バセドウ病と間違える無痛性甲状腺炎 [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺中毒症 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見④ 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、年次開催される日本甲状腺学会で入手した知見です。
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甲状腺の病気は一見、首だけのローカルな病気と誤解されますが、実は全身に影響し、他臓器の病気にかかわることが多いのです。
Summary
甲状腺機能亢進症/バセドウ病と異なり、無痛性甲状腺炎の甲状腺ホルモン上昇は一過性。無痛性甲状腺炎は橋本病（慢性甲状腺炎）に、過剰なヨード摂取・ストレス（精神的・手術・出産など）・薬剤（リチウム剤・GnRH等）、副腎皮質ホルモンの急激な減少が引き金になりおこる。破壊期は甲状腺ホルモン(FT4, FT3)が上昇し甲状腺中毒症、回復期は低下・正常化。超音波（エコー）像は、炎症部が無血流の低エコー領域、非常に軽い場合、何の変化もなし。治療はベータブロッカーなどで対症療法のみ。長くて約6カ月以内に自然軽快し、2年に3回以上再発、永続性甲状腺機能低下症になる場合も。
Keywords
バセドウ病,無痛性甲状腺炎,橋本病,甲状腺ホルモン,ヨード,甲状腺機能低下症,甲状腺機能亢進症,症状,治療,再発予防,ストレス
バセドウ病と間違える無痛性甲状腺炎
甲状腺ホルモンの値が高く、甲状腺機能亢進症/バセドウ病とよく間違える無痛性甲状腺炎があります。橋本病（慢性甲状腺炎）に、過剰なヨード摂取・ストレス（精神的・手術・出産など）が引き金になっておこる事が多く、バセドウ病の寛解期（活動性が収まっている時期）にもおき、再発と間違えることがあります。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病が持続的に甲状腺ホルモンが高値であるのに対して、無痛性甲状腺炎の甲状腺ホルモン上昇は一過性で、1-3か月の甲状腺ホルモン変化（正常化または低下）をみればおのずと診断がつきます。ただし薬剤性の無痛性甲状腺炎(特に不整脈の薬のアミオダロン、アンカロン®)は最長4年におよぶものもあり注意が必要です。
無痛性甲状腺炎には、
- 甲状腺ホルモンが上昇した後、正常化する型（40％）
-
甲状腺ホルモンが上昇した後、低下する型（60％）→10％は永続的甲状腺機能低下症に移行
があります。
- 橋本病（慢性甲状腺炎）；抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)、抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)両者が強陽性なら発症する確率は高い（Postgrad Med. 1989 Oct;86(5):269-72, 277.）
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の寛解期（活動性が収まっている時期）:再発と間違えることがあります。
- 甲状腺の抗体がない場合でも起り得る
- 甲状腺に病気のない女性の出産後(出産後甲状腺炎)
に、
- 過剰なヨウ素（ヨード）摂取（Nihon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1989 Feb 20;65(2):91-8.）（J Endocrinol Invest. 2005 Nov;28(10):876-81.）
- ストレス[精神的・手術/外傷・妊娠/出産（出産後無痛性甲状腺炎）など]
- 薬剤[炭酸リチウム（リーマス®）・インターフェロン・スニチニブ・GnRH(性腺刺激ホルモン放出ホルモン)作動薬・抗てんかん薬・アミオダロン・IL-2 [インターロイキン(Interleukin)-2]、免疫チェックポイント阻害薬による甲状腺機能障害]
- 副腎皮質ホルモンが急激に減少する状態；クッシング症候群(副腎腫瘍摘出後)・クッシング病(下垂体腺腫摘出後)、急過ぎるステロイド製剤の減量/中止
が引き金になっておこる事が多いです。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の寛解期におこる無痛性甲状腺炎
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の寛解期（活動性が収まっている時期）に無痛性甲状腺炎が起きると、バセドウ病の再発と間違えることがあります。バセドウ病の寛解期といえども、バセドウ病抗体（TRAb, TSAb）が正常化していない場合、鑑別は極めて困難です。最終的には放射線アイソトープ検査の99mTc(テクネチウム)シンチグラフィーまで必要になる事があります。（第54回 日本甲状腺学会 P075 バセドウ病に亜急性甲状腺炎が合併した症例と無痛性甲状腺炎が合併した症例の甲状腺機能の相違）[J Endocrinol Invest. 2008 Jan;31(1):92-3.]
