甲状腺と胸腺腫・胸腺過形成・胸腺癌・異所性胸腺・迷入胸腺・胸腺嚢胞（胸腺のう胞）[橋本病 バセドウ病 甲状腺機能亢進症 長崎甲状腺クリニック 大阪]

甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

胸腺過形成と甲状腺機能亢進症/バセドウ病

未治療甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者の32％（3人に1人）で胸腺過形成（良性の胸腺細胞増殖、腫瘍の「胸腺腫」と異なる）による前縦隔腫瘍が合併する（Lancet1964;10:776-8）。

1. 胸腺には甲状腺刺激ホルモン(TSH)低親和性のTSH受容体（TSH受容体アイソフォーム）が存在し、TSH受容体抗体（TRAb, TSAb）により胸腺上皮が増殖する
    
2. 甲状腺ホルモン自体の作用により胸腺過形成が起こる（Clin Exp Immunol 1997;27 :516-21.） 

ためと考えられます。

胸腺の過形成による前縦隔腫瘍は胸部レントゲンで写る事があり、肺CT/MRIで確認します。

治療開始後で間もない甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者のCT写真を撮ると、3人に一人は胸腺過形成が見つかり、

1. 「胸腺腫だ！大変だ！呼吸器外科に紹介だ！」と大騒ぎになる→腫瘍の「胸腺腫」と間違われて開胸手術されれば悲惨な事に
    
2. 心臓の上に乗っかるような形態なので、左に多く、CTで見ると、あたかも左下極の甲状腺結節・甲状腺腫瘤・甲状腺腫瘍のように見えて、「内分泌内科に紹介だ！」「甲状腺外科に紹介だ！」と大騒ぎになる
   エコーで見りゃ甲状腺の中でなく外なので分かりそうなもんだが、穿刺細胞診して「多数のリンパ球の中に角化した扁平上皮細胞を少数認め」ればリンパ濾胞性過形成[Lancet. 1964 Oct 10;2(7363):776-8.]と予想が付きます。

大抵の放射線科専門医は「CTで甲状腺の質的評価をしてはならない」という鉄則を知っていますが、経験の浅い医師が読影するとこのような事態になります。

年に1回は、こう言う話に巻き込まれ、「なんだ、またか・・・」と毎回思ってしまいます。しかし、

1. 治療後、何年も経っている甲状腺機能亢進症/バセドウ病で見つかれば、本物の胸腺腫、胸腺癌（悪性胸腺腫）
2. 胸腺過形成と高をくくっていても、おそらく1%未満の確率で本物の胸腺腫、胸腺癌（悪性胸腺腫）かもしれない

ので、見つけた以上、下記の様に鑑別診断せざる得ない。だが、筆者も今までバセドウ病合併「本物の胸腺腫」は2例しか見た事が無い。

ただ、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に胸腺過形成を合併した場合、重症筋無力症を伴う可能性があるので要注意。甲状腺機能亢進症/バセドウ病と重症筋無力症は症状が似ています[重症筋無力症と甲状腺機能亢進症/バセドウ病、重症筋無力症と甲状腺眼症(橋本病眼症/バセドウ病眼症)]。[Neurol India. 2016 Jul-Aug;64(4):783-5.]

胸腺過形成は、

1. 真性胸腺過形成
2. 反応性胸腺過形成
3. リンパ濾胞性胸腺過形成

に分類されます。

このうち、リンパ濾胞性胸腺過形成は甲状腺機能亢進症/バセドウ病、橋本病(慢性甲状腺炎)、全身性エリテマトーデス(SLE)、ベーチェット病等に合併します。

胸腺腫は胸腺癌（悪性胸腺腫）の可能性があるため、経過観察は難しく、侵襲の大きい胸部外科手術になりますが、止む得えません。しかし、胸腺過形成は甲状腺機能が正常化すると縮小し、消失することもあるため経過観察のみで可です。不必要な大手術を避けるためにも胸腺腫と胸腺過形成は鑑別しなければなりません。

治療により甲状腺機能が正常化すると胸腺過形成も縮小する症例が数多くあります。筆者が調べたところ、

1. 19-52歳の女性
2. 胸腺は6×20mm～18×52mm~75×100mmと様々だが、かなり大きい
3. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の治療開始後3-9カ月して胸腺は縮小傾向、全症例が消失する訳で無く、15カ月で消失する症例もある

[Intern Med. 2022 Sep 15;61(18):2753-2757.][J Endocrinol Invest. 2014 Dec;37(12):1175-9.]（日呼外会誌 24(1),2010,69-73）（日呼外会誌 21(1),2007,43-47）（第56回 日本甲状腺学会 P1-100 抗甲状腺薬治療に伴う前縦隔腫瘍の縮小経過を追跡し得たバセドウ病の2 例）

