甲状腺以外の悪性リンパ腫（シェーグレン症候群の唾液腺MALT 血管内リンパ腫 頚部悪性リンパ腫),タクロリムス軟膏[橋本病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見③ 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、毎年恒例の日本甲状腺学会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックにつき、悪性リンパ腫の診療を行っておりません。それは血液内科の仕事です。
Summary
甲状腺乳頭癌のリンパ節転移と頚部悪性リンパ腫は鑑別難。頸部リンパ節に甲状腺乳頭癌と非ホジキンリンパ腫が同時に存在したケース、甲状腺へ浸潤していく頚部原発MALTリンパ腫もある。自己免疫性甲状腺疾患(橋本病/バセドウ病)に合併するシェーグレン症候群において唾液腺MALTリンパ腫発生リスクは大。甲状腺結節内に生じた血管内大細胞型B細胞リンパ腫(IVLBCL)・血管内リンパ腫の報告がある。自己免疫性甲状腺疾患が悪性リンパ腫の治療効果を上げ、予後を改善する報告がある。アトピー性皮膚炎治療薬、タクロリムス軟膏の長期使用で悪性リンパ腫発生の危険。
Keywords
甲状腺,橋本病,バセドウ病,シェーグレン症候群,唾液腺MALTリンパ腫,血管内リンパ腫,甲状腺乳頭癌,頚部悪性リンパ腫,非ホジキンリンパ腫,血管内大細胞型B細胞リンパ腫
甲状腺と悪性リンパ腫
甲状腺と悪性リンパ腫 を御覧下さい。
甲状腺腫瘍と頸部悪性リンパ腫が同時に存在しても、普通なら甲状腺癌のリンパ節転移を最初に疑ってしまいます。甲状腺乳頭癌があるなら、
- 転移の割にサイログロブリンが上昇しない
- 超音波(エコー)検査が行える部位ならリンパ節の形状が原発巣の甲状腺乳頭癌と異なる（CTでに評価は難しいかもしれません）
- sIL2-R(可溶性インターロイキン2受容体)が上昇している
などの矛盾に気付けば頚部悪性リンパ腫の合併を疑えます。
抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)陽性の場合、最初からサイログロブリンは上昇しません[抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)を持っているとサイログロブリンが偽低値に]。抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)陽性患者の甲状腺分化癌（乳頭癌・濾胞癌）なら、甲状腺癌の肺転移 ・骨転移 と肺骨に生じた悪性リンパ腫の鑑別診断は難しくなります。
あるいは頸部リンパ節に甲状腺乳頭癌と非ホジキンリンパ腫が同時に存在したケースもあります[Medicine (Baltimore). 2018 Feb;97(6):e9831.][Malays J Pathol. 2023 Aug;45(2):275-283.]。
（写真[Medicine (Baltimore). 2018 Feb;97(6):e9831.]より改変）
ヘルペスウイルスの一種、エプスタイン‐バールウイルス (EBV：EBウイルス) はB細胞由来の悪性リンパ腫、バーキットリンパ腫・ホジキンリンパ腫に深く関連しています。
頚部リンパ節原発のホジキンリンパ腫が、甲状腺に浸潤した症例が報告されています。（第54回 日本甲状腺学会 P246 急速なびまん性甲状腺腫大の1例－Hodgkinリンパ腫の甲状腺病変）
バーキットリンパ腫；代表的な染色体異常はt(8;14)(q24;q32)です。
ホジキンリンパ腫（古典的ホジキンリンパ腫）；若年者が多いため、抗ガン剤治療後の二次発がん、成長障害など晩期毒性が問題です。
新しく診断されたホジキンリンパ腫の75％は治癒可能。
近年、ホジキンリンパ腫細胞がPD-L1（プログラムド デス リガンド1）を発現している事が分かり、免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体）が保険適応に．
未分化大細胞型リンパ腫(ALCL)は、まれなタイプの非ホジキンリンパ腫(NHL)です。代表的な染色体異常はt(2;5)(q23;q35)。最も一般的な節外部位は、皮膚、皮下組織、骨、肺、消化器官で、頸部/後腹膜リンパ節、皮下組織、肝、および全身の筋肉と広範囲の病変を認めた報告があります。[Medicine (Baltimore). 2017 Nov;96(45):e8456.]
未分化大細胞型リンパ腫(ALCL) PET画像[Medicine (Baltimore). 2017 Nov;96(45):e8456.]
