肥満指導・治療・運動療法 [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック 大阪]
内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)
甲状腺専門・内分泌代謝の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。肥満自体の診療を行っておりません。長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックに特化するため、糖尿病内科を廃止しました。
サノレックス®（一般名マジンドール）は使用いたしません。これは、依存性・禁断症状が生じる危険性のある薬です。3か月以上の使用は禁止されているため、患者が薬を求めて肥満指導をしている医療機関をハシゴしているようです。
Summary
長崎甲状腺クリニック(大阪)では現在、肥満指導・治療を行っていない。内分泌肥満の除外診断後、内臓脂肪測定、食生活・一日の運動量・日常生活パターン等をヒアリングして改善方法を指示。希望される方には脂肪分解・脂肪燃焼を促進する漢方、ビタミン等を処方。サノレックス®（マジンドール）は危険、使用すべきではない！食事療法の目標は1日摂取カロリー＝（25～30）kcal×標準体重。動脈硬化性疾患予防目的の運動療法は最大酸素摂取量の50%に相当する運動。無理な運動で急性腎障害（横紋筋融解症,運動後急性腎不全)。肥満外科手術はリバウンド、筋肉量・骨量減少の合併症がある。
Keywords
長崎甲状腺クリニック,大阪,肥満指導,内臓脂肪,食事療法,運動療法,横紋筋融解症,運動後急性腎不全,肥満,甲状腺
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の70％の人は、過剰な甲状腺ホルモンの糖・脂肪分解作用で食べても食べても太りませんが（30％は分解される以上に食べて逆に肥満に）。しかし、治療により甲状腺機能が改善し過剰な糖・脂肪・蛋白分解が止まっても、食欲中枢がリセットされるのに時間が掛かるため、治療前と同じようにガッツリ食べて太ります。
この様な方には、肥満指導・治療が必要になります。
長崎甲状腺クリニック(大阪)は現在、肥満指導・治療は行っておりません。
以下のような肥満指導が理想的です。
step 1：内分泌肥満の除外診断
甲状腺機能低下症による脂肪分解の低下、甲状腺機能亢進症/バセドウ病による異常食欲亢進（痩せると思われがちですが、30％の人は食欲が上回り逆に太るのです）、副腎皮質ホルモン分泌過剰[クッシング症候群（あるいはクッシング病）]による脂肪同化、インスリノーマ（インスリンを過剰分泌する膵臓の腫瘍）による脂肪同化などの可能性がないか検査
step 2：内臓脂肪を超音波（エコー）、CT、体脂肪計などで測定（肥満症とメタボリック症候群の原因・内臓脂肪、食事/運動療法） 食生活、一日の運動量、日常の生活パターンなどをヒアリングし、問題点を指摘。改善方法を指示。
step 3：希望される方に、脂肪分解・脂肪燃焼を促進する漢方、ビタミンなどを処方。
サノレックス®（一般名マジンドール）は危険です、使用すべきではないと考えます。これは、依存性・禁断症状が生じる危険性のある薬です。3か月以上の使用は禁止されているため、患者が薬を求めて肥満指導をしている医療機関をハシゴしているようです。
肥満の漢方薬 治療 （ダイエット漢方）
内臓脂肪を燃焼させるために肥満の漢方薬治療があります。漢方薬にも糖・内臓脂肪を分解し、メタボリック症候群、生活習慣病を改善する成分が含まれています。これは、甲状腺ホルモンが脂肪を分解したり、ある糖尿病治療薬が腸からの糖吸収を妨げるのに似ています。
アクティブ肥満：血の気の多いタイプ「防風通聖散」「大柴胡湯」「大承気湯」
むくみ肥満：冷え性・虚弱タイプ「防已黄耆湯（ボウイオウギトウ）」「五苓散」
ストレス肥満：過食症タイプ「加味逍遥散(かみしょうようさん)」「柴胡加竜骨牡蛎湯（さいこかりゅうこつぼれいとう）」
更年期・出産後イライラ肥満「桃核承気湯」「通導薬」「桂枝茯苓丸」
と、患者の体質によって使用する漢方薬は異なります。
漢方薬で内臓脂肪やメタボリックシンドロームが改善した報告は複数あります[Medicine (Baltimore). 2020 Jul 10;99(28):e21153.]。（ただ、筆者自身は漢方薬治療だけで肥満が改善したケースを見た事がありません。）
加味逍遥散(かみしょうようさん)の注意事項
食事療法の目標
1日摂取カロリー＝（25～30）kcal×標準体重（実際の体重ではありません） 標準体重＝22(理想的なBMI)x身長x身長
25～30kcal：デスクワーク・主婦
30～35kcal：立ち仕事
35kcal以上：重労働
理想的なBMI＝22なんて現実的ではありません（モデルのBMIならそれでも良いでしょうが・・・・）。BMI＝23が現実的です。デスクワークといっても、通勤で歩いたり、電車で長時間立ちっぱなしだったり、かなり頭を使う仕事なら脳のブドウ糖消費は莫大なものになります。あくまで計算式は目安でしょう。
