胎児・新生児バセドウ病/新生児一過性甲状腺機能低下症[甲状腺超音波(エコー)検査 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック 大阪]

甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌病態内科学で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会学術集会で入手した知見です。

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母親がバセドウ病の場合、胎盤を通過するバセドウ病抗体(TSHレセプター抗体:TRAb)、抗甲状腺薬、ヨウ化カリウム(KI)、甲状腺ホルモンのサイロキシン(T4)により、胎児・新生児には様々な異常が起こります。

胎児バセドウ病

胎児の甲状腺機能を調べるための血液検査は、子宮内にある臍帯（へその緒）からの採血（PUBS）で、かなり侵襲的検査です。合併症も問題です。臍帯採血（PUBS）を回避し、胎児甲状腺機能を推定するため、超音波（エコー）検査による非侵襲的胎児甲状腺機能評価方法が必要です。胎児MRIを行う施設もあります。

胎児バセドウ病児は、早々に帝王切開し、母体から入ってきたバセドウ病抗体が消滅する約3カ月（90日）後まで抗甲状腺薬を続けます。

バセドウ病合併双胎妊娠

バセドウ病合併双胎妊娠は一卵性と2卵性両方の可能性があります。(へその緒で測る)臍帯血TSHとFT4、FT3（甲状腺ホルモン値）は、一卵性なら理論上、双胎で同じ、2卵性なら異なります。

しかし、現実には一卵性双胎でも異なる事があり、両児の血管吻合が原因です[双胎間輸血症候群（TTTS）]。（第56回 日本甲状腺学会 P2-068 バセドウ病合併双胎妊娠における、膜性と臍帯血甲状腺ホルモン値のdiscordancy に関する検討）

胎児甲状腺腫

胎児甲状腺腫は、胎児の気管・食道を圧迫し、

1. 胎児の嚥下障害（羊水を飲み込めない）による羊水過多で切迫早産
2. 羊水過多で分娩時の回旋異常
3. 分娩後の気道閉塞（呼吸障害、窒息）

をおこします。

経腹超音波検査による胎児甲状腺腫の評価[長崎甲状腺クリニック(大阪)では行っておりません]

長崎甲状腺クリニック(大阪)では行っておりませんが、経腹超音波検査（腹部エコー）による胎児甲状腺腫の評価を国立成育医療研究センターが報告しています。オリジナルは、海外の論文[J Ultrasound Med. 2001 Jun;20(6):613-7.]との事です。妊娠20週、30週、34週以降の胎児甲状腺周囲径を測定すると、海外の報告より約20％大きかったそうです。

胎児甲状腺腫の評価は、産科でかつ胎児の甲状腺障害に関心を持っている施設、国立成育医療研究センターなどでしかできないでしょう。（第53回 日本甲状腺学会 O-5-3 日本人における経腹超音波検査を用いた胎児甲状腺評価方法の確立）

胎児甲状腺腫性甲状腺機能低下症（Fetal Goitrous Hypothyroidism：FGH）

バセドウ病母体に抗甲状腺薬・無機ヨード（ヨウ化カリウム）が効き過ぎて甲状腺機能低下症になると、胎児も同じく甲状腺機能低下症になり、胎児甲状腺腫性甲状腺機能低下症（Fetal Goitrous Hypothyroidism：FGH）が生じます。治療は、母体の甲状腺機能を正常化させるのが第一です。しかし、

1. すぐに正常化できない
2. 重度の胎児甲状腺腫
3. 胎児脳発達に影響する程、重度の胎児甲状腺機能低下症

などの場合、胎内治療として甲状腺ホルモン剤、L-T4（レボサイロキシン、チラーヂンS）の羊水内投与が考えられますが、一定の基準が存在せず、実際に行う施設はほとんどありません。いちいち倫理委員会の承諾も必要になります。

母体は甲状腺機能亢進症、胎児は甲状腺機能低下症による胎児甲状腺腫

胎児の甲状腺が機能し始める妊娠20週以降に、母体と胎児の甲状腺機能が解離する事があり、治療に難儀します。母体は抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）の効きがやや悪く潜在性甲状腺機能亢進症、胎児は抗甲状腺薬が効き過ぎて甲状腺機能低下症による胎児甲状腺腫の事があります。
①甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）を羊水腔内投与
②抗甲状腺薬を減量し、母体を軽度の顕在性甲状腺機能亢進症にする（一歩間違えると危険）
のいずれかを行うしかありません。（BMJ Case Rep. 2019 Aug 15;12(8):e230457.）