瀘胞性リンパ腫（FL）
MALTリンパ腫 細胞診；筆者がこれまで経験したのは、甲状腺へ浸潤していく頚部原発MALTリンパ腫です。超音波(エコー)上、浸潤影が明確に分かります。
びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫 細胞診；代表的な染色体異常はt(3;14)(q27;q32)です。
甲状腺外の頚部悪性リンパ腫 超音波(エコー)画像；内部は網目状構造で、リンパ管閉塞による偽嚢胞です。
甲状腺外 頚部悪性リンパ腫:びまん性大細胞型Bリンパ腫（DLBCL）
エコー上、転移性リンパ節、頚部リンパ節反応性(炎症性)腫大との鑑別が必要です。
頚部リンパ節に悪性リンパ腫を御覧ください。
唾液腺腫瘍のなかで悪性リンパ腫は1.7 ％とまれです。自己免疫性甲状腺疾患(橋本病/バセドウ病)と合併が多いシェーグレン症候群における唾液腺MALTリンパ腫発生リスクは高い。また、慢性唾液腺炎は唾液腺MALTリンパ腫の危険因子です。（シェーグレン症候群と悪性リンパ腫）
頭頸部MALTリンパ腫の特徴は、錯綜する線状物質で仕切られる低エコー領域。[Acta Otolaryngol. 2014 Jan;134(1):93-9.]。
写真は、シェーグレン症候群とは無関係な耳下腺に見つかったMALTリンパ腫です。
血管内リンパ腫はリンパ節腫大、腫瘤性病変なしに小血管内で増殖するリンパ腫です。IVBCL(血管内B細胞リンパ腫)が多い。全悪性リンパ腫の1％と稀な病気で、疾患の存在を疑わない限り、診断は不可能に近い。不明熱・血球減少・血清LDH高値から悪性リンパ腫を疑うものの、リンパ節腫脹を欠く。ただし、肝脾腫は多い。骨髄穿刺・骨髄生検で診断できないが、FDG-PET/CTは有用。集積部の生検やランダム皮膚生検より診断されます。
- 古典型は進行性多発性脳梗塞・脊髄梗塞、不明熱(周期性発熱)をおこします。皮膚浸潤も多く、ランダム皮膚生検で診断。甲状腺/橋本病/バセドウ病との関連は不明ですが、甲状腺内の小血管内でも増殖するので、何か影響あるかもしれません。下垂体へのリンパ腫浸潤による中枢性甲状腺機能低下症の報告はあります。
- アジア亜型血管内リンパ腫：血管内リンパ腫には血球貪食症候群を伴うアジア亜型血管内リンパ腫があり、汎血球減少症、肝脾腫をおこします。
甲状腺結節内に生じた血管内大細胞型B細胞リンパ腫(IVLBCL)の報告があります[Int J Surg Pathol. 2018 Aug;26(5):428-431.][Diagn Pathol. 2017 Aug 25;12(1):64.]。
また、多結節性甲状腺腫に生じた血管内リンパ腫の報告もあり、結節内の血管内皮細胞や接着分子、サイトカインが関連している可能性が考えられます[Coll Antropol. 2006 Mar;30(1):239-41.]。
悪性リンパ腫の末梢神経障害は多様で
- 末梢神経への悪性リンパ腫の直接浸潤（多発性単ニューロパチー）
- 腫瘍随伴性神経障害（慢性炎症性脱髄性多発神経炎）
を認めます。
アトピー性皮膚炎の治療薬、タクロリムス軟膏の長期使用で悪性リンパ腫発生の危険があるとされます。海外ではタクロリムス（プロトピック®）軟膏を使用中に悪性リンパ腫、皮膚癌が発生したとの報告があります。
動物実験ではタクロリムス軟膏を塗り続けると、血中タクロリムス濃度の高い状態が長時間続き、悪性リンパ腫が発生しやすくなります。人間がタクロリムス軟膏を適正量使用する分では、血中タクロリムス濃度が一過性に高くなるアトピー性皮膚炎患者が少数存在しますが、持続的に上昇することはないと考えられます。
自己免疫は癌細胞の破壊を促進する可能性があります。自己免疫性甲状腺疾患の存在が、悪性リンパ腫の治療効果を上げ、予後を改善する報告があります。リツキシマブ、シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾン(R-CHOP)療法後に寛解した(甲状腺以外の)びまん性大細胞リンパ腫(DLBCL)患者では、FDG-PET/CTで甲状腺にびまん性集積を認めた群の生存率が有意に高くなります。（Ann Hematol. 2015 Jun;94(6):995-1001.）
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,浪速区,天王寺区,生野区も近く。
