甲状腺と頻脈性不整脈[WPW症候群,心室性期外収縮,QT延長症候群,心室頻拍(VT),心室細動(Vf)][橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック 大阪]

甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科学で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房粗動(atrial flutter; AF)

WPW症候群（ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群）

WPW症候群（ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群）とは、本来存在しない心房-心室直結の副伝導路(Kent束)が存在する先天異常で、心電図上の特徴的なδ波を見つければ容易に診断できます。

WPW症候群は300人に1人認められ、無症状の事が多いですが、半数に頻脈性不整脈を来して突然死する危険があります。

心房細動(Af)合併

ベータブロッカー（甲状腺ホルモン値が高いと使いたくなるのですが禁）、Ca拮抗薬、ジギタリスは正常な房室伝導を抑制し、逆に心室細動(Vf)をおこしやすくするため禁。

Kent束が隠れている心房細動(Af)/心房粗動(AF)に、それらの薬を使うと偽性心室頻拍になります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病による心房細動(Af)を合併したWPW症候群では、甲状腺ホルモン値を早急に正常化させる必要があるので、ヨウ化カリウム(KI)、副腎皮質ステロイド投与が必要（少なくともカテーテルアブレーションでKent束を切断し、心電図でδ 波の消失が確認されるまで）

房室回帰性リエントリー(房室回帰性頻拍;AVRT)

房室回帰性リエントリー(房室回帰性頻拍;AVRT)発作時の治療は、

1. Naチャネル遮断薬が第一選択；副伝導路の不応期を延長する
2. 軽症ではATP（アデホスL コーワ注®）の急速静注やカルシウム拮抗薬ベラパミル(ワソラン®)の静脈注射
3. 重症心不全・心原性ショックではカルディオバージョン（電気的除細動）

発作性上室頻拍（PSVT)

発作性上室頻拍（paroxysmal supraventricular tachycardia：PSVT)は基礎心疾患を伴わないことが多いが、甲状腺機能亢進症自体や甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う拡張型心筋症から発作性上室頻拍が発生します。

発作性上室頻拍（PSVT)患者の約7％に甲状腺機能亢進症、約14％に甲状腺機能低下症を認めた報告があります[Kardiologiia. 1989 Jan;29(1):71-4.]。

甲状腺機能性結節（機能性甲状腺腫）により発作性上室頻拍（PSVT)を繰り返した報告もあります。[G Ital Cardiol. 1984 May;14(5):337-40.]

発作性上室頻拍（PSVT)は、心拍数が1分間に160～220回に及ぶ頻脈性・致死性不整脈で、

1. 突然の激しい動悸と共に、心臓が空打ちし心不全[脳虚血による失神・めまい(メニエールの「回る感じで」なく、「引きずり込まれる」「突然、目の前が暗くなる（眼前暗黒感）・白くなる」ような症状)]
    
2. 心筋に過剰な電気信号が送り続けるため、狭心症が誘発される

危険な不整脈です。

発作性上室頻拍（PSVT)の心電図は、QRS 幅の狭い規則正しい頻拍で、QRS波の終末部に逆行性P波（⇑）とP'波（⇑）を認めます。

発作性上室頻拍（PSVT)発作時は、

1. Valsalva手技；息をこらえると胸腔内圧が上昇して迷走神経反射がおこり、洞結節・房室結節の迷走神経心臓枝が刺激されて心拍数低下。
    
2. 頸動脈洞マッサージ；頸動脈洞（頸動脈にある圧センサー）を刺激すると、迷走神経反射がおこり、洞結節・房室結節の迷走神経心臓枝が刺激されて心拍数低下。房室回帰性リエントリー(房室回帰性頻拍;AVRT)にも有効。①脳梗塞・一過性脳虚血発作の既往がある場合、②頸動脈に血管雑音がある場合、③両側頸動脈狭窄がある場合は行えない。高齢者では避けたほうがよい。
    
3. 第一にATP（アデノシン三リン酸）静注、Ca拮抗薬（ベラパミル）静注；洞結節・房室結節を抑制（拡張型心筋症などの基礎心疾患合併例で心機能低下していると使い難い）
    
4. ATP（アデノシン三リン酸）静注、Ca拮抗薬（ベラパミル）静注が無効のときはジソピラミド（Na チャネル遮断薬）が有効
    
5. 血圧が80以下に低下・心不全・狭心症の場合、電気的除細動・高頻度ペーシングを行います
    
6. 根治治療は高周波カテーテルアブレーション

甲状腺機能正常化した後も心室性期外収縮

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で、甲状腺機能正常化した後も心室性期外収縮[ventricular premature contraction：VPC、premature ventricular contraction：PVC]がおこる時は、治療必要なことがある。

