十二指腸/小腸と甲状腺 [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科（内分泌骨リ科）で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会学術集会で入手した知見です。
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Summary
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では内臓脂肪が分解され上腸間膜動脈症候群に。甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症の動脈硬化、甲状腺機能亢進症/バセドウ病合併心房細動の血栓塞栓症で上腸間膜動脈閉塞症に。メッケル憩室は甲状腺シンチグラフィーで集積。経腸栄養剤のヨウ素（ヨード）含有量は少なく、ヨウ素（ヨード）欠乏により甲状腺機能低下症に。短腸症候群ではヨウ素（ヨード）欠乏による甲状腺機能低下症、甲状腺ホルモン剤（レボチロキシン）吸収障害。ブラインドループ症候群（盲管症候群）は腸内細菌異常増殖し橋本病・バセドウ病発症に関与、甲状腺ホルモン剤吸収障害。
Keywords
甲状腺機能亢進症,バセドウ病,経腸栄養剤,ブラインドループ症候群,上腸間膜動脈症候群,甲状腺機能低下症,橋本病,短腸症候群,上腸間膜動脈閉塞症,甲状腺
十二指腸潰瘍
甲状腺機能亢進症/バセドウ病と消化管潰瘍(胃十二指腸潰瘍) を御覧ください。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病で上腸間膜動脈症候群（ウィルキー症候群：Wilkie 症候群）を引きおこした症例が報告されています(The journal of the Japan Surgical Association 65, 2055-58, 2004)（Medicine (Baltimore). 2020 Nov 13;99(46):e22664.）。
上腸間膜動脈症候群とは、大動脈と上腸間膜動脈に十二指腸水平部が挟まれて通過障害をおこした状態です。嘔吐や腹部膨満感などの腸閉塞症状を来します。甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、代謝が亢進して内臓脂肪が分解され、大動脈と上腸間膜動脈の隙間が狭くなるのが原因と考えられます。
病気でなくても、ダイエット目的で甲状腺ホルモン剤（レボチロキシン）過剰服用し、上腸間膜動脈症候群（ウィルキー症候群：Wilkie 症候群）を来した報告もあります（Rev Gastroenterol Peru. 2020 Jul-Sep;40(3):274-277.）。
上腸間膜動脈症候群の診断として、腹部エコー・腹部CTでは胃の著明な拡張、十二指腸水平脚までの内容液貯留、十二指腸水平脚の狭小化を認めます。腹部エコー・腹部血管3D-CTでは上腸間膜動脈(SMA)分岐角低値（20度台の報告が多い）、SMA大動脈間が狭い（10mm未満の報告が多い）。 （日消誌 2010；107：1283―1289）
上腸間膜動脈症候群の治療は、ほとんどが保存的治療。食後の体位変換（左側臥位や肘膝位）で軽快しない場合、稀に手術となります。
（造影CT；Medicine (Baltimore). 2020 Nov 13;99(46):e22664.）
甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります（甲状腺と動脈硬化）。全身の動脈硬化の進行は、上腸間膜動脈閉塞症（Acute superior mesenteric artery occlusion：SMAO）に至る可能性があります。
高齢男性で虚血性心疾患（狭心症/心筋梗塞）があり、突然、強烈な腹痛が出現したら、まず上腸間膜動脈閉塞症を疑います。
また、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する心房細動(Af)による血栓塞栓症としても発症します。
急性発症で、かつ腸壊死と腹膜炎から腹壁に筋性防御（デファンス）、ショックバイタルを認めたら、上腸間膜動脈閉塞症を疑います。
（World J Gastroenterol. 2019 Feb 21;25(7):848-858.）（Medicine (Baltimore). 2019 Feb;98(6):e14446.）
上腸間膜動脈閉塞症の確定診断は、造影CT検査による上腸間膜動脈の血栓・閉塞の確認です。同時に、麻痺性イレウス、腹水貯留も認めます。
上腸間膜動脈閉塞症では、腸管壊死によりLD(LDH)・CK(CPK)は上昇。腸管壊死による蛋白漏出で低蛋白血症・低アルブミン血症・血管内脱水。DICによる血小板減少・Dダイマー上昇。
上腸間膜動脈閉塞症の治療は
- 腸管壊死前なら血管造影時に血栓溶解薬を投与。改善なければフォガティーカテーテルで血栓除去
- 腸管壊死が疑われたら直ちに緊急開腹手術。上腸間膜動脈バイパス、壊死した腸切除
発症後6時間を超えると、致死率は70-80％で救命困難。
（World J Gastroenterol. 2019 Feb 21;25(7):848-858.）（Medicine (Baltimore). 2019 Feb;98(6):e14446.）
