大きい外科手術に伴う免疫能低下です。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)

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