楽して運動療法・内臓脂肪燃焼
肥満、糖尿病の治療に運動療法が重要なのは言うまでもありません。しかし、「毎日歩け、ジョギングしろ、ジムへ行け」と言われても、よほど時間があるか、全く苦にならない仕事をしているヒトでなければ三日坊主で終わってしまいます。大抵の働いている人は仕事を終えるとクタクタで、とてもできるものではありません。（もちろん、できるタフな方はどんどんやって下さい。）
できない方には馬乗り運動器（ロデオスリム）がお勧め。腰を痛める可能性あるので、腰が悪い人は止めた方が良いでしょう。カロリー燃焼し、糖尿病、メタボリック症候群、肥満症のインスリン感受性の改善や骨粗しょう症の予防効果が期待できます。診察室に座っている事が多く、運動不足になりがちな筆者もロデオスリムを愛用しています。
日本の国民健康診断は、いつしか特定健診（メタボ検診）に名を変え、メタボリックシンドロームもしくは予備軍と判定されれば特定保健指導を受けるよう勧められます。
特定健診（メタボ検診）は行う方も、受ける方も比較的簡単にできるので、日本中、隈なく行き渡っています。しかし、特定保健指導は行う方も、受ける方も時間と手間が係るので、両者が敬遠しがちです（現に、特定健診（メタボ検診）はどこの医療機関でも受けられるが、特定保健指導を行っている所はごく少数）。
昔、筆者も（もちろん指導する側で）した事がありますが、時間と労力の無駄なので、早々にやめました。
そして、ついに特定保健指導自体が何の効果も無い事を証明する論文が出ました。特定健診（メタボ検診）を受けた後、メタボリックシンドロームもしくは予備軍と判定され特定保健指導を受けた男性7万4693人を調べた結果、1年後には体重減少・BMI（肥満度）低下が認められるものの、3-4年後には効果は無くなります。さらに、特定保健指導後1-4年しても収縮期血圧、拡張期血圧、HbA1c値、LDLコレステロール値の改善が認められませんでした。（JAMA Intern Med. 2020 Oct 5;e204334.）
税金の無駄使いなのでサッサと止めた方が良いでしょう。
健康のために運動するのは大切な事ですが、 激しい運動は、 逆に身体への負担が大きく、健康的でないことがわかってきました。
一般的に、動脈硬化性疾患・生活習慣病予防のための運動療法は、最大酸素摂取量50%の運動（一日30分以上、1週間の合計が合計が180分以上）が好ましいとされます。
最大酸素摂取量50%の運動とは、
- 心拍数が138-(年齢/2)になる強度の運動
- もしくは、楽である～ややキツイと感じる運動（ボルグスケール：運動強度を本人が感じた程度で評価したもの）
人が普通に歩く速度は時速4kmです。ウォーキングに最的なのは、やや速足の時速6～7kmです。
無理な運動で心肺停止・突然死
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、甲状腺ホルモンの状態に応じて運動制限が必要です（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の運動制限）。制限されている以上の運動負荷を掛けると、致死的な有害事象、突然死が生じます（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の突然死）。
甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病患者さんは、心臓血管系にダメージを受けていることが多く、無理な運動で
から、心肺停止・突然死の危険があります。運動を始めるなら、一度、循環器内科を受診し、これら心血管病が無いのを確認した方が良い。
無理な運動で急性腎障害（Acute Kidney Injury: AKI）
運動療法も「過ぎたるは及ばざるがごとし」ですが、時に命の危険が生じることもあります。
横紋筋融解症
横紋筋融解症（クラッシュシンドローム）は無理なマラソン、全力疾走・最大酸素摂取量を要する激しい運動を繰り返した後におこります。過剰な運動負荷で筋肉細胞が破壊されると、筋肉内のミオグロビンが尿中へ排泄されて赤褐色尿を呈し、さらに尿細管を閉塞して急性腎不全に。
コレステロールを低下させる薬のスタチン、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)など、薬剤性にも起こり得る重篤（重症）な病態です。
運動後急性腎不全
運動後急性腎不全は、若年男性に好発します。
- 腎性低尿酸血症（尿酸の再吸収低下・排泄亢進）
- 感冒時・抗炎症薬（NSAID）内服時（運動前の十分な水分補給で予防）
に生じやすい。
運動後急性腎不全は、短距離走など無酸素運動を繰り返した後、数時間して急激な腰背部痛、嘔心嘔吐、尿量減少がおこります。尿路結石と症状が似ています。
筋障害ではないので、CPK(CK)上昇・ミオグロビン尿を認めません。