甲状腺機能亢進症/バセドウ病で抗甲状腺薬(ATD)治療中にも無痛性甲状腺炎がおこります。そのような場合、鑑別診断は更に困難です。甲状腺中毒症が再発したバセドウ病患者の35%無痛性甲状腺炎。 その内の①54.3%がヨウ化カリウム(KI)で治療されており、抗甲状腺薬投与量が減少したときに無痛性甲状腺炎が発生、②25.7％で繰り返し発生。[Endocr J. 2023 Feb 28;70(2):207-222.]
- 破壊期：甲状腺ホルモンが上昇し、甲状腺機能亢進症/バセドウ病と同じ症状
- 回復期：甲状腺ホルモンが低下し、甲状腺機能低下症と同じ症状、あるいは・正常化し症状消失。
無痛性甲状腺炎の血液検査所見は、
- 破壊期：甲状腺ホルモン(FT4, FT3)が上昇し、甲状腺刺激ホルモン（TSH）が低下する甲状腺機能亢進症/バセドウ病と同じ甲状腺中毒症の血液検査所見
- 回復期：甲状腺ホルモン(FT4, FT3)が低下し、甲状腺刺激ホルモン（TSH）が上昇する甲状腺機能低下症と同じ血液検査所見、あるいは正常化。
ただし、甲状腺ホルモン(FT4, FT3)と甲状腺刺激ホルモン（TSH）の変動には、時間差が存在するため
- 甲状腺ホルモン(FT4, FT3)と甲状腺刺激ホルモン（TSH）共に上昇（あたかもSITSHの様）
- 甲状腺ホルモン(FT4, FT3)と甲状腺刺激ホルモン（TSH）共に低下（あたかも中枢性甲状腺機能低下症の様）
する不規則な状態も存在します。
無痛性甲状腺炎 超音波（エコー）画像
無痛性甲状腺炎の急性期の超音波（エコー）画像は、
- 軽い～程度が強い無痛性甲状腺炎では、炎症部が無血流の黒い（低エコー）領域に見えます（炎症のフォーカス）（写真）
-
非常に軽い無痛性甲状腺炎では、超音波（エコー）上、何の変化もありません
回復期の超音波（エコー）画像は、低エコー領域に血流が現れます。血流が現れない場合、その領域は甲状腺ホルモンを産生する甲状腺濾胞細胞が完全に破壊され、永続的にホルモン産生能が失われます。
無痛性甲状腺炎（軽度）急性期 超音波（エコー）画像
非常に軽い無痛性甲状腺炎では、超音波（エコー）上、何の変化もありません。
非常に軽い無痛性甲状腺炎では、超音波（エコー）上、何の変化なくとも内部血流は低下します。
無痛性甲状腺炎（軽度）急性期 超音波（エコー）画像;超音波（エコー）上、明らかな変化はありません。
無痛性甲状腺炎（軽度）急性期 超音波（エコー）ドプラー画像：甲状腺内部血流は減少
無痛性甲状腺炎（重度）急性期 超音波（エコー）画像
無痛性甲状腺炎（重度）超音波画像：甲状腺全体に低エコー（真っ黒）
無痛性甲状腺炎（重度）ドプラー：甲状腺内に血流を感知しない
無痛性甲状腺炎（橋本病末期に発症）：甲状腺全体が低エコー（黒く見える）で判り難いです。特に低エコーの部分は炎症のフォーカス。
無痛性甲状腺炎（橋本病末期に発症）ドプラー：急性期における無痛性甲状腺炎の炎症フォーカス部分は、血流に乏しい。
無痛性甲状腺炎の下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)
無痛性甲状腺炎の急性期の下甲状腺動脈収縮期最大血流速度(ITA-PSV)は、正常～低値です。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の下甲状腺動脈収縮期最大血流速度(ITA-PSV)は正常~異常高値になるのとは対照的です。（無痛性甲状腺炎と甲状腺機能亢進症/バセドウ病との見分け方）
エコーにて全く変化無くても、無痛性甲状腺炎では下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)が低下します。
無痛性甲状腺、エコーにて変化無いが下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)低下
