妊娠/出産/授乳と甲状腺[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 甲状腺機能低下症 バセドウ病 甲状腺機能亢進症 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺の基礎知識を初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が解説します。
長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。尚、本ページは長崎甲状腺クリニック(大阪)の経費で非営利的に運営されており、広告収入は一切得ておりません。
妊娠/出産/授乳と甲状腺の病気は、不妊症の時期も含めて現在もっともホットな話題の1つです。しかし、一般内科医、大多数の産婦人科医[長崎甲状腺クリニック(大阪)と提携している産婦人科はもちろん除外]、内分泌代謝専門医と称する人達でさえ、その重要性と正しい知識を知らないのには驚きます。
「この分野こそ甲状腺専門医の腕の見せどころ」と強調しておられた故浜田昇先生の言葉が頭に残ります。
その他、甲状腺の基本的な事は甲状腺の基本(初心者用) 橋本病の基本(初心者用)を、高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 を御覧ください。
Sunnary
甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病と妊娠/出産/授乳を解説。母体の甲状腺ホルモン・サイロキシン(T4)とバセドウ病抗体(TRAb)は胎盤を通り胎児バセドウ病が発症。メルカゾール、プロパジール、ヨウ素も胎盤を通過。メルカゾールは妊娠初期に胎児奇形の危険。甲状腺機能低下症(TSH≧2.5 μIU/mL)は不妊・流早産・胎児脳神経発達障害の原因につき適切な甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）補充が必要（妊娠後は1.3-1.5倍量）。甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)が高いと妊娠が進むにつれ甲状腺機能低下症か顕著に。
Keywords
妊娠,甲状腺,バセドウ病,TSH,出産,甲状腺機能亢進症,甲状腺機能低下症,チラーヂン,橋本病,授乳
※原因が何であれ、TSH≧2.5 μIU/mLの方は、橋本病と同じ基準なので、このページをお読み下さい。
妊娠可能年齢の女性は、年齢が低いため、橋本病の抗体[抗サイログロブリン抗体(Tg抗体),抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]も低く、陽性にならず、甲状腺超音波検査(エコー)でのみ、破壊性変化(慢性炎症)が存在する事が多くあります。(歳を取り、女性ホルモンが低下すると橋本病抗体が上昇してきます。)
日本の診断基準では、橋本病の抗体が陽性化しない限り、橋本病の確定診断になりません。「橋本病疑い」の診断にしかなりませんが、甲状腺超音波検査(エコー)で破壊性変化(慢性炎症)があり、TSH(甲状腺刺激ホルモン)が妊娠可能基準(TSH<2.5 μIU/mL)を満たしていなければ慢性甲状腺炎(橋本病と同じ事)なのです。
正常妊娠初期：甲状腺刺激ホルモン(TSH)、甲状腺ホルモン（FT4，FT3）
hCG(ヒト絨毛性ゴナドトロピン)は、妊娠が成立した際に胎盤でつくられるホルモンです。hCGは甲状腺刺激ホルモン(TSH)と構造が非常に類似し、TSHの代わりに甲状腺を刺激し甲状腺ホルモン分泌を促します（血中甲状腺ホルモンFT4，FT3上昇）。よって、TSH分泌は、あまり必要ないため、妊娠初期の血液検査でTSHの数値は低下します。
にもかかわらず、TSHが高値になるとすれば、妊娠を維持するのに必要な甲状腺ホルモンが不足している（甲状腺機能低下症）ため、早急に甲状腺ホルモン補充が必要です（さもないと妊娠を維持できません）。
また、TT4(総甲状腺ホルモン)は妊娠前の1.3-1.5倍に増えていきます。これは、胎児の甲状腺ホルモンを母体が作ってあげているためで、母親の甲状腺は胎児に必要な甲状腺ホルモンをまかなうだけの予備力（ホルモン産生能力）が必要です。
母親の甲状腺が壊れていると、十分な甲状腺ホルモンを作れず、胎児は甲状腺ホルモン欠乏状態（甲状腺機能低下症）になります。結果、流産・不育症・胎児脳の発育不全に至ります。
正常妊娠中～後期：甲状腺ホルモン(FT4, FT3)
妊娠中～後期、TSHは非妊娠時の基準値内(検査キットにより0.5-5.0、0.4-4.0など、わずかに異なる)に戻りますが、甲状腺ホルモン(FT4, FT3)は低値になります。