胎児甲状腺腫が甲状腺機能亢進症によるか甲状腺機能低下症によるか、胎児心拍数、骨成熟度、胎児移動性で大体の予想はつきますが、臍帯採血で確認しなければなりません。（Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Apr;33(4):412-20.）

胎児甲状腺機能低下症はヨウ化カリウム(KI)よりも抗甲状腺薬で起こり易い

新生児バセドウ病

難治性T3優位型バセドウ病 などバセドウ病妊婦のコントロールが悪ければ、胎児バセドウ病の延長で新生児バセドウ病になります。

新生児の体内に残った母体由来の抗甲状腺薬は新生児バセドウ病を抑えます。しかし、母体からのバセドウ病抗体(TSHレセプター抗体:TRAb)の半減期は13日なので、抗甲状腺薬が効力を失うと新生児バセドウ病が発症します。バセドウ病抗体が消滅する約3カ月後（産後90日）まで抗甲状腺薬を続けます。

※半減期はメルカゾール3～5時間、プロパジール・チウラジール1～2時間。メルカゾールが甲状腺内から消えるのは約20時間後。
※甲状腺疾患合併母体から出生した児に対して、臍帯血および日齢4で甲状腺機能を評価しますが、この時点で異常は検出できないことになります。

ただし、バセドウ病抗体(TRAb)には、刺激型のTSAb(甲状腺刺激抗体)とTSHの結合を阻害するブロック抗体(TSBAb)が混在しており、刺激抗体(TSAb)よりブロック抗体(TSBAb)の方が強力なため、新生児甲状腺機能亢進症の発症が遅れます。[J Clin Invest. 1983 Oct;72(4):1352-6.]

新生児バセドウ病は、

1. 国立成育医療研究センターの報告によると、妊娠30週（※妊娠20週ではありません）のTRAb 3.6 IU/L 以上かつTSAb(甲状腺刺激抗体)≧255%なら、新生児バセドウ病（※胎児バセドウ病ではありません）を感度90.0%、特異度84.3%で予想できるとの事です。（第65回 日本甲状腺学会 O6-4 バセドウ病合併妊婦における新生児バセドウ病の発症予測に関する後ろ向き観察研究）。
   TRAbが、たったの3.6 IU/L でも新生児バセドウ病になるのは恐ろしい事です。やはり、バセドウ病妊娠はハイリスク妊娠なので産科,内分泌科,NICU(新生児集中治療室)全てそろった総合病院で管理しないと母児ともに危険性が高まります。
    
2. 伊藤病院の報告では、新生児バセドウ病を予測する妊娠後期でのTRAbカットオフ値は9.7 IU/L とされます。[Thyroid. 2019 Jan;29(1):128-134.]

新生児バセドウ病の児は、甲状腺機能亢進症症状だけでなく、甲状腺腫大による気道狭窄と肺高血圧症の危険があります。新生児は胎内環境から胎外環境へ適応するため、特有のバイタルを呈します。新生児の正常基準値は、

1. 体温：36.5～37.5℃（成人より0.5℃高い）
2. 呼吸数：40～50/分（60/分以上は多呼吸）
3. 心拍数：120/分（100～160/分、180/分以上は頻脈）
4. 血圧：収縮期 40～60 mmHg、拡張期 25～40 mmHg

なので、甲状腺機能亢進症を疑う上で参考になります。

妊娠後期のTRAb急上昇で新生児バセドウ病に

筆者も見たことの無い珍しいパターンですが、アイソトープ(放射性ヨウ素：I-131)治療後の妊娠で、甲状腺ホルモン剤（レボチロキシン、チラーヂンS）服薬して甲状腺機能は安定、

1. 妊娠17週、TRAb 2.6 IU/L
2. 妊娠21週、TRAb 3.8 IU/L （<6.0 IU/L）
3. 妊娠29週0日、TRAb 16.8 IU/L と急上昇

新生児バセドウ病(NGD)になったそうです。生後4日、児のTSH 0.18 μIU/mL、FT3 3.28 pg/mL、FT4 3.02 ng/dL, TRAb 8.21 IU/L。

これは流石に防ぎようがないし、その機序も分かりません。こんな事も起こり得るんですね。

（第62回 日本甲状腺学会 O6-2 妊娠後期にTRAb上昇を来たした甲状腺機能低下症母体より出生 した新生児バセドウ病の1例）

フランスの報告でも、アイソトープ(放射性ヨウ素：I-131)治療後バセドウ病妊婦のTRAbは、最初に減少したが、妊娠後期に増加したそうです。[Thyroid. 2019 May;29(5):743-747.]

