甲状腺手術の気道確保・ECMO・皮膚縫合・経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)・内臓逆位・胸骨切開/胸骨切除[長崎甲状腺クリニック大阪]

甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病バセドウ病甲状腺エコー長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

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甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)は内科系甲状腺専門クリニックです。甲状腺外科を行っておりません。

Summary

巨大甲状腺腫や高度肥満による気道狭窄で甲状腺切除手術の気道確保困難（挿管困難）が予測される場合、VV-ECMO（体外式膜型人工肺）開始後、気管支鏡を用い挿管。内臓逆位では心血管・消化器系の奇形を合併しなくても左右の反回神経の走行が逆になるため注意。巨大甲状腺腫、甲状腺癌の転移・浸潤が胸骨に及ぶ場合、胸骨切開（全切開、部分切開）/胸骨切除が必要。甲状腺手術の皮膚縫合は美容上の問題から形成外科が行う事も。甲状腺の病気があれば経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)は禁忌。海外では甲状腺摘出術後の頸部創傷治癒促進と瘢痕形成抑制にPRP療法。

Keywords

甲状腺,手術,気道確保,ECMO,胸骨切開,巨大甲状腺腫,甲状腺癌,ピーテグ,内臓逆位,PTEG

以下は本ページ

気道狭窄を伴う甲状腺手術の気道確保
ECMO
内臓逆位と甲状腺
甲状腺手術で胸骨切開/胸骨切除
手術の痕を目立たなくする皮膚縫合
経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)は禁忌

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気道狭窄を伴う甲状腺手術での気道確保

巨大甲状腺腫、甲状腺腫瘍や高度肥満による気管の圧迫・気道狭窄（最狭窄部1cm以下）のため、甲状腺切除手術における気道確保困難（挿管困難）が予測される場合、

意識下挿管
V-ECMO（体外式膜型人工肺）補助下に気道確保を行う[Cureus. 2023 Feb 21;15(2):e35278.]
気管支鏡を用いて挿管[Anesth Essays Res. 2015 MayAug;9(2):247-50.]
術前に減量
透視下でのインターベンション[Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Nov;279(11):5401-5405.]

などの対策が必要になります。（第61回日本甲状腺学会 O21-4 気道狭窄を伴う甲状腺腫の2例）[Otolaryngol Clin North Am. 2019 Dec;52(6):1115-1125.]

高度進行甲状腺癌の気管内腔浸潤で挿管不可能な場合は、さらに複雑に

巨大甲状腺濾胞癌気道狭窄

甲状腺腫瘍縦隔進展（気管圧排）

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の巨大甲状腺腫による上気道狭窄で吸気時喘鳴（ストライダー；上気道・中枢気道狭窄による喘鳴）

気管支鏡を用いて挿管[Anesth Essays Res. 2015 MayAug;9(2):247-50.]

気管支鏡を用いて挿管 CT画像[Anesth Essays Res. 2015 MayAug;9(2):247-50.]

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ECMO（体外式膜型人工肺）と甲状腺

ECMO（extra-corporeal membrane oxygenation：体外式膜型人工肺）は、人工肺とポンプによる体外循環を行う装置で、1分間に数リットルの血液が循環します。

VV-ECMO；肺炎などで肺の機能を補助する場合、静脈（Venous）から静脈（V）に血液を送る。重症化した新型コロナウイルス肺炎で使用されます。
VA-ECMO；心臓の機能を補助する場合、静脈（V)から動脈（Artery）に血液を送る

があります。

回路内に血栓ができていないか小まめにチェックし、背中側の肺が悪くならないよう数時間おきに患者をうつ伏せ（腹臥位）にします（6-8人掛かりで慎重に体位変換）。人手がいくらあっても足りません。

VV-ECMOは、

詰まりにくい大口径カニューレがよい
回路内に血栓症ができるのを防ぐため、抗凝固療法が必要なので、圧迫止血し難い鼻腔吸引・胸腔ドレナージを避ける
導入後はVILI（呼吸器関連肺傷害）を予防し、肺を休めるため、弱い人工呼吸器設定（Lung rest）にする
酸素交換した血液を再度脱血しないよう（リサーキュレーション率を小さくするよう）、脱血、総血カニューレの置を離す
1週間以上、人工呼吸器管理し、VILI（呼吸器関連肺傷害）を受けた肺にVV-ECMOを導入しても予後不良が多い