好酸球性胃腸炎は好酸球性食道炎と同じく食物アレルギーが原因で発症しますが、有病率は低い。男女差なく、全ての年齢で広く分布。
小腸病変が最も多く、腹痛と下痢症状。
80％で末梢血に好酸球増加を認めます。甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させる可能性が推察されますが、エビデンスはありません（甲状腺とアレルギー性鼻炎・花粉症・アトピー性皮膚炎・好酸球増多症）。
消化管出血はほぼ確実で、便潜血検査も陽性なのに、腹部造影CTや上部・下部消化管内視鏡検査で出血源を認めない場合、小腸からの出血が疑われます。
小腸出血の原因は、
- 小腸びらん・小腸潰瘍（最多）；非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）起因性出血性小腸潰瘍の可能性
- 血管異形性
- 小腸憩室
- クローン病（Crohn 病）
- 小腸癌、甲状腺未分化癌、甲状腺原発悪性リンパ腫の小腸転転移で腸重積症
などで、小腸カプセル内視鏡検査（直径約11 mm、長さ約26 mm。検査時間は約8 時間）や小腸バルーン内視鏡検査の適応があります。
Medzzyより改変
76歳で発症したメッケル憩室炎 造影CT画像[Insights Imaging. 2010 May;1(2):53-61.]
メッケル憩室（けいしつ）[Meckel's diverticulum]とは、胎児と母体を結ぶ卵黄管が出産後も残ったものです。最も頻度の高い消化管先天異常で、乳児の2～3%に存在し、回腸の腸間膜と反対側に発生します。メッケル憩室には異所性胃粘膜・膵臓組織が含まれます。
メッケル憩室のほとんどは無症状ですが、約20%において、
- 下血；異所性胃粘膜から分泌される胃酸による回腸潰瘍
- 腹痛
- 腸閉塞；憩室の腸重積症による
- 憩室炎
- 憩室穿孔
を来します。
異所性胃粘膜を検出する過テクネチウム酸ナトリウム（99mTc）シンチグラフィー（メッケルシンチグラフィー）は有用。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病や甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)に用いる甲状腺シンチグラフィー[I-123 シンチグラフィー・99mTc シンチグラフィー（テクネシウムシンチグラフィー）・I-131 シンチグラフィー]でも、メッケル憩室に集積が認められます[Clin Nucl Med. 1987 Sep;12(9):760-2.][Rev Prat. 2012 Feb;62(2):161-6.]
また、メッケル憩室は消化器神経内分泌腫瘍の事もあります[Cureus. 2022 Aug 2;14(8):e27625.]。
メッケルシンチグラフィー（Medscapeより改変）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病や橋本病とクローン病（Crohn 病）の合併報告は少ない。クローン病（Crohn 病）に甲状腺アミロイドーシス（アミロイド甲状腺腫）を合併しても、クローン病（Crohn 病）の活動性・再燃性と関連ない。クローン病（Crohn 病）は甲状腺癌のリスクファクターとの報告も。抗TNFα受容体拮抗薬[インフリキシマブ(レミケード)・アダリムマブ（ヒュミラ）]投与開始後に亜急性甲状腺炎。クローン病（Crohn 病）患者の17.6%にむずむず脚症候群（レストレスレッグ症候群）。腸管ベーチェット病では吸収障害によるヨード（ヨウ素）欠乏の可能性。
甲状腺機能亢進症,バセドウ病,橋本病,クローン病,Crohn 病,甲状腺,甲状腺アミロイドーシス甲状腺癌,抗TNFα受容体拮抗薬,亜急性甲状腺炎
以前、日本人には少なく、欧米人に多いとされていた炎症性腸疾患（クローン病と潰瘍性大腸炎）。実は日本人にも多く、潰瘍性大腸炎は22万人以上、クローン病（Crohn 病）は7万人以上の患者がいます。
潰瘍性大腸炎は大腸の炎症、クローン病（Crohn 病）は小腸と大腸の炎症です。
いずれも10-30歳代の若年者が多く、甲状腺の病気に合併した場合は、症状が増悪したりマスクされたりします。
いまだ原因も、甲状腺との関係も不明のクローン病（Crohn 病）。甲状腺機能亢進症/バセドウ病や橋本病とクローン病（Crohn 病）の合併報告は少ないですが複数あります[Cases J. 2009 Aug 25;2:8541.][Intern Med. 2005 Apr;44(4):303-6.][Biomed Res Int. 2016;2016:5187061.]。
クローン病（Crohn 病）に甲状腺アミロイドーシス（アミロイド甲状腺腫）を合併する場合があります。クローン病（Crohn 病）の活動性・再燃性と甲状腺アミロイドーシス（アミロイド甲状腺腫）の間に関連はないとされます。[Endocr J. 1999 Feb;46(1):179-82.][Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2015;2015:140117.]