新生児一過性中枢性甲状腺機能低下症

母体が

1. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病でコントロール不良
2. 出産後まで甲状腺機能亢進症/バセドウ病と判らなかった

場合、母体内の過剰な甲状腺ホルモンが、胎児の下垂体に抑制をかけます。結果、胎児下垂体の甲状腺刺激ホルモン(TSH)と胎児甲状腺の甲状腺ホルモン産生が抑制され、出生後に自分で甲状腺ホルモンを作れなくなります（新生児一過性中枢性甲状腺機能低下症）。[J Paediatr Child Health. 2002 Apr;38(2):206-8.］

ただし、母体内では過剰な甲状腺ホルモンに曝されていたため、骨成熟に遅延を認めないのが特徴です。

児が自分で甲状腺ホルモン産生できるようになるまで甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）を投与しますが、長期におよぶこともあります。妊娠32週まで母体の過剰な甲状腺ホルモンに曝された児は、生後6ヶ月以上、中枢性甲状腺機能低下症が持続しました。(Pediatrics. 2005 May;115(5):e623-5.)。

逆に新生児一過性中枢性甲状腺機能低下症と新生児血中のTRAb高値から、母親が甲状腺機能亢進症/バセドウ病だったのが判明することもあります。(第57回 日本甲状腺学会 P1-031 新生児中枢性甲状腺機能低下症を契機に診断に至った母体バセドウ病の一例)

一方、母体のTSAb(甲状腺刺激抗体)によって新生児バセドウ病(NGD)が誘発された後、TSAbの消失に伴い中枢性甲状腺機能低下症が顕在化するケースもあります。[J Pediatr. 1995 Nov;127(5):809-11.]

新生児は胎内環境から胎外環境へ適応するため、特有のバイタルを呈します。。新生児の正常基準値は、

1. 体温：36.5～37.5℃（成人より0.5℃高い、35.5℃ 以下は低体温）
2. 呼吸数：40～50/分（60/分以上は多呼吸、20 秒以上の呼吸停止は無呼吸）
3. 心拍数：120/分（100～160/分、100/分以下は徐脈）
4. 血圧：収縮期 40～60 mmHg、拡張期 25～40 mmHg

なので、甲状腺機能低下症を疑う上で参考になります。

新生児一過性原発性甲状腺機能低下症

新生児一過性原発性甲状腺機能低下症が起きる機序は、

1. 母親が甲状腺機能亢進症/バセドウ病で、妊娠中・授乳中に服薬した抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)・ヨウ化カリウム(KI)が胎盤を通り胎児血中に入って、胎児・新生児の甲状腺を抑制
    
2. 母体が甲状腺機能亢進症/バセドウ病または萎縮性甲状腺炎で、TSBAb(TSHレセプター抗体[阻害型]、甲状腺刺激阻害抗体)が胎盤を通り、胎児血中に入って、胎児・新生児の甲状腺を抑制 （萎縮性甲状腺炎合併妊娠）
    
3. 妊娠中・授乳中の母体が過剰摂取したヨード（ヨウ素）が胎盤を通り、胎児血中に入って、胎児・新生児の甲状腺を抑制

新生児は胎内環境から胎外環境へ適応するため、特有のバイタルを呈します。。新生児の正常基準値は、

1. 体温：36.5～37.5℃（成人より0.5℃高い、35.5℃ 以下は低体温）
2. 呼吸数：40～50/分（60/分以上は多呼吸、20 秒以上の呼吸停止は無呼吸）
3. 心拍数：120/分（100～160/分、100/分以下は徐脈）
4. 血圧：収縮期 40～60 mmHg、拡張期 25～40 mmHg

なので、甲状腺機能低下症を疑う上で参考になります。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

• 甲状腺編
• 甲状腺編 part2
• 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等

も御覧ください

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。