運動後急性腎不全は、ほとんどの場合、2-4週間で腎機能改善しますが、一時的に透析になる例もあり、20％は再発。
糖尿病で運動療法禁忌になる場合
糖尿病では何でもかんでも運動すれば良いと言うわけではありません。以下の方は、ヘタな運動でトンデモナイ事になります。
- 血糖コントロールが極端に悪い（空腹時血糖値≧250 mg/dL または尿ケトン体中等度以上陽性）状態では異化亢進が進んで糖尿病ケトーシス→糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）をおこす危険
- 特に1型糖尿病では、異化亢進が進んで糖尿病ケトーシス→糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）をおこす危険
- 増殖網膜症・増殖前網膜症で眼底出血をおこす危険
- レーザー光凝固後3～6カ月以内は、固まっていないので眼底出血をおこす危険
- 糖尿病性腎症第3B期（顕性腎症後期）以降（血清クレアチニン：男性 2.5 mg/dL 以上、女性 2.0 mg/dL 以上）は、運動により尿蛋白が増加し腎不全が進行[笊（ざる）を振るのと同じで、糸球体から濾されて尿に蛋白がダダ洩れに]
- 高度の糖尿病自律神経障害で突然死の危険
- 心筋梗塞など重篤（重症）な心血管系障害が誘発される(突然死・心不全の危険)
- 甲状腺ホルモンの過剰状態（安定していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺中毒症・無痛性甲状腺炎・破壊性甲状腺炎の急性期など）が合併していると、不整脈・狭心症・心筋梗塞がおこりやすい[甲状腺と心房細動(Af)、頻脈性不整脈、甲状腺で狭心症・心筋梗塞]
長崎甲状腺クリニック(大阪)は、内視鏡的胃内バルーン留置術を行う医療施設と提携しておりません。当院から紹介状を書くことはできません。
下記の肥満外科手術は、効果に疑問があり、合併症も無視できません。内視鏡的胃内バルーン留置術は理想的な肥満治療と言えます。
BMI 27 kg/m²以上の肥満があり、かつピロリ菌がいない方の胃に、シリコン製のバルーン風船を内視鏡で挿入し、生理食塩水で満たし(直径約10cm)ます。その後、数ヶ月間留置。胃の内腔が狭くなるため、すぐに満腹になり、食欲が低下します。数ヶ月後、再び内視鏡を入れて風船を割り、取り出すだけです。何とも安全な治療です。
肥満外科手術を保険適応にするくらいなら、内視鏡的胃内バルーン留置術を保険適応にして普及させるべきです。（図 日本医師会ホームページより）
長崎甲状腺クリニック(大阪)は、肥満外科手術を行う医療施設と提携しておりません。当院から、紹介状を書くことはできません。
肥満外科手術の適応
日本肥満症治療学会のガイドライン（2013年版）では、肥満手術適応は年齢が18歳から65歳までの原発性（甲状腺・副腎・下垂体等の内分泌的な異常など無い）肥満で、内科的治療（食事・運動療法）を受けるも効果不十分で、次のいずれかを満たすものです。
- 減量が主目的の手術適応は、BMI（肥満度）35以上
- 併存疾患（糖尿病、高血圧、脂質異常症、肝機能障害、睡眠時無呼吸症候群など）治療が主目的の手術適応は、BMI 32以上
腹腔鏡下スリーブ状胃切除術
腹腔鏡下スリーブ状胃切除術は、保険診療可能な唯一の減量手術です。
- BMI（肥満度）35以上に限る
- 食道裂孔ヘルニア・逆流性食道炎には向かない
- 胃をバナナの様に細くします
- グレリン（食欲を刺激するホルモン）が減少
- 縫合不全、胃管狭窄などおこると治りにくい
- リバウンド率高く、糖尿病の改善率が悪い
肥満外科手術の効果と問題点
確かに、肥満外科手術で
- 糖尿病・高血圧・睡眠時無呼吸症などの肥満合併症は改善し、
- 歩行などADL(生活の質)は改善するかもしれません。
一方で、
- 手術後2年以上でリバウンドが起きやすく
- 肥満高齢者では、術後骨量・筋肉量が減る可能性があります。
(第113回日本内科学会 P255 高度肥満高齢者における肥満外科手術の影響)(第113回日本内科学会 P254 肥満外科治療後の体組成・糖脂質代謝に関する追跡調査~3年次報告～)
漢方薬にも糖・内臓脂肪を分解し、メタボリック症候群、生活習慣病に効くものもあります。また、インスリン抵抗性の改善、糖尿病性神経障害、糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症への効果が報告されている漢方薬もあります。但し、あくまで食事・運動療法、糖尿病薬が主体です。ちなみに、筆者の経験上、漢方薬が効いた患者など見たことがありません。
脳動脈硬化性認知症、アルツハイマー型認知症に効くと言われている漢方薬（抑肝散）もありますが、効いた患者など見たことがありません（冷静に考えれば効くわけないやん）。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,浪速区,生野区,東大阪市,天王寺区も近く。