しかも、どういう訳かクローン病（Crohn 病）に甲状腺アミロイドーシス（アミロイド甲状腺腫）を合併した場合、抗TNFα 抗体（下記）投与後、亜急性甲状腺炎を誘発された報告があります。[Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2015;2015:140117.][J Clin Endocrinol Metab. 1988 Jul;67(1):41-5.]
クローン病（Crohn 病）は甲状腺癌のリスクファクター(オッズ比= 2.3 [1.06-5.1]、P = 0.034)との報告があります[Inflamm Bowel Dis. 2016 Dec;22(12):2902-2906.]
クローン病（Crohn 病）は、小腸や大腸に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を形成する全層性炎症で、縦走潰瘍、敷石像やアフタが分節性に生じて、腸管狭窄に至ります。痔（痔瘻）、肛門周囲膿瘍など肛門病変も高頻度におこります。
エレンタールは成分栄養剤の中で最も脂肪が少なく、アミノ酸まで分解されているため、クローン病（Crohn 病）の栄養補給に最適。
クローン病（Crohn 病）の初期治療は、小腸病変に対する経口副腎皮質ホルモン剤投与を除けば、潰瘍性大腸炎と同じ。最近では、関節リウマチ治療薬のTNFアルファ阻害薬[抗TNF-αモノクローナル抗体のインフリキシマブ(レミケード®)、アダリムマブ(ヒュミラ®)]が使用されます。自己免疫性甲状腺疾患（特にバセドウ病）を合併していると、抗TNFα受容体拮抗薬で両方同時に良くなります。[Front Endocrinol (Lausanne). 2020 Sep 15;11:558897.]
クローン病（Crohn 病）に対する小腸カプセル内視鏡検査はほぼ禁忌です。小腸病変は狭窄を来しているため、小腸カプセル内視鏡が詰まって腸閉塞に至ります。
メサラジン製剤のペンタサ®は小腸から大腸にかけて広く薬が分布する徐放製剤で、クローン病（Crohn 病）だけでなく潰瘍性大腸炎にも適応があります。
CDC HPより改変
クローン病（Crohn 病）の回腸に発生した回腸癌[Gut. 1975 Jul;16(7):533-7.]
腹部症状を欠き、腸管外病変
- 発熱
- 痔（痔瘻）、肛門周囲膿瘍；肛門病変の合併が多く、肛門病変から発見されることも多い。
- 口腔内アフタ（ベーチェット病と鑑別）
- 強直性脊椎炎
- 皮膚症状（結節性紅斑、壊疽性膿皮症など）
- 虹彩炎（ベーチェット病と鑑別）
主体のクローン病（Crohn 病）は診断が難しい。
クローン病（Crohn 病）に対して、関節リウマチ治療薬の生物学的製剤・抗TNFα受容体拮抗薬[インフリキシマブ(レミケード®)]投与開始後に亜急性甲状腺炎を発症した報告があります。2 回目のインフリキシマブ(レミケード®)投与4日後に、頚部の腫脹、圧痛、37℃台の発熱がおこり、亜急性甲状腺炎だったそうです。もちろんインフリキシマブ(レミケード®)は中止して副腎皮質ステロイド剤（プレドニゾロン）を投与[当然、クローン病（Crohn 病）自体も改善したでしょうね]、亜急性甲状腺炎は寛解したそうです。
さらに今度は、アダリムマブ（ヒュミラ®）注射に変更し1カ月後、亜急性甲状腺炎が再燃、再度プレドニゾロン投与後寛解したそうです。(第56回日本甲状腺学会 P2-077 クローン病に対する抗TNFα 抗体療法開始後に発症した亜急性甲状腺炎の一例)[Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2015;2015:140117.]
