バセドウ病眼症（甲状腺眼症）の診断と活動性の評価 [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺機能亢進症 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺眼症：バセドウ病眼症・橋本病眼症の検査・治療を行っておりません。これらは眼科で行うものです。
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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「バセドウ病悪性眼球突出症」と言う物騒な呼び方をされる事もありますが、命に係わらないので、”悪性”を付けるのはどうかと思います。バセドウ病と橋本病の両方で起こるため、最近は甲状腺眼症と言う表現が使われます。
甲状腺眼症は、主に眼筋（眼を動かす筋肉）、目玉（眼球）の奥にある脂肪組織、瞼（まぶた）などに起きる自己免疫性の炎症が本態です。
- バセドウ病眼症（甲状腺眼症）の頻度・病態・症状・発症と増悪の誘因
- バセドウ病眼症（甲状腺眼症）の診断（本ページ）
- バセドウ病眼症（甲状腺眼症）の活動性の評価 （本ページ）
- バセドウ病眼症（甲状腺眼症）の治療
- 特殊な甲状腺眼症/バセドウ病眼症（ 片眼甲状腺眼症 甲状腺機能正常バセドウ病眼症 眼症先行型バセドウ病眼症 遅延型バセドウ病眼症 甲状腺機能低下バセドウ病眼症 内眼筋障害）
- 橋本病眼症
- IL-6 [インターロイキン(Interleukin)-6]
- 小児バセドウ病眼症（小児甲状腺眼症）
- 高齢者の甲状腺眼症
- 妊娠中のバセドウ病眼症
Summary
バセドウ病眼症（甲状腺眼症）の診断は①ヘルテル眼球突出計；18mm以上は中等～重症②TSAb(TSHレセプター抗体[刺激型]、甲状腺刺激抗体):一般的なTRAbよりバセドウ病眼症の活動性を強く反映③眼窩MRI；外眼筋腫大型と脂肪増殖型に分けられ、診断だけでなく客観的な活動性の指標。外眼筋のT2緩和時間やSTIR画像での信号強度や信号パターン（均一性）を評価④前眼部光干渉断層計（AS-OCT）で網膜下の脈絡膜肥厚・外眼筋腱も肥厚⑤熟練眼科医の判断。バセドウ病眼症活動性の評価はClinical Activity Score（CAS）でなく眼窩MRIで行う。
Keywords
バセドウ病眼症,甲状腺眼症,診断,ヘルテル眼球突出計,TSAb,活動性,眼窩MRI,外眼筋腫大,脂肪増殖,Clinical Activity Score
ヘルテル眼球突出計: バセドウ病眼症（甲状腺眼症）の眼球突出が何ミリか測定（18mm以上は中等～重症）
TSAb(TSHレセプター抗体[刺激型]、甲状腺刺激抗体)；一般的なバセドウ病抗体のTRAb(TSHレセプター抗体)よりもTSAbの方がバセドウ病眼症（甲状腺眼症）の活動性を強く反映します（Acta Med Indones. 2012 Apr;44(2):114-21.）。
甲状腺機能亢進症状態のバセドウ病眼症患者におけるイクオリンTSAb(ODK-1403)陽性率は 98名/106名(98%)。TSAb（Yamasa）96名/106名(91%)、TRAb（第一世代）78名/101名(77%)、TRAb（第2世代）84名/93名(90%)に比較して有意に高率です。
甲状腺機能正常バセドウ病眼症でのイクオリンTSAb(ODK-1403)陽性率は19名/22名（86%）と、TSAb（Yamasa）9名/22名（41%）、TRAb（第一世代）1名/21名(5%)、TRAb（第2世代）6名/17名(35%)に比較して有意に高率です。
イクオリンTSAb(ODK-1403)値は、MRIにおける腫大眼筋の信号強度および複視の程度と有意に相関します。
（第59回 日本甲状腺学会 シンポジウムⅠ）[Endocr J. 2020 Mar 28;67(3):347-352.]
眼窩MRI: バセドウ病眼症（甲状腺眼症）の診断・鑑別に必要です。長崎甲状腺クリニック(大阪)では東住吉森本病院の放射線科等に依頼します。
眼窩MRIでまず最初に眼球突出度を測定、そして、眼筋と眼窩脂肪組織を評価。
バセドウ病眼症（甲状腺眼症）には２つのタイプがあり、
- 外眼筋腫大型；T1 強調画像で外眼筋の筋腹腫大、T2緩和時間やSTIR画像での信号強度や信号パターン（均一性）を評価。
平均信号強度比（Mean signal intensity ratio: MSIR）が活動性の指標[Neuroradiology. 2010 Feb;52(2):91-7.]。
下直筋腫大の頻度が高い[Endocr Pract. 2021 Mar;27(3):198-205.]
眼筋炎があると白く均一になり、線維化ががあると不均一になります。
- 脂肪増殖型；眼窩脂肪組織の容積が増加
(図；バーチャル臨床甲状腺カレッジより)
写真；バセドウ病に対するアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療の有害事象として発症したバセドウ病眼症 MRI画像
写真；眼窩脂肪組織増生のみが目立つバセドウ病眼症 MRI画像
前眼部光干渉断層計（AS-OCT）で見ると、バセドウ病眼症（甲状腺眼症）においては、網膜下の脈絡膜が有意に肥厚します。（J Immunol Res. 2018 Feb 18;2018:1454616.）
バセドウ病眼症（甲状腺眼症）の脈絡膜肥厚
健常者の脈絡膜肥厚
前眼部光干渉断層計（AS-OCT）で外眼筋腱の肥厚度を測定する方法もあります。特に活動性のバセドウ病眼症（甲状腺眼症）で有用。（Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015 Sep;253(9):1569-73.）（J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2018 Nov 19;55(6):356-362.）
TSAb・TRAbともに陰性で、眼窩MRIでもほとんど変化のないバセドウ病眼症（甲状腺眼症）があります。このような場合、決め手になるのはバセドウ病眼症（甲状腺眼症）に精通した熟練眼科医の判断です（実際ほとんどいないのが現状です）。
バセドウ病眼症（甲状腺眼症）活動性の評価には
- Clinical Activity Score（CAS）；客観性に欠けるが簡便
- 眼窩MRI（前項）；客観的。「バセドウ病悪性眼球突出症（甲状腺眼症）の診断基準と治療指針2018」では、MRIによる重症度や活動性の評価を推奨しています。
Clinical Activity Score（CAS）
Clinical Activity Score（CAS）は、以下のチェック項目
□ 後眼窩の自発痛や違和感 □ 上方視、下方視時の痛み □ 眼瞼の発赤 □ 眼瞼の腫脹 □ 結膜の充血 □ 結膜の浮腫 □ 涙丘の発赤・腫脹
1項目を1点として、3点以上は活動性のバセドウ病眼症（甲状腺眼症）とされますが、日本人では1～2点でもMRIで炎症所見を認める場合があります。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,浪速区,生野区も近く。