これは、（女）性ホルモン結合タンパクと同時に、甲状腺ホルモン結合グロブリン(TBG)が増え、結合していない遊離型甲状腺ホルモン(FT4, FT3)が減るためです。
よって、FT4, FT3が低下しても、TT4(総甲状腺ホルモン)の血中濃度は変化しないため、甲状腺ホルモン不足にならないのです。
(Maternal and fetal thyroid function. N Engl J Med. 1994；331：1072-1078.)(Journal of the Japan Thyroid Association. 2015; 6(2) 99-103)
甲状腺機能亢進症/バセドウ病妊娠
甲状腺機能亢進症/バセドウ病妊婦において胎盤を通過し、胎児へ行くものは、
- 甲状腺ホルモンのサイロキシン(T4)；母体のT4は、胎児の血中に入るため胎児バセドウ病が増悪
- バセドウ病抗体(TSHレセプター抗体:TRAb)；母体のTRAbは胎児の甲状腺を刺激し、胎児バセドウ病が発症
母体から入ってきたTRAbが、出産後約3カ月は新生児の体内に残り、新生児バセドウ病が持続
- 抗甲状腺薬；母体の甲状腺機能亢進症/バセドウ病だけでなく、胎児バセドウ病の治療も兼ねます。プロパジールは安全ですが、メルカゾールは胎児奇形が問題になる
ただし、プロパジールは胎児奇形をおこさないものの、無顆粒球症、劇症肝炎[重篤（重症）な肝障害]の頻度はメルカゾールより高い。妊娠数か月前よりプロパジール服薬しても、妊娠中に劇症肝炎をおこして死亡する例もある(Ann Pharmacother. 2003 Feb;37(2):224-8.)
- ヨード（ヨウ素）；妊娠母体の甲状腺機能亢進症/バセドウ病、胎児バセドウ病の治療に無機ヨード（ヨウ化カリウム）を使用する機会が多い。ヨード（ヨウ素）は母親の口から入ると高率に吸収され、母子の甲状腺ホルモン合成分泌を抑えます。
胎児甲状腺は妊娠12週くらいからヨウ素（ヨード）を取り込み始め、妊娠18－20週で甲状腺ホルモンの分泌を開始します。
甲状腺機能低下症妊娠
胎児の視床下部-下垂体-甲状腺の制御システムは未発達で、わずかな甲状腺ホルモンしか作れないため、母体から胎盤を通過して来る甲状腺ホルモン[サイロキシン(T4)]が命綱です。
胎児甲状腺は妊娠12週くらいからヨウ素（ヨード）を取り込み始めますが、まだ甲状腺ホルモン合成はできません。
胎児自身の作る甲状腺ホルモンは、妊娠18－20週から増えていき、妊娠32週にようやく半分くらいをまかなえる程になります。妊娠18－20週以前は、母体からの甲状腺ホルモン[サイロキシン(T4)]のみで胎児は成長し、脳神経（特に大脳皮質）が形成されます。
よって、母体からの甲状腺ホルモン(T4)が低下すると胎児の発育、特に脳に重大な影響が出ます。
表；各組織の発達時期（バーチャル臨床甲状腺カレッジより)
- 甲状腺ホルモンのサイロキシン(T4)：母体のT4は、胎盤から入って来て、特に胎児の脳神経の発達に不可欠。
甲状腺機能低下症妊娠では、胎児の脳神経（特に大脳皮質）の発達が悪くなり（脳が作られなければ生きてられない）、流早産、胎盤早期剥離、子癇前症、周産期死亡の確率が増えます。
- 甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン（チラーヂンS）]：胎盤を通り抜け、甲状腺機能低下症妊娠で、母親が作れない分のサイロキシン(T4)を補います。
- ヨウ素（ヨード）：ヨウ素（ヨード）は母親の口から入ると100%吸収され、母子両方の甲状腺ホルモン合成分泌を抑え、甲状腺機能低下症を悪化させます（2重で悪い）。
妊娠中ヨウ素（ヨード）を含む食品を過剰に摂ると甲状腺ホルモン不足により、胎児の脳神経の発達が悪くなり、流早産、胎盤早期剥離、子癇前症、周産期死亡の確率が増えます。
（詳しくは、ヨウ素（ヨード）と甲状腺 を御覧下さい。）
胎盤を通過しないもの
- トリヨードサイロニン(T3)：少量だけ胎盤を通過
- 甲状腺刺激ホルモン(TSH)：胎盤を通過しません
バセドウ病は30-60 歳の女性に多く発症し、女性の3％に生じます[Eur Thyroid J. 2018 Aug;7(4):167-186.]。妊娠前女性の0.4-1.0%、妊娠中女性の0.2%に生じるとされます[Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389.][Endocr Pract. 2019 Jan;25(1):62-68.]。
バセドウ病妊娠はハイリスク妊娠です。産科,内分泌科,NICU(新生児集中治療室)全てある総合病院で管理しないと母児ともに危険性が高まります。妊活中のバセドウ病女性も最初から、そちらを受診ください。