他にも、関節リウマチの話ですが、抗TNF製剤エタネルセプト（エンブレル®）使用後に亜急性甲状腺炎を発症した報告もあります。
理由は全く不明です。持論ですが、
- 抗TNFα受容体拮抗薬は正常免疫もブロックするためウイルス感染が起こりやすくなり、かつウイルス感染後にサイトカインバランスが崩れて亜急性甲状腺炎の免疫機序が誘発された
- TNFα 阻害によってサイトカインバランスが崩れ、非ウイルス感染性に亜急性甲状腺炎が誘発された
クローン病（Crohn 病）患者の17.6%、潰瘍性大腸炎患者の21.7%にむずむず脚症候群（レストレスレッグ症候群）を認めたとの報告があります（Dig Dis Sci. 2017 Mar;62(3):761-767.）。（甲状腺・糖尿病でむずむず脚症候群 )
原因は不明ですが、筆者は、
- 亜鉛など微量元素の吸収障害
- 炎症性サイトカインの影響
と考えます。
腸管ベーチェット病でも抗TNFα受容体拮抗薬が使用されます。腸管ベーチェット病では、I-131(放射性ヨウ素）の甲状腺集積が増加し、尿中I-131 排泄率が減少することから、ヨード（ヨウ素）欠乏の可能性が報告されています。
なるほど、腸の炎症によるヨウ素（ヨード）吸収障害の可能性が示唆されます。
経腸栄養とは
経腸栄養食は、腸で消化吸収されるように調整されたもので、
- 低残渣性で腸管の負担にならない
- 必要な糖質、タンパク質、脂質、電解質、ビタミン、微量元素を含む
ため、
- クローン病（Crohn 病）
- 短腸症候群他、吸収不全症候群
の治療に使われます。図の様に、自分で飲んでもらう経口法と、腸までチューブを入れて流し込む経管法があります（大塚製薬HPより）。
経腸栄養剤
経腸栄養食でヨウ素（ヨード）欠乏性甲状腺機能低下症
日本は国際的にも稀なヨウ素（ヨード）過剰摂取国です。日本で普通に食事をしてヨウ素（ヨード）欠乏になる事は100%ありません。
しかし、経腸栄養剤中のヨウ素（ヨード）含有量は意外にも少ないのです。
しかも、ラコール®（大塚製薬）、エンシュア・リキッド®（アボットジャパン）、ツインライン®（大塚製薬）には全くヨウ素（ヨード）含まれていないため、経腸栄養剤のみで生活している人はヨウ素（ヨード）欠乏により甲状腺機能低下症を引き起こす危険があります。
報告では、経腸栄養剤のみにして8～11ヶ月後に、甲状腺腫大と甲状腺機能低下症が見つかっています。
対処法は
- ヨード（ヨウ素）剤補充
- 甲状腺ホルモン剤（レボチロキシン、チラーヂン）補充
- 経腸栄養剤を育児用粉乳に変更する
などです。
予防として、ヨード（ヨウ素）摂取推奨量に相当するヨード（ヨウ素）補充[ヨウ素（ヨード）摂取量]。（脳と発達 23:208－210,1991.）（成長科学協会研究年報 26:211-217,2003.）（第41回日本小児内分泌学会学術集会プログラム・抄録集 p.162, 2007.）
（図；短腸症候群 Louisville. eduより改変）
短腸症候群(Short Bowel Syndrome:SBS)とは、小腸の広範切除（小腸の2/3以上）に起因する吸収不良。クローン病、上腸間膜動脈閉塞症、悪性腫瘍、絞扼性イレウス、先天奇形などの小腸切除手術後におきます。
短腸症候群では、消化吸収不良の結果、ビタミンやミネラルなど複数の栄養素が不足します。
- 持続的な下痢
- 栄養障害
- ビタミン欠乏症
- 肝硬変；長期にわたる栄養不足に起因
- ヨウ素（ヨード）欠乏による甲状腺機能低下症；ヨウ素ナトリウムの静脈内投与によって回避できる可能性がある[Rev Assoc Med Bras (1992). 2016 Sep;62(6):575-583.]
