胎児バセドウ病,胎児甲状腺腫性甲状腺機能低下症,胎児甲状腺腫,臍帯採血,PUBS[長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌病態内科学で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会学術集会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)では胎児・新生児バセドウ病の診療を行っておりません。小児内分泌内科を受診ください。
バセドウ病妊娠はハイリスク妊娠です。産科,内分泌科,NICU(新生児集中治療室)全てある総合病院で管理しないと母児ともに危険性が高まります。妊活中のバセドウ病女性も最初から、そちらを受診ください。
「設備が無い所で、リスクを冒してまで行う出産が良い医療とは思えない」医療ドラマ「コウノドリ2 第1話」四宮ハルキ先生のセリフ。
「たまたまうまくいっても、運が良かっただけだ。」全シーズン通して四宮先生がよく言うセリフ。
妊娠中に開始するバセドウ病の治療は、非妊娠時と比べ遥かにリスクが高くなります。しかし、治療しなければ母児ともに、更に危険な状態になるため、治療開始するしか道はありません。本来、バセドウ病は妊娠前のブライダルチェックで見つけて、完全にコントロールしてから妊娠すべきものです（例え妊娠前に完璧にコントロールしてもハイリスクなのがバセドウ病妊娠の怖いところですが・・）。
Summary
胎盤を通過するバセドウ病抗体(TRAb)、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)、ヨウ化カリウム(KI)、甲状腺ホルモンのサイロキシン(T4)は胎児に影響。胎児バセドウ病は妊娠20週以降のTRAb≧6.0IU/L、TSAb≧400%でおきやすく、胎児心拍数170～180で心不全、子宮内発育不全、胎児甲状腺腫、骨年齢過剰発育から流産、死産の危険。臍帯採血（PUBS）は侵襲的、超音波エコー検査・MRIによる非侵襲的胎児甲状腺機能評価（胎児甲状腺腫測定）が必要。薬が効き過ぎて胎児甲状腺腫性甲状腺機能低下症。母体と胎児の甲状腺機能解離がある。
Keywords
バセドウ病,母親,TRAb,胎盤,胎児バセドウ病,胎児甲状腺腫性甲状腺機能低下症,胎児甲状腺腫,臍帯採血,PUBS,胎児
母親がバセドウ病の場合、胎盤を通過するバセドウ病抗体(TSHレセプター抗体:TRAb)、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)、ヨウ化カリウム(KI)、甲状腺ホルモンのサイロキシン(T4)の作用で、胎児・新生児には様々な甲状腺機能異常が生じます。
胎児バセドウ病は、
- 母親が甲状腺機能亢進症/バセドウ病のコントロールが不十分な状態・未治療の状態で妊娠した場合。TRAbに加えて、甲状腺ホルモンのサイロキシン(T4)も胎盤を通過するため妊娠初期でもおこります）
- アイソトープ(放射性ヨウ素：I-131)治療後もバセドウ病抗体(TSHレセプター抗体:TRAb)が母体内に存在する場合（胎盤を通過したTRAbにより、胎児の甲状腺が働き出す妊娠20週以降におこります）[アイソトープ治療後妊娠]
- 手術で甲状腺を切除した後もバセドウ病抗体が存在する場合（胎盤を通過したTRAbにより、胎児の甲状腺が働き出す妊娠20週以降におこります）
- 無機ヨウ素[ヨウ化カリウム(KI)]で治療されている場合。抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)と比較し、胎児の甲状腺機能抑制が少ないため、母体のコントロールができていても、胎児バセドウ病をおこしている可能性あり。（胎盤を通過したTRAbにより、胎児の甲状腺が働き出す妊娠20週以降におこります）
2.-4. では、バセドウ病抗体(TRAb)は胎盤を通り抜け、胎児の甲状腺を刺激するため、胎児バセドウ病が発症します。胎児バセドウ病は、妊娠20週以降のTRAb≧6.0 IU/L（正常上限値の3倍）でおこりやすいとされます（以前は≧10.0 IU/Lと言われていた）。(Nat Rev Endocrinol. 2022 Mar;18(3):158-171.)