妊娠中に開始するバセドウ病の治療は、非妊娠時と比べ遥かにリスクが高くなります。しかし、治療しなければ母児ともに、更に危険な状態になるため、治療開始するしか道はありません。本来、バセドウ病は妊娠前のブライダルチェックで見つけて、完全にコントロールしてから妊娠すべきものです。
「設備が無い所で、リスクを冒してまで行う出産が良い医療とは思えない」医療ドラマ「コウノドリ2 第1話」四宮先生のセリフ。
「たまたまうまくいっても、運が良かっただけだ。」全シーズン通して四宮先生がよく言うセリフ。
医療ドラマ コウノドリ2 第6話：このシーンでは手指振戦から初めてバセドウ病/甲状腺機能亢進症が疑われる。
甲状腺の検査をする前に甲状腺クリーゼを発症、心肺停止で死戦期帝王切開→母体は死亡、胎児は助かる。
妊娠前の注意
甲状腺機能亢進症/バセドウ病が未治療、あるいは治療途中、コントロール不十分など、甲状腺ホルモンが不安定な状態で妊娠すると、流産・死産・早産・新生児死亡・発育遅延、胎盤早期剥離、妊娠高血圧、妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）や心不全・甲状腺クリーゼ (死亡率10数%、コウノドリ2 第6話参照)、胎児・新生児甲状腺機能亢進症/バセドウ病の危険が高くなります。母体・子供ともに安全な妊娠・出産をするには、妊娠前に甲状腺ホルモン濃度を正常に保っておかねばなりません。
抗甲状腺薬のチウラジール/プロパジールは、効力は弱いものの、妊娠時に服薬しても胎児奇形の心配はありません。メルカゾールは妊娠初期に服用すると、胎児奇形をおこす危険があり（抗甲状腺薬メルカゾールによる胎児奇形）、妊娠の3カ月以上前にチウラジール/プロパジールに変更するのが好ましいです。しかし、切り替えた事で副作用のため、チウラジール/プロパジールだけでなくメルカゾールも使えなくなる可能性があるので、最近では、妊娠初期だけメルカゾールをヨウ化カリウム（KI)で代用する方法があります[長崎甲状腺クリニック(大阪)ではこちらを勧めています]。
詳しくは、
妊娠時の注意
抗甲状腺薬のメルカゾールは妊娠初期に服用すると、胎児奇形をおこす危険があるため、妊娠15週くらいまで別の抗甲状腺薬（チウラジール/プロパジール）やヨウ化カリウム丸に変更します（抗甲状腺薬メルカゾールによる胎児奇形）。しかし、妊娠中にチウラジール/プロパジールに変更すると、非妊娠時に変更した時よりも副作用が出易いため、妊娠の3カ月以上前に変更するのが好ましい[妊娠中に重篤（重症）な副作用が出たら、妊娠どころではありません]。
バセドウ病抗体（TRAbやTSAb）は妊娠週数が進むと低下し、バセドウ病の活動性が沈静化していくことが多い。これは、胎盤がつくる女性ホルモンがバセドウ病の自己免疫を抑えるためです。
バセドウ病抗体が妊娠期間中も高い場合、胎盤を通過したバセドウ病抗体が胎児甲状腺を刺激するため、胎児バセドウ病 がおきる危険があります。
詳細は
妊娠中のタバコは御法度、バセドウ病/甲状腺機能亢進症の活動性を上昇させます。また、甲状腺と関係なくても、胎児に有害なニコチン・タールが容赦なく注ぎ込まれ、胎児がタバコを吸っているのと同じ状態に。胎盤早期剥離のリスクも高まります。
出産後バセドウ病再発
産後にバセドウ病が悪化します。妊娠中は女性ホルモンの影響でバセドウ病の活動性が沈静化しますが、出産後に女性ホルモンが急激に低下すると反動で再発します。抗甲状腺薬の再開、増量が必要です。チウラジール（プロパジール）や少量のメルカゾールを内服ならば授乳（次項）も可能です。出産後PTU(プロパジール、チウラジール)肝障害おこる事もあります。
授乳とバセドウ病
PTU(チウラジール, プロパジール)は6錠/日、メルカゾールは2錠/日までなら、授乳可能です。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の活動性が高く、止む得えずそれ以上の抗甲状腺薬を飲まねばならぬ場合、服薬後8時間経てば問題ないとされます。
詳しくは、
妊娠前の注意
甲状腺機能低下症が不妊・流早産・不育症の原因
TSH↑(≧2.5)≒ プロラクチン(PRL)[妊娠させないホルモン]↑≒ 相対的にLHとFSH[妊娠に必要な卵胞・黄体刺激ホルモン]↓
例え軽い甲状腺機能低下症（潜在性甲状腺機能低下症）であっても、不妊・流早産、妊娠高血圧、妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）・子癇前症、骨盤位・前置胎盤、常位胎盤早期剥離、周産期死亡などのリスクが増加します。軽くない甲状腺機能低下症（顕在性甲状腺機能低下症）では、それに加えて妊娠糖尿病のリスクが上がり、無事出産しても児の脳に障害が出たり、知能指数が低くなる危険性が高くなります。