1. 症状のみ強い場合；b群抗不整脈薬メキシレチン(心抑制なし、糖尿病性感覚神経障害にも有効)
2. 運動/感情高揚で症状増悪；Ⅱ群ベータブロッカー
    
3. 心筋梗塞/心不全がある場合；心室性期外収縮は心室頻拍(VT)/心室細動(Vf)の引き金になるので、
   ①心機能保たれている場合；Ⅱ群ベータブロッカーは心不全の予後を改善し、狭心症薬で唯一、狭心症発作予防と心筋梗塞発症抑制がある
   ②心機能低下している場合；Ⅲ群アミオダロン（治療に難渋する甲状腺機能障害を引き起こすため、甲状腺専門医としては使って欲しくない）は心収縮抑制なく不整脈を強力に抑える

二次性（後天性）QT延長症候群

QT延長症候群とは、心電図上のQT間隔が延長し、トルサード・ド・ポアンツ（torsades de pointes）型の心室頻拍(VT)へ移行⇒心室細動(Vf)⇒突然死にいたる重篤（重症）不整脈。

QT間隔がRR間隔の半分を超える長さなら、目測でQT延長と分かります。

トルサード・ド・ポアンツ（torsades de pointes）型の心室頻拍(VT)によるAdams-Stokes 発作では、

1. 胸部の違和感が出現し、その直後に目の前が真っ暗になる
2. 繰り返す意識消失
3. 突然死の危険

二次性（後天性）QT延長症候群の原因として、最も多いのが薬剤性、次に電解質異常[低カリウム(K)血症、低カルシウム(Ca)血症、低マグネシウム(Mg)血症]。具体的には、

1. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の低カリウム血症・低マグネシウム血症・冠攣縮性狭心症
2. 甲状腺機能低下症の低体温
3. 副甲状腺機能低下症による低カルシウム血症、低マグネシウム血症
4. 副腎皮質機能低下症の70％
    
   
5. 心筋障害：心筋梗塞、心筋虚血（冠攣縮性狭心症も）、心筋炎、僧帽弁逸脱症
6. 徐脈性不整脈：房室ブロック、洞不全症候群
    
7. 薬剤性（最も多い）
   抗不整脈薬Ⅰ群薬：プロカインアミド、ジソピラミド、Ⅲ群薬：アミオダロン、ソタロール、ニフェカラント、Ⅳ群薬(Ca拮抗薬)：ペプリジル（Ca・Na・Kマルチチャンネルブロッカー）
   三環系抗うつ薬
8. 脳手術後
    

一部の患者では先天性QT延長症候群と同じく心筋イオンチャンネルの遺伝子異常が関与

甲状腺機能亢進症におけるQT延長症のほとんどは、甲状腺ホルモン過剰による低カリウム血症が原因です。しかし、低カリウム血症を伴わず、甲状腺ホルモン過剰そのものが原因のQT延長症も報告されています （J Endocrinol. 2008；198（1）： 253-260）（Korean J Pediatr. 2015；58（7）：263-266）。

筆者の推測ですが、

1. 甲状腺ホルモンは種々のイオンチャンネルに作用します。Na+/K+ -ATPaseなどKチャネルを活性化、Na+/Ca2+ 交換チャネルを抑制する（N Engl J Med. 2001；344 （7）：501-509）ことにより、心筋細胞の再分極が抑制された。
   あるいは、低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）と同じように、元々、先天的なイオンチャンネル異常を有するバセドウ病患者におこる
    
2. 細胞外カリウムは低下しなくても、細胞内カリウムが低下する（これもイオンチャンネルの異常を考えれば説明できるかも）
    
3. 低マグネシウム血症・冠攣縮性狭心症を見逃している

などの可能性が考えられます。

二次性（後天性）QT延長症候群→トルサード・ド・ポアンツ（torsades de pointes）型の心室頻拍(VT)の治療は

1. 原因疾患の治療、原因薬剤の中止
2. 硫酸マグネシウム静注；これを投与しなければ電気的除細動の効果は薄い
3. 徐脈予防に100/分でのペーシング
4. イソプロテレノール点滴静注
5. カリウム投与
6. リドカイン投与

甲状腺による二次性（後天性）QT延長症候群と鑑別、先天性QT延長症候群

甲状腺疾患による二次性（後天性）QT延長症候群と鑑別を要する先天性QT延長症候群。

先天性QT延長症候群は、

1. 女性に多い
2. 常染色体優性遺伝だが、浸透率は約60％
3. 血縁者に不整脈が多く、ペースメーカーを入れている者もいる
4. 50-75%にK+、Na+、Ca2+イオンチャネル関連遺伝子の変異を認め、遺伝子型に基づく精密医療が実践されています
    
