甲状腺クリーゼの特殊な病態[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院(現、大阪公立大学附属病院) 代謝内分泌内科（内分泌骨リ科）で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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既に甲状腺クリーゼを起こした方は、すぐに救急外来と入院設備のある病院を受診ください。1日遅れると手遅れになります。
特殊な状況の甲状腺クリーゼをいくつか紹介します。あまり一般的な話ではありません。
Summary
甲状腺クリーゼの特殊な病態として、①血球貪食症候群（HPS）を合併。②急性呼吸窮迫（こきゅうひっぱく）症候群（ARDS）、③甲状腺クリーゼ改善しても再度熱発、感染性心内膜炎が隠れていた。甲状腺クリーゼでは、一般的な画像診断で肺炎等が無くても、敗血症・感染性心内膜炎が隠れている可能性あり。④甲状腺クリーゼの大腸穿孔；急激な甲状腺ホルモン上昇による激しい消化管運動亢進が、大腸内圧を上昇させる可能性。⑤重症疾患多発ニューロパチーを合併；ショック状態となり人工呼吸器管理、人工透析までも必要な重症甲状腺クリーゼに合併。人工呼吸器離脱困難、四肢の弛緩性麻痺が持続。⑥脊髄神経根炎を合併
Keywords
甲状腺クリーゼ,急性呼吸窮迫症候群,ARDS,感染性心内膜炎,敗血症,大腸穿孔,重症疾患多発ニューロパチー,人工呼吸器,人工透析,脊髄神経根炎
亜急性甲状腺炎であっても甲状腺クリーゼを起こす可能性はあります。報告例は、Free T4(FT4)が5.0 ng/dL 以上の重度甲状腺中毒症でした。（Thyroid. 2007 Jan;17(1):73-6.）（Cureus. 2020 Jul 29;12(7):e9461.）
甲状腺クリーゼ診療ガイドライン2017では「亜急性甲状腺炎や薬剤誘発性の破壊性甲状腺炎による甲状腺クリーゼでは、抗甲状腺薬の投与は既に甲状腺内に貯蔵されている甲状腺ホルモンの放出に対しては無効であり、抗甲状腺薬による副作用のリスクがあるため適応とならない。」と記載されています。
もっともな事ですが、実際の現場では、甲状腺クリーゼでICUに入院中の患者は救命優先で待ったなし。バセドウ病と亜急性甲状腺炎や破壊性甲状腺炎の鑑別を悠長にやっている時間はありません。バセドウ抗体（TRAb、TSAb）の検査結果は時間・日にちが掛かり、抗体陰性バセドウ病もあり得ます。写真のごとく、甲状腺専門医が甲状腺超音波(エコー)検査で見れば 、一瞬で鑑別できますが、ICUに甲状腺専門医はいません。当然、99mTc(テクネチウム)シンチグラフィーのため、核医学（アイソトープ）検査室に患者を運べる状態ではありません。また、亜急性甲状腺炎とバセドウ病、橋本病（慢性甲状腺炎）の合併/移行もあり得るため、バセドウ病を100％否定できないなら、抗甲状腺薬の使用は止む無しと思います。
報告例は、組織生検まで行い亜急性甲状腺炎を確定していますが、治療では迅速にプロピルチオウラシル（PTU：プロパジール、チウラジール）を使用しています（Cureus. 2020 Jul 29;12(7):e9461.）。
血球貪食症候群と甲状腺クリーゼ を御覧ください。
甲状腺と急性呼吸窮迫（こきゅうひっぱく）症候群（ARDS） を御覧ください。
報告されているのは、人工妊娠中絶した後、甲状腺クリーゼをおこした女性。甲状腺クリーゼ自体は改善し、1週間後より再度40度の熱発、甲状腺クリーゼ症状は無し。感染症の可能性が考えられ、静脈血培養を行ったら黄色ブドウ球菌が検出。感染性心内膜炎が隠れていたそうです。
子宮内膜掻破時に黄色ブドウ球菌が血液中に入り、感染性心内膜炎と甲状腺クリーゼを起したと考えられます。
甲状腺クリーゼでは、一般的な画像診断で肺炎等が無くても、敗血症・感染性心内膜炎が隠れている可能性を念頭に置き、静脈血培養を必ず行うべきとの教訓です。(第53回 日本甲状腺学会 P-91 甲状腺クリーゼの改善の後に新たに高熱を来たし、感染性心内膜炎と診断された一例）
不思議なことに、PubMedで検索した結果、感染性心内膜炎による甲状腺クリーゼの英語文献は見つかりませんでした(R6.2現在)
甲状腺クリーゼの胃潰瘍穿孔、十二指腸潰瘍穿孔
意外と知られていませんが甲状腺クリーゼの死因の5%は消化管穿孔（胃腸が破けること）です(Thyroid. 2012 Jul;22(7):661-79.日本甲状腺学会の統計です)。
甲状腺クリーゼの胃潰瘍穿孔、十二指腸潰瘍穿孔は致命的な転帰になります。
過剰な甲状腺ホルモンによる激しい消化管運動亢進、交感神経活動性亢進による胃粘膜血流と胃粘膜防御因子の低下（要するに内圧亢進とストレス潰瘍）が原因と考えられます[甲状腺機能亢進症/バセドウ病と消化管潰瘍(胃十二指腸潰瘍)]。
甲状腺クリーゼから
- 胃潰瘍穿孔[Am J Emerg Med. 2008 Nov;26(9):1065.e3-4.]