妊娠の可能性のある人は、妊娠前から血中甲状腺ホルモン値を、TSH<2.5にしておく必要があります。すなはち、甲状腺専門医による適切な治療が必要不可欠なのです。
最近では、習慣性流産、不妊症の10数％に、ごく軽度の潜在性甲状腺機能低下症が存在すると報告されます。厚生労働省の統計では、日本人女性の流産率は13%ですが、上條甲状腺クリニックの上條桂一先生によると、TSH≧2.5の流産率は30％以上とされます。
そして、甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン（チラーヂンS）]補充治療により無事出産できた症例も報告されています。韓国の甲状腺研究者の報告では、治療による出産率は50%とされます。
詳しくは、不妊症/習慣性流産・不育症と甲状腺 を御覧ください。
妊娠時の注意
甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン（チラーヂンS）]補充
妊娠期間中は甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン（チラーヂンS）]の用量を変更するため、甲状腺専門医による厳格な管理が必要不可欠です。
妊娠中、母体における甲状腺機能低下症は、児の脳神経形成・発育遅延をもたらします。妊娠中は母体の甲状腺ホルモン必要量が30～50%増加するため、甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン（チラーヂンS）]の用量を非妊娠時の1.3-1.5倍にせねばなりません。
米国甲状腺学会ガイドライン2017に準じて
- 妊娠前期（13週まで）：甲状腺刺激ホルモン(TSH) <2.5 μIU/mL
- 妊娠中期（14週～27週）： 〃 <3.0 μIU/mL
- 妊娠後期（28週～41週）： 〃 <3.0 μIU/mL
になるよう甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン（チラーヂンS）]の量を調整します。[Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389.]。
補充量が不十分だと、胎児の脳神経発達が悪くなり、流早産、胎盤早期剥離、子癇前症、周産期死亡の確率が増えます。特に妊娠前期が重要で、甲状腺ホルモン補充量が不十分だと流産率が上がります。
甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン（チラーヂンS）]補充量が不十分(TSH高値)だと、無事に出産したとしても、児の脳のIQ（知能指数）が低くなります。
甲状腺機能低下症出産①
甲状腺機能低下症出産②
詳しくは、 橋本病/甲状腺機能低下症妊娠 を御覧ください。
ヨード（ヨウ素）過剰摂取制限
ヨード（ヨウ素）は母親の口から入ると100%吸収され、母子共に甲状腺ホルモン合成分泌を抑え、甲状腺機能低下症を悪化させます。妊娠中ヨード（ヨウ素）を含む食品を過剰に取ると甲状腺ホルモン不足により、胎児の脳神経の発達が悪くなり、流早産、胎盤早期剥離、子癇前症、周産期死亡の確率が上がります。
詳しくは、ヨード（ヨウ素）と甲状腺 を御覧下さい。
出産後甲状腺炎
出産後甲状腺炎をごらんください
授乳と甲状腺機能低下症
甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン（チラーヂンS）]を服用しながらの授乳は全く問題ありません。
詳しくは、 授乳と橋本病/甲状腺機能低下症 を御覧ください。
甲状腺ホルモンが正常であっても、橋本病の自己抗体[自分の甲状腺を破壊する抗体；抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)・抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]が高い女性は習慣性流産/出産後甲状腺炎おこす確率が高く、抗体価を減らせるような生活習慣の改善が必要になります。
一方で関係ないとの意見もありますが、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]陽性妊婦では、妊娠が進むにつれ、甲状腺ホルモン低下か顕著になり、流産の危険は増していきます。
長崎甲状腺クリニック（大阪）では、得意の甲状腺超音波（エコー）検査で事前に甲状腺の破壊の程度を評価し、どのくらい甲状腺ホルモンをつくる予備力があるか（妊娠中に必要な、非妊娠時の1.3-1.5倍の甲状腺ホルモンをつくる能力があるか）予測します。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。