一過性の胸腺過形成と無痛性甲状腺炎

一過性の甲状腺中毒症である無痛性甲状腺炎でも一過性胸腺過形成をおこした報告があります。甲状腺ホルモン自体の作用 が一因と考えられます（Clin Exp Immunol 1997;27 :516-21.）。同時に回盲部・鼠径部リンパ節腫大を認めた事から、リンパ濾胞様の過形成が胸腺にも生じたと考えられます。

薬剤性などを除く無痛性甲状腺のほとんどが、橋本病(慢性甲状腺)の亜急性増悪であり、リンパ節腫大を伴う事が多いため、胸腺過形成をおこしても不思議はありません。（第60回 日本甲状腺学会 P2-3-6 甲状腺中毒症に胸腺腫大を合併した2例)

[Med Leg J. 2017 Jun;85(2):111-112.][Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed). 2023 Jan;70(1):65-67.]

胸腺腫/胸腺癌（悪性胸腺腫）

胸腺腫

甲状腺超音波(エコー)上、胸腺腫は甲状腺の下に見え、内部不均一な腫瘤で、特徴的な所見に欠きます。小児の胸腺とは異なる見え方です。

心臓の上に乗っかるような形態なので、左に多く、CTで見ると、あたかも甲状腺結節・甲状腺腫瘤・甲状腺腫瘍のように見えます。

胸腺癌（悪性胸腺腫、浸潤性胸腺腫）

胸腺癌（悪性胸腺腫、浸潤性胸腺腫）は非常に稀で、標準的な治療が存在しません。組織型も、扁平上皮癌・未分化癌・小細胞癌と多様です。甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併した胸腺癌(Thyroid Res. 2012 Jul 23;5(1):5.)、胸腺原発非定型的カルチノイド（Well differentiated neuroendocrine carcinoma、Atypical carcinoid)(第56回日本甲状腺学会 P1-085 メルカゾール投与後に蕁麻疹様血管炎を生じ、131I 治療の2年半後に胸腺原発異型カルチノイドと診断されたバセドウ病の1 例)が報告されています。

長崎甲状腺クリニック(大阪)では甲状腺機能低下症/橋本病に合併した胸腺癌（悪性胸腺腫、浸潤性胸腺腫）の自験例があります。

胸腺腫/胸腺癌（悪性胸腺腫）と鑑別を要する縦隔の悪性リンパ腫・縦隔の胚細胞腫瘍

縦隔の悪性リンパ腫

胸腺腫/胸腺癌（悪性胸腺腫）は、少なからずリンパ組織の増殖を認めるため、sIL2-R (可溶性インターロイキン2受容体) 高値となり、縦隔の悪性リンパ腫と鑑別を要します。また、胸腺に発生する悪性リンパ腫は、胸部外科で開胸生検で鑑別するしかないでしょう。

縦隔に発生する悪性リンパ腫は、

1. ホジキンリンパ腫（甲状腺悪性リンパ腫では、ほとんど見られない）
2. T細胞性リンパ芽球型リンパ腫（甲状腺悪性リンパ腫では、ほとんど見られない）
3. 縦隔原発大細胞型B細胞性リンパ腫（甲状腺原発悪性リンパ腫でもよく見られる）
4. 節外性粘膜関連濾胞辺縁帯リンパ腫（MALTリンパ腫）（甲状腺原発悪性リンパ腫でもよく見られる）

などがあります。

縦隔の胚細胞腫瘍

胸腺腫/胸腺癌（悪性胸腺腫）と鑑別を要する縦隔の胚細胞腫瘍。

胸腺腫以外の前縦隔腫瘍

前縦隔の胚細胞腫瘍

甲状腺腫と鑑別を要する縦隔の胚細胞腫瘍は

1. 奇形腫
2. 精上皮腫
3. 胎児性癌

などです。

また、きわめて稀ですが、パラガングリオーマが発生する場合があります。パラガングリオーマは、頭蓋底・頸部・胸部・膀胱付近などの傍神経節に発生する腫瘍（傍神経節腫）です。交感神経由来のパラガングリオーマは、カテコラミン（アドレナリン、ノルアドレナリン、ドーパミンなど）を過剰産生する場合が多く、副交感神経由来のパラガングリオーマはホルモン産生しないことが多いです。副腎に発生しカテコラミンを過剰分泌する腫瘍は褐色細胞腫で、副腎以外の傍神経節に発生するのがパラガングリオーマと呼ばれます。[Kyobu Geka. 2019 Feb;72(2):108-111.][Ann Thorac Surg. 1994 Jan;57(1):249-52.]

奇形腫

手塚治虫のブラックジャックで有名な奇形腫。内部に歯・皮脂などを含み、エコーで内部不均一に見えます。むしろCTの方が、内部の成分を明瞭に鑑別できます。

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