気道狭窄を伴い手術予定の巨大甲状腺腫患者が、間に合わず心肺停止した際、挿管困難が予想されたため、体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation：ECMO）下に緊急気管切開術をおこなった。それでも不十分なので、甲状腺腫減量術（いきなりここまでやる救命病棟すごいわ。救命病棟24時がノンフィクションに近いのが納得できます）を追加して救命できた報告があります。ECMOがあればこそ可能な処置とも言えます。（Jpn J Respir Care 2019；36：173-7.）

甲状腺癌の浸潤による高度気管狭窄で気管切除・形成手術を行う場合、気管内挿管も手術自体も困難です。ECMO補助下に術野から離れた場所を気管切開し、気道確保した報告例があります(耳鼻咽喉科臨床 2016;109(3):195-201)（麻酔 2013;62(1):78-82.）

再発を繰り返す甲状腺がんの気管浸潤による高度気管狭窄で、気管内ステントを留置する時にもVV-ECMOが有用です（麻酔 2016;65(2):142-145）。

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内臓逆位と甲状腺

内臓逆位とは、内臓の位置が鏡に映したような左右逆の鏡面像になる体質。完全内臓逆位は5,000人に1人で男女差なく、この時の心臓は鏡像型右胸心です。

心臓が胸郭内で右側に位置し、その他の内臓位置異常を伴わない孤立性右胸心は1,000人に1人です。

内臓逆位は、原発性線毛運動不全症（カルタゲナー症候群：Kartagener Syndrome）の約半数に存在し、副鼻腔炎、気管支拡張症を伴います。

内臓逆位は心血管系・消化器系の奇形を約60％で合併し、心奇形、無脾・多脾、肝臓奇形、腸回転異常を認めます。（日臨外医会誌 52：2734-2741，1991）。

内臓逆位では心血管系・消化器系の奇形を合併しない場合でも、甲状腺手術時、左右の反回神経の走行が逆になるため、反回神経を傷付けないよう注意が必要です（反回神経麻痺）。

本来、右迷走神経枝は右鎖骨下動脈を、左迷走神経枝は大動脈弓を反回し、甲状腺背側を逆走します。

内臓逆位で、右大動脈弓に左鎖骨下動脈起始異常を伴い、左迷走神経枝が反回できずに左非反回下喉頭神経（nonrecurrent inferior laryngeal nerve，NRILN）になった報告があります。[Auris Nasus Larynx. 2021 Apr;48(2):317-321.][Head Neck. 2016 Oct;38(10):E2508-11.]

内臓逆位が無くても、右鎖骨下動脈起始異常などの血管走行奇形では、迷走神経が反回できず右非反回下喉頭神経（nonrecurrent inferior laryngeal nerve，NRILN）になって走行が変わるため要注意。

内臓逆位症（右側大動脈弓）では、術前の三次元CT検査で血管走行奇形を確認すれば、反回神経の走行予測が付きます。（内分泌甲状腺外会誌 34（3）：200-203，2017）

‎完全内臓逆位に同側2本の下甲状腺動脈と片側副腎無形成を伴う剖検例の報告があります。[Surg Radiol Anat. 2018 Oct;40(10):1169-1172.]

異所性後縦隔甲状腺は非常に稀で、全縦隔腫瘍の1%未満です。異所性後縦隔甲状腺は、大きくなって心血管系を圧迫するまで無症状、発見時には転移性甲状腺癌との鑑別が必要になります。完全内臓逆位に異所性後縦隔甲状腺を合併した62歳女性の報告があります。[J Thorac Dis. 2014 May;6(5):E39-42.]

また、甲状腺濾胞癌で甲状腺全摘手術した後、縦隔内甲状腺腫が見つかった完全内臓逆位の55歳女性の報告があります。[Q J Nucl Med. 1995 Jun;39(2):116-8.]