劇症型心筋炎、急性心筋炎と甲状腺[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺機能低下症 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪]
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甲状腺中毒症誘発性急性心筋炎[Front Cardiovasc Med. 2021 Jul 7;8:678645.]
劇症型心筋炎、急性心筋炎と甲状腺（本ページ）
Summary
風邪/亜急性甲状腺炎の原因でヒト心筋に親和性の高いB群コクサッキーウイルス、新型コロナウイルスなどが劇症型心筋炎、急性心筋炎）おこす。最初は風邪症状→急性胃腸炎様症状→急性心不全、急性心膜炎も合併。治療はICUに入院し甲状腺クリーゼの急性循環不全などで使用される経皮的心肺補助法 （PCPS）。ウイルスとは無関係の甲状腺中毒症誘発性急性心筋炎は心筋に対する自己免疫と過剰な甲状腺ホルモンによる心筋障害（代謝性心筋症）。ステロイド剤減量中に劇症型心筋炎と無痛性甲状腺炎発症の報告あり。好酸球性は特発性が最多で、好酸球が心筋浸潤し心筋障害。
Keywords
甲状腺,コクサッキーウイルス,劇症型心筋炎,急性心筋炎,急性心膜炎,PCPS,好酸球性心筋炎,甲状腺中毒症,新型コロナウイルス,亜急性甲状腺炎
劇症型心筋炎、急性心筋炎は、進行速度が異なりますが、いずれも風邪/亜急性甲状腺炎の原因ウイルス（ヒト心筋に親和性の高いB群コクサッキーウイルス）、C型肝炎ウイルス、新型コロナウイルスなどが原因。比較的若い人にも起こります。
自己免疫疾患が急性心筋炎の発生に関与するとされ、急性心筋炎の7.2%、劇症性心筋炎の15%に自己免疫疾患ｆが合併します[Cardiovasc Pathol. Jan-Feb 2020;44:107155.]。
劇症型心筋炎
劇症型心筋炎では最初に
- 風邪症状(発熱、喉の痛み、咳)
- 腹部症状（吐き気、嘔吐、腹痛、下痢）（約25％）
の急性胃腸炎様の症状が先行、1－2日で急に全身倦怠感、手足の冷感、不整脈、失神、呼吸困難など急性左心不全→心原性ショックへと移行、突然死します。
急性右心不全も同時に起きるので、頚静脈怒張、うっ血肝を認める事もあります。
急性心膜炎も合併し、前胸部不快感、胸痛、心膜液の貯留もあり得ます。呼吸困難おこった時点で心電図を撮ると、あたかも心筋梗塞のような広範囲のST上昇が見られます。房室ブロックや脚ブロックを伴う事も。（US Cardiology Review 2018;12(1)13–6.）。
例え、急性胃腸炎を疑っていても、必ず心電図を撮った方が良いでしょう。、また、心臓超音波（エコー）検査での壁運動低下は早期発見の手掛かりとなるので、心電図で疑わしければ行うに越したことはありません。
心肺停止で倒れる時は、胸を抑えて前屈みで倒れる事があるので、診断の参考になります。
25歳女性の劇症型心筋炎 胸部エックス線；うっ血性心不全を認めるが心拡大は無い
劇症型心筋炎 心電図；促進型心室固有調律と房室解離
劇症型心筋炎 心エコー；左心室収縮力低下はあるが、左心室・左心房拡大は無いため、慢性心不全の増悪ではなく、急性心不全。
劇症型心筋炎 発症時の心エコー、左室後壁運動が消失。
回復期の心エコー、左室後壁運動が回復。
急性心筋炎は数日間の感冒様症状の後に左心不全+右心不全を発症左の心電図は左脚後枝ブロックと完全右脚ブロックの 2束ブロックです。
軽い急性心筋炎
急性心筋炎の程度が軽ければ、心不全症状なく、胸痛のみが持続し、広範囲の心筋梗塞と鑑別難です。心電図、心エコー、採血所見もほぼ同じ。冠動脈造影で異常なく、心筋生検で確定（心筋間質は浮腫状、心筋壊死は無く、リンパ球浸潤）。（Circulation. 2006 Feb 14;113(6):876-90.）
劇症型心筋炎（急性心筋炎）の治療
劇症型心筋炎（急性心筋炎）の治療はICUに入院して
- 甲状腺クリーゼの急性循環不全、心源性ショックなどで使用される経皮的心肺補助法 （percutaneous cardiopulmonary support：PCPS）[Masui. 2016 Dec;65(12):1248-1254.]。この間、出血や感染症などの合併症を起こし易いため厳重な管理が必要（写真看護roo）