- 低T3症候群（ノンサイロイダルイルネス、ユウサイロイドシック症候群）[Arch Endocrinol Metab. 2018 Oct 1;62(6):655–660.]
- 甲状腺ホルモン剤（レボチロキシン、日本ではチラーヂンS）吸収障害[J Clin Endocrinol Metab. 1984 Jul;59(1):139-41.]
短腸症候群の治療は、
- 栄養補助食品
- ビタミンB1、B6、A、E、Dを含むビタミン剤の投与
- 経腸栄養食
- 残存空腸が100cm未満の場合、完全静脈栄養
- 小腸移植、肝硬変なら小腸肝同時移植
テデュグルチド（レベスティブ®）は、遺伝子組換えヒトグルカゴン様ペプチド-2（GLP-2）類縁体[GLP-2アナログ製剤]で、特に非経口サポートが必要な短腸症候群の治療薬として承認されました。
66 歳白人女性の短腸症候群患者にテデュグルチドを投与した結果、
- 下痢の改善
- ビタミン欠乏症の改善
- 肝硬変における肝機能の改善、腹水・肝性脳症の寛解、肝結節の再生
- 甲状腺ホルモン剤（レボチロキシン、日本ではチラーヂンS）吸収障害の改善；大量 (250 μg/日) のレボチロキシンを必要とする甲状腺機能低下症→150 μg/日に減量
を認めたそうです。[Int J Surg Case Rep. 2022 May;94:107107.]
また、動物実験の話ですが、腸だけでなく胃からも吸収されるFT3(トリヨードチロニン)は、空腸における絨毛の高さ-陰窩の深さ、および腸細胞の増殖を有意に増加させ、アポトーシス指数を有意に減少させました。回腸においても、腸細胞の増殖を有意に増加させましたが、絨毛の高さ-陰窩の深さ、およびアポトーシス指数に有意な変化は見られませんでした。[J Surg Res. 2009 Jul;155(1):116-24.]
[Clin J Gastroenterol. 2020 Oct;13(5):660-668.より改変]
ブラインドループ症候群（盲管症候群、Blind loop syndrome）とは、手術で作られた盲管（行き止まりの腸部分）に特定の腸内細菌が異常増殖し、腸内細菌バランスが崩れて生じる病態です。胃癌切除後のBillroth-II 法（ビルロートⅡ法）などが典型的。
ブラインドループ症候群（盲管症候群）の症状は、
- 腹痛
持続性下痢 - 腹部膨満感；腸内細菌が異常増殖によるガス産生
- 消化吸収障害
脂肪便；脂肪の吸収が悪くなる
栄養障害；体重減少し、甲状腺機能亢進症/バセドウ病のよう
貧血（ビタミンB12・葉酸・鉄の吸収障害）
甲状腺ホルモン剤（レボチロキシン、日本ではチラーヂンS）吸収障害[Endocr Pract. 2024 Jun;30(6):505-512.]
アミノ酸（フェニルアラニンとチロシン）の吸収障害による甲状腺機能低下症[Metabolism. 1988 Jan;37(1):9-14.][Nihon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985 Nov 20;61(11):1270-81.]
- 橋本病（慢性甲状腺炎）や甲状腺機能亢進症/バセドウ病の発症に腸内細菌叢（腸内フローラ）が関与している可能性があります（Clin Immunol. 2017 Oct;183:63-74.）（Clin Exp Immunol. 1988；72：288-92.）。[腸内細菌叢（腸内フローラ）と甲状腺]
ブラインドループ症候群（盲管症候群）の治療は、
- 食事療法（低脂肪・高蛋白・低繊維食）
- 消化酵素投与
- 抗菌薬（腸内細菌の異常増殖を抑制）
- 経腸栄養法
- 完全静脈栄養法
- 盲管切除術
胃カメラ・大腸カメラは、かわさき消化器内科クリニック（大阪市平野区瓜破）にお願いしています。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。
