粟粒結核・脊椎カリエス(結核性脊椎炎)・副腎結核・BCGワクチンと甲状腺[橋本病 バセドウ病 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会学術集会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。粟粒結核・脊椎カリエス(結核性脊椎炎)・副腎結核・BCGワクチンの診療を行っておりません。
Summary
粟粒結核はびまん性小粒状結節で甲状腺乳頭癌・濾胞癌肺転移と類似。高齢・甲状腺癌による免疫力低下で粟粒結核に。他臓器癌の脊椎転移と異なり、発育速度が遅いため椎間板が破壊されるのが脊椎カリエス（結核性脊椎炎）と甲状腺濾胞癌脊椎転移の特徴で、症状もほぼ同じなため鑑別難。副腎結核は減少傾向だが原発性副腎皮質機能低下症の約1/3を占める。抗結核薬リファンピシン(RFP)、エチオナミド(ETH)治療で副腎皮質機能低下症(副腎不全)が顕在化。BCGワクチンは橋本病（慢性甲状腺炎）に異種保護効果をもたらすとの報告あり。
Keywords
粟粒結核,甲状腺乳頭癌,肺転移,脊椎カリエス,結核性脊椎炎,甲状腺濾胞癌,脊椎転移,副腎結核,副腎皮質機能低下症,BCGワクチン
以下、本ページ
- 甲状腺癌肺転移と鑑別を要する粟粒結核
- 甲状腺癌脊椎転移と鑑別を要する脊椎カリエス
- 副腎結核
- 結核性縦隔リンパ節炎に続発する食道結核でも嚥下障害
- 結核性リンパ節炎
- 結核予防のBCGワクチン
- 尋常性狼瘡
- 肺CT
以下、結核と甲状腺、甲状腺結核、抗結核薬
粟粒結核とは、結核菌が血流に乗って全身にまき散らばり、複数の臓器に結核性病変を生じる状態です。
悪性腫瘍・膠原病・糖尿病・高齢者など免疫不全状態の患者に発症し、①結核に初感染の場合、②結核菌が再活性化する場合いずれもあります。
肺野は粟粒状の結核結節が無数（びまん性）に生じ、粟粒結核の肺は、同じく小結節状である甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)肺転移ように見えます。ランダム分布の粒状影は甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)をはじめとする癌の転移か粟粒結核のいずれかです。
ツベルクリンおよび喀痰塗抹検査陰性のことが多く、気管支鏡の擦過塗抹も陰性、TBLBで乾酪壊死/ラングハンス巨細胞肉芽腫を認めれば確定。
粟粒性結核でなく甲状腺髄様癌肺転移
粟粒性結核として抗結核療法をされたが効果なく、甲状腺髄様癌肺転移だった報告があります。37.8°Cの発熱、体重減少は甲状腺髄様癌肺転移が原因でした。[Clin Case Rep. 2021 May 15;9(5):e04231. ］
甲状腺癌術後経過中に粟粒結核を発症
甲状腺癌（甲状腺乳頭癌）術後経過中に粟粒結核を発症し、SIADHを合併した症例が報告されています。82歳の男性で、高齢・甲状腺癌による免疫力の低下が原因と考えられます。術前の胸部レントゲン・CTでは、甲状腺癌肺転移と考えられていたようです。
甲状腺癌肺転移と粟粒結核の鑑別は、甲状腺専門医でも難しい。呼吸器専門医に必ずコンサルトすべきでしょう。（結核Vol. 72 (1997) No. 3 P 161-165）
逆に、内科・呼吸器科の問題でしょうが、甲状腺癌の肺転移を粟粒結核と見誤ることもあるようです。（粟粒結核と誤られた甲状腺癌の肺転移 臨床放射線 9(2) 1964-02 ）
粟粒結核によるSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)
粟粒結核によりSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)がおきる場合もあります。[Kekkaku. 1997 Mar;72(3):161-5.］[Kekkaku. 1989 Jun;64(6):413-9.］
脊椎カリエス（結核性脊椎炎）は、結核菌が胸椎・腰椎などに感染する肺外結核感染症です。1940年代までの結核全盛期には患者が多く、” 柿食えば 鐘がなるなり 法隆寺 ”の正岡子規の死因としても有名です。