PCPSは数日から数週間が限界。
- 数日から数週間の間に、心臓の機能が回復し、PCPSを離脱できなければ体外補助人工心臓に切り替えねばなりません（かなり大掛かりな手術、現実的に相当困難）
- 最終的には心臓移植（それおかしいで！？心臓移植の基準）
急性ウイルス性心筋炎で、
- 左室駆出率40%未満
- 低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)
は予後不良因子です。（Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2019 Jun 24;47(6):447-451.）
甲状腺中毒症の拡張期機能障害、コクサッキーウイルス感染、オーバートレーニングにより急性心筋炎に至った可能性があるボディビルダーの報告があります。[J Cardiol Cases. 2016 Jul 20;14(4):123-126.]。
新型コロナウイルス感染で亜急性甲状腺炎、急性ウイルス性心筋炎を同時に発症した報告があります[Am J Case Rep. 2021 Jun 17;22:e932321.]。
ウイルスとは無関係に甲状腺中毒症によって誘発される急性心筋炎があります（甲状腺中毒症誘発性急性心筋炎）。発症機序として、
- 心筋に対する自己免疫
- 過剰な甲状腺ホルモンによる心筋障害（代謝性心筋症）
の両方が考えられます。
副腎皮質ステロイド（グルココルチコイド）治療が奏功したそうです。
[Front Cardiovasc Med. 2021 Jul 7;8:678645.]
甲状腺中毒症関連急性心筋炎の造影MRI T1画像；心筋壊死を示す左心室前壁(長軸)における後期ガドリニウム増強
ラモトリギン（商品名ラミクタール）は、抗てんかん薬かつ双極性障害にも有効だが、用量が多いとスティーブンス・ジョンソン症候群など重篤な皮膚の副作用がある[抗てんかん薬、双極性障害治療薬「ラミクタール錠」投与患者における重篤な皮膚障害に関する注意喚起について”. 厚生労働省 (2015年2月4日). ]。
ラモトリギン（商品名ラミクタール）投与で薬剤性過敏症症候群発症し、ステロイド剤減量中に劇症型心筋炎と無痛性甲状腺炎発症した6歳の女児例が報告されています[脳と発達(2013) 45 巻 3 号 p. 243-244]。
小児の慢性ウイルス性心筋炎において、甲状腺機能低下症/橋本病は致死的不整脈の危険因子[Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017 Jul;21(13):3083-3087.]
好酸球性心筋炎の原因は、
- 特発性
- アレルギー性
-
薬剤アレルギー；抗生剤・強心剤・利尿薬・非ステロイド性消炎鎮痛薬(NSAIDs)（Hum Pathol 1981；12：900-907）（Arch Pathol Lab Med 1991；115： 764-769）
- 寄生虫感染
などで、特発性が最多（約50%）です。好酸球が心筋に浸潤し、その細胞毒性物質により心筋が障害されるとされます。 （Circ J 2004；68 (Suppl Ⅰ)：244(abstr) ）
未治療甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併した好酸球性心筋炎が報告されています。頻脈性心房細動に加え、Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4−6でST上昇の急性心筋心膜炎所見。（心臓 2014; 46(12):1061-1066）
薬剤による好酸球増加症と全身症状(DRESS)は、死亡率10%危険な副作用です。シプロフロキサシン誘発DRESSで生じた甲状腺炎と難治性の好酸球性心筋炎をメポリズマブと免疫抑制剤をで治療した報告があります[BMJ Case Rep. 2021 Jul 15;14(7):e242240.]。
採血で好酸球(Eosino)異常増加があれば、容易に診断できますが、最初は好酸球数正常で徐々に増加する場合は診断困難です。心筋生検で好酸球の浸潤を認めれば確定診断。ステロイド療法で速やかに改善します。
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