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甲状腺癌全摘出後の甲状腺ホルモン補充療法[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺癌全摘出後のヨード131(131-I)アイソトープ(放射線)治療に対するセカンドオピニオンは、お断りしております。

甲状腺癌全摘出後の甲状腺ホルモン補充療法

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法

Summary

甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)は、正常甲状腺濾胞細胞と同じくTSH受容体を持ちTSH刺激で増殖。甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法は、脳下垂体のTSH分泌を抑制するよう、甲状腺ホルモン剤[チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)]を通常より多く投与。アメリカ甲状腺学会のガイドラインでは、コントロール目標を高リスク群は、TSH(甲状腺刺激ホルモン)<0.1、中リスク群:0.1~0.5、低リスク群:0.5~2.0。TSH0.03-0.3では血中FT3(甲状腺ホルモン:トリヨードサイロニン)と基礎代謝率は甲状腺癌全摘出前と同じ。閉経後の女性では、TSHを正常下限以下に抑制すると骨粗しょう症に。

Keywords

乳頭癌,濾胞癌,甲状腺,TSH,甲状腺癌,全摘出,ホルモン補充,甲状腺ホルモン,チラーヂンS,骨粗しょう症

  1. リスク別甲状腺ホルモン補充目標
  2. 甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法の指標

リスク別甲状腺ホルモン補充目標

甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)細胞

甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)は、正常甲状腺濾胞細胞と同じくTSH受容体を持っており、TSH(甲状腺刺激ホルモン)によって刺激を受けます。

正常甲状腺濾胞細胞はTSH刺激でほとんど増殖しませんが、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)は増殖します。よって、甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法は、脳下垂体のTSHの分泌を抑制するよう、甲状腺ホルモン剤[チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)]を通常より多く投与します。

アメリカ甲状腺学会のガイドラインでは、手術後長期(6カ月~1年以降)のコントロール目標を

  1. 高リスク群(再発の危険性高い):TSH(甲状腺刺激ホルモン)<0.1
  2. 中リスク群(再発の危険性中くらい):TSH 0.1~0.5
  3. 低リスク群(再発の危険性低い):TSH 0.5~2.0
    (2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133.)

になるよう推奨しています。TSHが残存する甲状腺癌細胞に増殖刺激を与えるのを防ぐためです。

  1. TSH0.03-0.3に軽度抑制しても、血中のFT3(甲状腺ホルモン:トリヨードサイロニン)と基礎代謝率は甲状腺癌全摘出前と同じであるとされます。
  2. さすがにTSH<0.03では、血中のFT3(甲状腺ホルモン:トリヨードサイロニン)と基礎代謝率は甲状腺癌全摘出前より高くなります。
    [Eur J Endocrinol. 2012 Sep;167(3):373-8.]
    (第58回 日本甲状腺学会 O-1-5 甲状腺癌全摘術後レボチロキシン服用患者の甲状腺機能と甲状腺関連代謝指標の関連についての検討)
    当然、心房細動などの不整脈が起こる確率が上がると考えられます。喘息、異型狭心症などが無ければ、心臓を保護するため、ベータブロッカーを血圧・脈が下がり過ぎない様に投与するのも良いでしょう。

閉経後の女性では、TSHを正常下限以下に抑制すると骨粗しょう症の危険度が増えるため、低リスク群(再発の危険性低い)ではTSHを必要以上に抑制すべきではないとされます。

しかし、最近の論文によると、225人の閉経後女性を対象とした前向き研究で、TSH抑制療法は、少なくとも2年間では、骨密度 (BMD) 減少に、ほとんど影響しなかったとされます(Onco Targets Ther. 2018 Oct 9;11:6687-6692.)。さらに、10年間の経過観察した別の研究でも骨折のリスクは上昇しなかった様です(Endocrine. 2018 Oct;62(1):166-173.)。その他、最近の論文のほとんどが、TSH抑制療法が閉経後女性の骨に影響しないとの結論を出しています。

また、甲状腺切除と同時に副甲状腺も切除し、甲状腺全摘出後副甲状腺機能低下症になり、低カルシウム血症おこします。ビタミンDとカルシウム剤投与が必要です。

甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法による骨密度減少

甲状腺癌全摘出後のTSH抑制療法による骨密度減少が問題になる場合があります。特にTSHを正常値以下(一般的に0.5未満)に抑制する場合、閉経後女性では、抑制1年後には明らかな骨密度減少が認められます。

40歳以下では、抑制5年後にも、有意な骨密度減少が認められなかったそうです。(第53回 日本甲状腺学会 O-2-2 甲状腺乳頭癌に対する TSH抑制療法(TST)の効果についてのランダム化比較試験(RCT)における腰椎骨量の経年的変化について)

甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法の指標

甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法は、何を目安に甲状腺ホルモン剤[チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)]の用量調節すれば良いのでしょうか?

当然、前項で述べたようにTSHと、これまでは、血中濃度の安定性からFT4(甲状腺ホルモン:サイロキシン)が測定されることが多かったです。しかし最近、TSHとFT3(甲状腺ホルモン:トリヨードサイロニン)を測った方が良いと言う意見も出ています。その根拠は、甲状腺ホルモン過剰状態であれ、不足状態であれ、FT3が身体症状を強く反映するためとされます。(第55回 日本甲状腺学会 O-03-02 甲状腺全摘出術後LT4服用患者の甲状腺機能と身体症状の関連についての検討)

甲状腺全摘出後 超音波(エコー)画像

甲状腺がなくなったため、

  1. 甲状腺から分泌されるFT3もゼロになり
  2. チラーヂンS錠(LT4)が脱ヨード化されて生じるFT3のみになります。

よって、LT4≒FT4が正常でも、FT3が低くなる可能性が高いのです。しかも、甲状腺ホルモン作用はT3の方がはるかに強く、T4はT3の前段階なので、FT3が身体症状を強く反映するのは当然と言えます。

 

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