軽度橋本病(慢性甲状腺炎)を基盤とする無痛性甲状腺炎の血流
軽度橋本病(慢性甲状腺炎)を基盤とする無痛性甲状腺炎の下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)
軽度橋本病(慢性甲状腺炎)を基盤とする無痛性甲状腺炎； 内部血流は低下しています。
軽度橋本病(慢性甲状腺炎)を基盤とする無痛性甲状腺炎の下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)は正常。
下甲状腺動脈の収縮期最大血流速度(ITA-PSV)高値だが無痛性甲状腺炎
下甲状腺動脈の収縮期最大血流速度(ITA-PSV)高値だが無痛性甲状腺炎 ドプラーモード； 内部血流は低下しています。
下甲状腺動脈の収縮期最大血流速度(ITA-PSV)高値だが無痛性甲状腺炎
無痛性甲状腺炎（中等度）回復期 超音波（エコー）画像
無痛性甲状腺炎（中等度）回復期 超音波（エコー）画像；矢印の低エコー部が炎症のフォーカス
無痛性甲状腺炎（中等度）回復期 超音波（エコー）画像 ドプラー；低エコー領域に血流が現れます。
橋本病（慢性甲状腺炎）を基盤とする無痛性甲状腺炎（中等度）回復期 超音波（エコー）画像
橋本病（慢性甲状腺炎）を基盤とする無痛性甲状腺炎（中等度）回復期 超音波（エコー）画像 ドプラー；低エコー領域に血流が現れます。
破壊期→回復期と甲状腺ホルモンが変動するので、治療は対症療法のみ行い無痛性甲状腺炎が沈静化するのを待つしかありません。[動悸がすれば脈を抑えるベータブロッカー（βブロッカー）など]
バセドウ病なのか無痛性甲状腺炎なのか、甲状腺中毒症の原因が不明の場合、診断が決定するまで必要に応じてベータブロッカー（βブロッカー）投与や安静にて経過観察します。
β(ベータ)ブロッカー
β(ベータ)ブロッカーは本来、高血圧・頻脈性不整脈・心不全・狭心症の薬です。甲状腺ホルモンが過剰な状態では、高血圧・頻脈性不整脈・心不全・狭心症が起こりやすく、それを防ぐ目的で使用されます。
β1非選択性βブロッカーは、心臓以外にもブロック作用があり、気管支喘息悪化、高血糖（逆に低血糖）などの危険があるため、心臓に選択的に作用するβ1選択性βブロッカーの方が良いです。
長崎甲状腺クリニック(大阪)ではβ1選択性βブロッカー
- ビソプロロールフマル酸塩（商品名：メインテート）；ほどよい効果。ただ降圧薬でもあるため、低血圧のひとでは少量投与になります。血圧下がり過ぎると、ふらつきが起こります。腎臓悪い方には使用できません。
- メトプロロール酒石酸塩（商品名：セロケン）：腎臓悪い方にも使用できます。徐放剤（商品名：セロケンL）は、甲状腺ホルモン値の低下に伴う心拍数の変化に対応して減量するのが難しいため、通常剤を使用します。
長崎甲状腺クリニック(大阪)で使用しないβブロッカーは、
無痛性甲状腺炎は、通常3ヶ月ほどで自然軽快します[J Fam Pract. 1986 Oct;23(4):367-9.]が、
- 一度おこすと、誘因が除去されない限り、何度も繰り返します[Thyroid. 2007 Jul;17(7):671-5.]。その時の破壊（炎症）の強さにより、症状が強く出る場合や、ほとんど自覚症状なく血液検査で軽い異常のみの場合まで、さまざまです。
複数の施設が公表しているデータでは、2年間に3回以上の再発が多い。しかし、ごく軽いものまでカウントすれば、それ以上であろうとされます。
再発を繰り返す無痛甲状腺炎の27.5%は
①発症年齢が若い(30-40歳代)
②男性が多い
③ピークFT4値が高い （3 ng/dL 以上が多い）
④甲状腺自己抗体陽性
⑤甲状腺のサイズが小さい
などの特徴があります。
残り72.5％は、遺伝的感受性など他の要因が考えられる。
[Endocr J. 2009;56(3):391-7.]