5. 1型は運動、特に水泳中
   2型は、安静時、ストレス時、目覚まし時計などの突然の音
   3型は、安静時、睡眠時、覚醒する際
   に失神発作がおきる
    
6. 治療は植え込み型除細動器(ICD)。不整脈治療薬アミオダロン（アンカロン®）併用して、アミオダロン誘発性甲状腺中毒症に悩まされる可能性があります（不整脈治療薬 アミオダロン（アンカロン®）が引きおこす甲状腺機能異常）

特に危険な致死性心室頻拍(VT)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う特発性心室頻拍（VT）

甲状腺クリーゼ患者の約6%は心不全症状を有し、その3分の1が拡張型心筋症(DCM)に至ります。そして、致死性不整脈として心室頻拍（VT）に至る場合があります。（Cureus. 2019 Jul 4;11(7):e5079. doi: 10.7759/cureus.5079.）

甲状腺機能亢進症/バセドウ病が不整脈源性右室心筋症（ARVC）を増悪させ心室頻拍（VT）

不整脈源性右室心筋症（ARVC）は若年者における突然死の原因で、発症頻度は5000人に1人、30歳前後の発症が多いとされます。主にはデスモソーム蛋白plakophilin-2(PKP-2：プラコフィリン2)遺伝子変異で発症し、右室心筋の変性・脂肪浸潤・線維化を来して右心不全・不整脈に至ります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病により、不整脈源性右室心筋症（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy：ARVC）が増悪し、心室頻拍（VT）に至る可能性があります。

報告例は48歳男性の不整脈原性右心室心筋症(ARVC)患者。心房細動(Af)発作を伴う急性両側性心不全で入院後、抗不整脈薬抵抗性の持続性心室頻拍（VT）が頻発し、電気的除細動を要した。ここで初めて、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が原因の甲状腺クリーゼ と診断され、治療後に致死性不整脈は再発せず、両心室性心不全も改善。

[Case Rep Endocrinol. 2022 Jun 23:2022:6078148.]（第62回 日本甲状腺学会 P45-3 バセドウ病加療中に致死性心室性不整脈を発症した若年成人2症例）

また、アミオダロンで治療されてアミオダロン誘発性甲状腺中毒症2型（破壊性甲状腺炎型）を発症した不整脈原性右心室心筋症(ARVC)患者の報告もあります[Jpn Circ J. 1997 Apr;61(4):361-6.]。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の低カリウム性周期性四肢麻痺から心室頻拍（VT）

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の低カリウム性周期性四肢麻痺から心室頻拍（VT）をおこした報告があります。（Clin Med Insights Case Rep. 2016 Jan 28;9:5-9.）

最も危険な心室細動(Vf)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う特発性心室細動(Vf)

最も危険な不整脈の心室細動(Vf)は、自然に正常脈（洞調律）に戻るものではなく、直ちに治療しなければ心肺停止へ移行し、突然死に至ります。そのはっきりとした原因の一つに、甲状腺機能亢進症/バセドウ病があります。

報告では、

1. 40歳代の男性が多い
2. 喫煙者（20-40本/日）（Thyroid. 2011 Sep;21(9):1021-5.）
    
3. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病以外、心室細動(Vf)をおこす器質的疾患（冠動脈疾患、心筋症、心サルコイドーシス、ブルガダ症候群など）無し
    
4. 甲状腺ホルモン値は、FT3 3.09-12.73 pg/mL と様々
    
5. 心室細動(Vf)による心肺停止後、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が見つかる
    
6. 報告された3例の内、一人死亡、一人低酸素脳症の後遺症（埋め込み型除細動器で再発防止）、一人無事救命（埋め込み型除細動器で再発防止）で、運が良ければ救命できる事もあります
   （第53回 日本甲状腺学会 O-4-2 バセドウ病に特発性心室細動の合併を認めた3症例）
   救命できた甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者は、甲状腺機能が正常化した後、心室細動(Vf)の再発がなかった（Thyroid. 2011 Sep;21(9):1021-5.）

心室細動(Vf)も心室頻拍（VT）同様、甲状腺クリーゼの致死的不整脈として発症した報告があります。（Eur Thyroid J. 2015 Sep;4(3):207-12.）（J Interv Card Electrophysiol. 2010 Nov;29(2):93-6.）

心室細動(Vf)と無脈性心室頻拍（VT）は電気ショックによる除細動の絶対適応です。

1. 医療機関外では、救急車が来るまでAED（自動体外式除細動器）[甲状腺が原因で心肺蘇生・AED（自動体外式除細動器：Automated External Defibrillator）による電気ショック]
2. 救急外来・医療機関内なら除細動器（DC）

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う重篤（重症）な低カリウム血症、冠攣縮性狭心症による心室細動(Vf)

不整脈治療薬 アミオダロン（アンカロン®）が引きおこす甲状腺機能異常

不整脈治療薬 アミオダロン（アンカロン®）が引きおこす甲状腺機能異常

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