- 十二指腸潰瘍穿孔（CT 画像、遊離ガス像(free air)部位から十二指腸球部あるいは胃の穿孔が示唆されます。）[Case Rep Endocrinol. 2015;2015:750390.]
を起こしたが、迅速な手術で救命できたそうです。
甲状腺クリーゼの大腸穿孔
甲状腺クリーゼによる大腸穿孔は稀です。大腸なので、交感神経活動性亢進による胃腸粘膜保護因子の低下が原因とは考え難い。急激な甲状腺ホルモン上昇による激しい消化管運動亢進が、大腸内圧を上昇させるなら説明可能です。元々、便秘があって大腸内圧が上昇しやすい状態なら、大腸粘膜が破けるくらい内圧上昇してもおかしくありません。
木沢記念病院の報告では、パーキンソン病による便秘症が元にあって、甲状腺クリーゼ発症後、大腸穿孔を起こしたそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P1-4-7 アイソトープ治療後甲状腺クリーゼに発症した大腸穿孔の1例)
さらに、大腸憩室を持っていて穿孔するケースもあります。(第66 日本甲状腺学会 P13-6 甲状腺クリーぜの加療中に,腸管憩室穿孔を発症した一例)
敗血症・SIRSなど多臓器障害で、重度の軸索性ニューロパチーを発症することがあります[重症疾患多発ニューロパチー (critical illness polyneuropathy ; CIP) ]。重症疾患が回復しても、人工呼吸器離脱困難や四肢の弛緩性麻痺があると重症疾患多発ニューロパチーの疑いが濃厚です。遠位優位の弛緩性麻痺で、腱反射消失します。
一方、急性多発ニューロパチーは、重度甲状腺機能亢進症において発症する稀な病態。急速に進行する弛緩性対麻痺で、運動神経と感覚神経両方に軸索および脱髄性多発ニューロパチーが混合します。[Sultan Qaboos Univ Med J. 2017 Nov;17(4):e460-e463.]
ショック状態になって、人工呼吸器管理・人工透析までも必要な重症甲状腺クリーゼに、重症疾患多発ニューロパチーを合併した報告があります。
甲状腺クリーゼの治療後、FT3・FT4 基準値内、TSH 感度未満まで改善しても、人工呼吸器離脱後意識障害および四肢弛緩性麻痺が持続したそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P4-7-4 甲状腺クリーゼに重症疾患多発ニューロパチーを合併した一例）
甲状腺クリーゼに、下肢脱力、排尿障害（自己導尿までしなければならない状態）が起こり、病初期は甲状腺中毒性筋症（甲状腺中毒性ミオパシー）と考えられたが、後日、脊髄神経根炎と判明した報告例があります。甲状腺クリーゼ沈静化後に、ステロイドパルス療法行い、脊髄神経根炎は治癒したそうです。(第53回 日本甲状腺学会 P-110 脊髄神経根炎を合併した甲状腺クリーゼの一例）
多発神経根炎では、四肢躯幹に対称性の運動麻痺を来たし、起座不能となります。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。