- 特に、出産後甲状腺炎で無痛性甲状腺炎から甲状腺機能亢進症/バセドウ病に移行することがある[Thyroid. 1999 Jul;9(7):705-13.]
- 何度も大きな炎症を繰り返すと、そのたびにダメージが蓄積され、永続的な甲状腺機能低下症に移行します。[Aten Primaria. 1995 Jul-Aug;16(3):147-50.]
回復期にエコー輝度が低い（黒い）部分が残る場合、甲状腺内に血流増加がない場合、永続的な甲状腺機能低下症に移行する可能性が高い
- アミオダロン誘発性甲状腺中毒症2型（破壊性甲状腺炎型）など特殊な場合、終息するのに数年を要します
無痛性甲状腺炎の再発を予防するには、
- 過剰なヨード(ヨウ素)摂取を制限
- ストレスの除去・除去できないストレスには精神安定剤・抗うつ剤
- 原因薬剤中止
短期間（10～14日）で再燃する無痛性甲状腺炎
無痛性甲状腺炎も短期間（10～14日）で再発を繰り返すと、ほとんどバセドウ病と同じような状態です。このような症例には、無痛性甲状腺炎を起こさないような予防策を講じ、効果無ければ甲状腺全摘手術するしかありません。（第54回 日本甲状腺学会 P218 短期間に頻回の再燃、改善を繰り返した無痛性甲状腺炎の一症例から考えるチアマゾール内服、外科的治療の有効性について）
無痛性甲状腺炎をおこすたびに低カリウム性周期性四肢麻痺
筆者自身は経験ありませんが、無痛性甲状腺炎をおこすたびに低カリウム性周期性四肢麻痺になる症例が報告れています。低カリウム性周期性四肢麻痺の原因が、甲状腺ホルモンによるNa-K ATPaseの活性化に伴う細胞外から細胞内へのカリウム移動であれば説明がつきます（低カリウム血症）。過去の報告では20歳代のアジア系若年男性が圧倒的に多く、バセドウ病の場合と同じです。
[Ann Indian Acad Neurol. 2013 Apr;16(2):218-20.]（第54回 日本甲状腺学会 P216 低カリウム性周期性四肢麻痺を頻回に繰り返す無痛性甲状腺炎の一例）[J Korean Med Sci. 2012 Jul;27(7):822-6.][Indian J Endocrinol Metab. 2013 Oct;17(Suppl 1):S162-3.][Am J Emerg Med. 2019 Feb;37(2):379.e1-379.e3.]
無痛性の橋本病急性増悪
痛みが無い非典型的な橋本病急性増悪が存在します。そうなると血液検査所見・超音波（エコー）所見は無痛性甲状腺炎とほぼ同じですが、急激に甲状腺サイズが大きくなり、気道圧排が生じたりする点が無痛性甲状腺炎と異なります。
無痛性甲状腺炎は経過観察のみで一時的に終息し（再発しますが）、甲状腺中毒症が強い場合にはベータブロッカー、ヨウ化カリウム(KI)、副腎皮質ステロイド剤の適応となります。しかし、橋本病急性増悪は最初から副腎皮質ステロイド剤を使用せねばなりません（一時的に効果あっても、減量すると増悪）。[Endocr J. 1997 Aug;44(4):603-9.][Endocr J. 2003 Oct;50(5):651-2.]
無痛性の亜急性甲状腺炎
教科書的な亜急性甲状腺炎は、
- 移動する痛み
- 炎症所見（WBC上昇、CRP軽度陽性）
- 甲状腺中毒症
- 甲状腺超音波(エコー)検査で、痛みの部位に一致して低エコーを認める。同部は硬く、エラストグラフィーにて青く見える
しかし、痛みの無い亜急性甲状腺炎は意外に多く存在し、甲状腺超音波(エコー)検査で、低エコー領域のみを認めます。無痛性甲状腺炎との鑑別は難ですが、亜急性甲状腺炎の低エコー部は
- エコープローブ（探子）で圧迫すると、わずかながら圧痛がある
- 硬く、エラストグラフィーで青く写る
ため鑑別可能な事があります。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。
