バセドウ病/甲状腺機能亢進症のアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 エコー 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺の基礎知識を初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が解説します。
その他、甲状腺の基本的な事は甲状腺の基本(初心者用) 橋本病の基本(初心者用)を、高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 を御覧ください。
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バセドウ病で長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方への注意
バセドウ病の治療開始(再開)後は頻回の副作用チェックが必要なため①大阪市と隣接市の方に限定②来院できず薬を自己中断する方、副作用時の対応を理解できない方をお受けできません。
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、バセドウ病/甲状腺機能亢進症のアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療を行っていません。
日本甲状腺学会から「バセドウ病 I-131 内用療法の手引き」が発表され、アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療は、バセドウ病治療の3本柱の1つとして、以前より積極的に選択されるようになりました（バセドウ病/甲状腺機能亢進症治療の約11％）。
Summary
バセドウ病/甲状腺機能亢進症のアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療ではベータ線で濾胞細胞を破壊。抗甲状腺薬で再発を繰り返す人、抗甲状腺薬が副作用のため使えない人に適応。不向きなケースは①甲状腺癌を否定できない甲状腺腫瘍の合併②バセドウ病眼症(甲状腺機能眼症)の合併③巨大甲状腺・TRAb/TSAb高値など病勢が強い（甲状腺クリーゼの危険）③妊娠予定（治療後TRAb上昇で胎児バセドウ病）。治療目標は二度と再発しない完全な甲状腺の破壊。放射線治療後甲状腺機能低下症（チラーヂン補充）は止む無し。甲状腺機能正常を目指した少量法は再発・発癌のリスクを残す。
Keywords
バセドウ病,甲状腺機能亢進症,アイソトープ,I-131,治療,放射性ヨウ素,放射線治療後甲状腺機能低下症,甲状腺クリーゼ,バセドウ病眼症,妊娠
甲状腺ホルモンを正常に維持するための治療を行います。 内服薬治療（抗甲状腺薬、一時的にヨウ素剤）、放射性ヨウ素治療（アイソトープ治療）、手術の3種類があります。どの治療を選ぶかは、その人の病状、年齢、性別、社会的状況により異なります。
日本と欧州におけるバセドウ病治療の第一選択は内服薬治療です。
放射性ヨウ素治療（アイソトープ治療）するにしても、まず内服薬治療で、可能な限り甲状腺機能を安定させてからです。
放射性ヨウ素(I-131)を飲めば、甲状腺に放射性ヨウ素(I-131)が集中し、ベータ線の作用で濾胞細胞（甲状腺ホルモンをつくる細胞）が破壊されます。放射性ヨウ素(I-131)カプセル服用後、2〜6カ月で甲状腺ホルモン分泌が減少していきます。
欧米ではバセドウ病/甲状腺機能亢進症治療の第一選択ですが、日本では、
- 抗甲状腺薬で再発繰り返す人
- 抗甲状腺薬が副作用のため使えない人
- 「バセドウ病治療ガイドライン2011」では「抗甲状腺薬を1.5-2年続けても中止できる見込みのない場合治療方法の変更を患者に情報提供する」とあります。これは、アイソトープ治療を勧めると言う意味ではありません。1.5-2年はあまりに速すぎると思います。筆者の経験上、たかが1.5-2年で抗甲状腺薬を中止できる人など10%未満です。その一方で、禁煙したり、定年退職してストレスから解放されたりし、10年以上して抗甲状腺薬を中止し、再発もしない方が数多くおられます。
- 早急な甲状腺機正常化が必要、かつ①下記の「アイソトープ治療が適さない」方ではない②手術できない、したくない
が主な適応です。
アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療が適さない方
アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療が適さないバセドウ病/甲状腺機能亢進症は、
- 甲状腺癌の可能性が残る（甲状腺癌を完全に否定できない）甲状腺腫瘍を持っている場合
- バセドウ病眼症(甲状腺機能眼症)が悪化・再燃する可能性がある場合
- ①巨大甲状腺や②TRAb/TSAb高値で病勢が強く治療抵抗性[J Clin Endocrinol Metab. 1998 Jan;83(1):40-6.]の場合、アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）を外来使用量以上に必要とする
[この場合、アイソトープ治療室に入院して大量のアイソトープ（I-131）を使用することになります。治療後、大量の甲状腺ホルモンが血中へ飛び出し、甲状腺クリーゼをおこす危険がある）
- 数年以内に妊娠を考えていて、アイソトープ（I-131）治療後、上昇したTRAbにより胎児バセドウ病をおこす危険性がある場合[一端、上昇したTRAbは低下するのに3年以上掛かります（アイソトープ治療後妊娠）]
※「アイソトープ（I-131）治療後6カ月間避妊すれば良い」と言うのは、単なる卵子への直接的な放射線被曝しか考えていません。胎児バセドウ病まで考えていない。
- 30年後に総固形癌死亡率が6%増加、女性の乳癌死亡率だけで12%増加することに納得できない方。 ※固形癌＝白血病、悪性リンパ腫などの血液癌を除く、肺癌・胃がん・大腸がん・膵臓癌・腎臓がんなど非血液癌の総称
[Association of Radioactive Iodine Treatment With Cancer Mortality in Patients With Hyperthyroidism]
アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療は、手術療法と同じく究極の選択であるため、二度とバセドウ病/甲状腺機能亢進症が再発しないようにするのが目標です。そのためには完全に甲状腺を破壊するので、100％放射線治療後甲状腺機能低下症になります。一生、甲状腺ホルモン薬（チラーヂンS）が必要になりますが、錠剤または散剤を（原則）一日1回飲むだけです。