但し、TRAb<6.0 IU/Lでも抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)を服薬していないと、胎児バセドウ病がおきる危険があります。
母体のTSAb(甲状腺刺激抗体)≧400%なら、胎児バセドウ病は感度100%、特異度74.4%でおきるとの報告もあります（第65回 日本甲状腺学会 HS3-2 甲状腺摘出術後および放射性ヨウ素内用療法後のバセドウ病合併妊婦における胎児バセドウ病の発症予測に関する後ろ向き観察研究）[Eur J Endocrinol. 2014 Oct;171(4):451-60.]。
胎児バセドウ病では、
- 頻脈；胎児心拍数が170～180回/分にも上昇
- 子宮内発育不全
- 心肥大→心不全
- 胎児甲状腺腫
- 骨年齢過剰発育
により流産、死産の危険性が増します。
母体の甲状腺機能にかかわらず抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)・KI(ヨウ化カリウム)を投与します。[胎児甲状腺機能亢進症は重篤（重症）であり、専門家でも治療に難渋するため、産婦人科と内分泌内科の両方がある総合病院で行うのが適正です。長崎甲状腺クリニック(大阪)には産婦人科が無いため対処できません。]
胎児の甲状腺機能を調べる血液検査は、子宮内にある臍帯（へその緒）からの採血（PUBS）で、かなり侵襲を伴う検査です。合併症も問題になります。臍帯採血（PUBS）を回避し、胎児甲状腺機能を推定するため、超音波（エコー）検査による非侵襲的胎児甲状腺機能評価方法が必要となります。胎児MRIを行う施設もあります。
また、胎児心拍数の正常範囲は120～160 bpm/分なので、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)・KI(ヨウ化カリウム)の治療効果を推定する指標となります。
胎児バセドウ病児は、早々に帝王切開し、母体から入ってきたバセドウ病抗体が消滅する約3カ月（90日）後まで抗甲状腺薬を続けます。
バセドウ病合併双胎妊娠
バセドウ病合併双胎妊娠は一卵性と2卵性両方の可能性があります。(へその緒で測る)臍帯血TSHとFT4、FT3（甲状腺ホルモン値）は、一卵性双胎なら理論上は同じ、2卵性なら異なります。
しかし、現実は一卵性双胎でも異なる事があり、両児の血管吻合による血流の不均衡が原因です[双胎間輸血症候群（TTTS）]。（第56回 日本甲状腺学会 P2-068 バセドウ病合併双胎妊娠における、膜性と臍帯血甲状腺ホルモン値のdiscordancy に関する検討）
臍帯血採血
双胎間輸血症候群
また、胎児の甲状腺ホルモン値を調べる臍帯血あるいは臍帯静脈血の採取（へその緒で測る：PUBS）は、困難かつ危険を伴う手技です。胎児の甲状腺ホルモン値を予測するためにも、非侵襲的な胎児甲状腺腫の測定は必要です。
羊水中の甲状腺ホルモン値を調べる方法（N Engl J Med. 1975 Oct 9;293(15):740-3.）も報告されていますが、臍帯血（臍帯静脈血）程の信頼性は無いようです。妊娠後半に羊水中の
- FT4は有意に増加
- TSHは有意に減少
し、母体血中と正反対になります（Ann Biol Clin (Paris). 2009 May-Jun;67(3):299-305.）。
経腹超音波検査（腹部エコー）による胎児甲状腺腫の評価を国立成育医療研究センターが報告しています。オリジナルは、海外の論文[J Ultrasound Med. 2001 Jun;20(6):613-7.]です。妊娠20週、30週、34週以降の胎児甲状腺周囲径を測定すると、海外の報告より約20％大きかったそうです。
胎児甲状腺腫の評価は、産科でかつ胎児の甲状腺障害に力を入れている施設、国立成育医療研究センターなどでしかできないでしょう。（第53回 日本甲状腺学会 O-5-3 日本人における経腹超音波検査を用いた胎児甲状腺評価方法の確立）[長崎甲状腺クリニック(大阪)では行っておりません]
胎児バセドウ病の甲状腺です。腫れています（かなり拡大した画像ですが）。
大人のバセドウ病と同じく、甲状腺内部の異常血流増加を認めます。胎児甲状腺機能低下症でも甲状腺が腫れます（胎児甲状腺腫性甲状腺機能低下症：Fetal Goitrous Hypothyroidism：FGH）。
下も胎児バセドウ病 超音波(エコー)画像[Arch Gynecol Obstet. 2023 Dec;308(6):1885-1886.]
バセドウ病母体に抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)・無機ヨウ素[ヨウ化カリウム(KI)]が効き過ぎて甲状腺機能低下症になると、胎児も同じく甲状腺機能低下症をおこし、胎児甲状腺腫性甲状腺機能低下症（Fetal Goitrous Hypothyroidism：FGH）に至ります。治療の第一は、母体の甲状腺機能を正常化させることです。しかし、
- すぐに正常化できない
- 重度の胎児甲状腺腫
- 胎児の脳発達に影響する程、重度の胎児甲状腺機能低下症
などの場合、胎内治療として甲状腺ホルモン剤、L-T4（レボサイロキシン、チラーヂンS）の羊水内投与が考えられますが、一定の基準が存在せず、実際に行う施設はほとんどありません。いちいち倫理委員会の承諾も必要になります。
また、投与量・投与間隔はバラつきが大きく1回投与量は150～600μg、1～4週毎に1～6回投与などです。治療効果判定は、
- 経腹超音波（エコー）検査で胎児甲状腺腫の縮小程度を確認
- 臍帯採血（PUBS）で胎児甲状腺機能を評価（侵襲的）
（BMJ Case Rep. 2019 Aug 15;12(8):e230457.）（J Pediatr Endocrinol Metab. 2017 Aug 28;30(9):1001-1005.）
胎児の甲状腺が機能し始める妊娠20週以降に、母体と胎児で甲状腺機能が解離する事があり、治療に難儀します。母体は抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）の効きがやや悪くて潜在性甲状腺機能亢進症、胎児は抗甲状腺薬が効き過ぎて胎児甲状腺機能低下症による胎児甲状腺腫[胎児甲状腺腫性甲状腺機能低下症（FGH）]の事があります。
治療方法は、
- 甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）の羊水腔内投与
- 抗甲状腺薬を減量し、母体を軽度の顕在性甲状腺機能亢進症にする（一歩間違えると危険）
のいずれかを行うしかありません。（BMJ Case Rep. 2019 Aug 15;12(8):e230457.）
胎児甲状腺腫の原因が甲状腺機能亢進症なのか甲状腺機能低下症なのか、胎児心拍数、骨成熟度、胎児移動性で大体の予想はつきますが、臍帯採血：PUBS）で確認しなければなりません。（Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Apr;33(4):412-20.）
胎児甲状腺機能低下症はヨウ化カリウム(KI)よりも抗甲状腺薬で起こり易いため、抗甲状腺薬をヨウ化カリウム(KI)に変更すれば丁度良くなるかもしれません。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