結核結節が椎体骨を破壊し、椎体を結ぶ縦靭帯に沿って上下に広がり、椎間板を破壊しながら多椎体に及びます。
椎間板が破壊されるのが脊椎カリエス（結核性脊椎炎）と甲状腺濾胞癌脊椎転移の特徴で、他臓器がんの脊椎転移や骨腫瘍と異なる点です。
脊椎カリエス（結核性脊椎炎）の症状は、甲状腺癌脊椎転移と同じで、緩徐に進む腰痛・背部痛、背骨の変形（脊柱後湾変形）、脊髄を圧迫し麻痺・排便排尿障害などです。微熱、全身倦怠感も起こります。
甲状腺濾胞癌脊椎転移は、他臓器癌の脊椎転移と異なり、発育速度が遅く椎間板にも浸潤するため、脊椎カリエスとの鑑別が難しい。
脊椎カリエス MRI画像（放射線科診断専門医試験問題より）
脊椎カリエス 造影MRI画像（放射線科診断専門医試験問題より）
副腎結核とは、結核菌の血行性播種またはリンパ行性感染により副腎に結核病巣が生じる病態です。肺結核など他の部位の結核から32±15年して発症します。副腎結核の92.9%に他部位の結核の既往があり、約50%に副腎以外の結核を合併します。
副腎結核では、副腎皮質の90％以上が破壊されると副腎皮質機能低下症に至ります。日本での副腎結核は減少傾向にはあるものの、原発性副腎皮質機能低下症の約1/3を占めます。 （Intern Med. 1994 Oct;33(10):602-6.）
抗結核薬リファンピシン(RFP)、エチオナミド(ETH)治療を開始すると、甲状腺ホルモンだけでなく副腎皮質ホルモン（コルチゾール）も分解され、副腎結核による副腎皮質機能低下症(副腎不全)が顕在化します[最悪、急性副腎皮質不全（副腎クリーゼ）]。[Br Med J (Clin Res Ed). 1983 Jun 11;286(6381):1861-2.][BMJ Case Rep. 2016 Nov 29;2016:bcr2016216302.]（結核治療中、甲状腺機能低下症が悪化）
副腎結核のCT所見は
- 最初は副腎腫大
- 2年程度で縮小・萎縮・石灰化
（Eur J Radiol. 2007 Apr;62(1):126-31.）
（World J Radiol. 2015 Oct 28;7(10):336-42.）
副腎結核 後期 CT画像；両側副腎は石灰化
縦隔や食道周囲の結核性リンパ節炎に続発する食道結核でも嚥下障害がおこります。食道は甲状腺と同じく、最も結核に感染し難い臓器の一つですが、食道結核の症例報告はあります（KekkakuVol.80,No.7:535-539,2005）。
結核性縦隔リンパ節炎 CT画像（J Thorac Dis. 2015 Mar;7(3):439-48.）
結核予防のためのBCGワクチンは、牛型結核菌を弱めた生ワクチンで、生後5ヵ月～8ヵ月の期間に1回接種します。
- 先天性免疫不全の家族歴がある場合は要注意
- 家族に活動性の結核感染者、結核菌の排菌者がいる場合、既に感染していないか注意が必要
BCGワクチンは、橋本病（慢性甲状腺炎）、1型糖尿病、多発性硬化症(MS)など自己免疫疾患に対して異種保護効果をもたらすとの報告があります（Microorganisms. 2020 Feb 5;8(2):212.）。
BCG ワクチン接種後3～4 週間経つと免疫が成立し、接種部位は腫れて赤くなり、膿を認めます。約3 か月には発赤が軽減していき、跡が残ります。
家族に活動性の結核感染者、結核菌の排菌者がいて、既に乳児が感染している場合にはコッホ現象がおこります。コッホ現象とは、BCG ワクチン接種後の皮膚発赤・腫脹・化膿が3～7 日以内に生じるものです。コッホ現象がおきた場合には、結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法（IGRA）を行い、結核感染を確認。抗結核薬（イソニアジドまたはリファンピシン）を6 か月間服薬。
尋常性狼瘡は皮膚結核の一つで顔面に好発。自覚症状に乏しく、痒みはない。甲状腺の病気との関連は報告されていません。
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- 甲状腺編
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。