（写真）バセドウ病 アイソトープ治療後8年 超音波(エコー)画像；甲状腺は萎縮しています。
放射線治療後甲状腺機能低下症を避けて、かつ甲状腺機能正常を目指し、使用するアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）量を減らす試みもされています（少量法、筆者は中途半端法と呼んでいます）。しかしながら、そう簡単にはいかないようです。伊藤病院の報告では、甲状腺機能正常を目指して治療した場合、
- 5年後、甲状腺機能低下21.0%、甲状腺機能正常64.2%、甲状腺機能亢進（正常にならなかった）14.8%
- 10年後、甲状腺機能低下40.4%、甲状腺機能正常47.4%、甲状腺機能亢進（正常にならなかった）12.3%
（第53回 日本甲状腺学会 P-98 バセドウ病患者においてで甲状腺機能正常（EU）を目指した131I 内用療法（RI）の長期予後)
と、甲状腺機能低下症はダメもとで仕方ないですが、甲状腺機能亢進症から脱出できない状況は困りものです。また、甲状腺機能正常になったとしても、一生、
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病が再発するリスク
- 今後、甲状腺癌の芽が発生する可能性（次項）
は残ります。
甲状腺機能亢進症から脱出できず、かつ抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)を副作用のため使えない人は大変です。おそらく2回目のアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）投与で、完全に甲状腺を破壊し甲状腺機能低下症にするのでしょう（手術も、あり得ます）が、それまでの間、甲状腺機能亢進症症状に苦しむことになります。
抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)を使える人は、2回目のアイソトープ治療をするか、抗甲状腺薬を飲み続けるか、あるいは手術に踏み切るかの選択になります。抗甲状腺薬には、何十年経っても常に副作用の危険があります。しかも、後に起きるほど重篤（重症）な副作用になり、止めれるなら止めるのがベストです。[抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)による劇症肝炎][MPO-ANCA関連血管炎とは]
甲状腺機能正常を目指した治療目標に筆者が思う事（中途半端法はダメ）
中途半端な形で甲状腺ホルモン産生細胞（甲状腺濾胞細胞）が残るので、甲状腺癌発生の可能性も残るわけです。バセドウ病/甲状腺機能亢進症に使用する程度のアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）量で甲状腺癌は発生しないとされます。しかし、バセドウ病自体の甲状腺癌(ほとんど甲状腺乳頭癌)発生率は1.3%(Thyroid. 1998;8:647–652.)で、バセドウ病に発生する甲状腺腫瘍の約10％は甲状腺癌です[World J Surg. 2014;38:80-7.](バセドウ病と腫瘍・癌)
つまり、バセドウ病患者において甲状腺濾胞細胞が残っている限り、アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療しようとしまいと、将来的な甲状腺癌発生の危険は残るわけです。
残念ながら「完全に甲状腺細胞を潰せば甲状腺癌の発生率が下がる」という研究データは存在しません。
また、アイソトープ治療前、既に甲状腺癌細胞の芽が存在していた場合、完全に正常甲状腺細胞（甲状腺濾胞細胞）を潰せる放射線量（13.5mCi）であっても甲状腺癌細胞を破壊できません[甲状腺乳頭癌・濾胞癌の放射線治療に用いるのは100-150mCi]。[アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療後は甲状腺癌に注意]
筆者と同じ事を考える人もいるようです。特に若年者バセドウ病の場合、将来的な甲状腺癌の発生が懸念されるため、若年者であってもI-131を13mCiと多い目に使用して、完全に甲状腺濾胞細胞を破壊する事を推奨しておられます。(第53回 日本甲状腺学会 O-4-1 若年者バセドウ病においてRI治療後の甲状腺重量変化は甲状腺機能低下を早期に予測できるか？)
バセドウ病の放射性ヨウ素内用療法後のバセドウ病抗体(TRAb,TSAb)の上昇は、
- 甲状腺眼症（バセドウ病眼症）を誘発（バセドウ病眼症が悪化）
- 妊娠した際に胎児バセドウ病の原因になります
福岡にある、やました甲状腺病院が興味深いデータを出しています。バセドウ病の放射性ヨウ素内用療法後のTSAb上昇は、甲状腺単位重量あたりのI-131 投与量が多いと抑えられる可能性があります。要するに、中途半端なI-131 投与量では、かえってTSAbが上昇する結果になります。（第60回 日本甲状腺学会 O1-3 バセドウ病患者における放射性ヨウ素内用療法後のTSAb上昇に 関する検討）
筆者も同感です。まだ論文化されておらず、早くバセドウ病治療ガイドラインに組み込んでいただきたい。
但し、バセドウ病抗体(TRAb,TSAb)が最も低下するのは、甲状腺全摘手術である事に変わりありません（Clin Endocrinol (Oxf). 2019 Feb;90(2):369-374.）。
全身麻酔ができない、どうしても手術したくない等、アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療を避けられないなら、中途半端な量のI-131 を投与せず、完全に甲状腺ホルモン産生細胞を破壊できる正攻法にするのが良いと思います。
アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療時のI-131 甲状腺摂取率[RAIU（2時間；Early uptakeと24時間値；Late up-take）]の違いにより、治療効果が異なるとされます。
RAIU 2時間値が24時間値より多い（早く放射性ヨウ素が排出される）場合、アイソトープ治療に抵抗性があるとされます(Am J Med Sci. 2014 Oct;348(4):288-93.)。
治療抵抗性のRapid iodine-131(131I) turnover（急速放射性ヨウ素入れ替え）型を、RAIU 4時間値/24時間値 ≧1.0と定義すると、アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療バセドウ病患者の23.2%が該当。甲状腺重量≧56g、年齢<38歳、血清FT3≧22.785 ng/L がリスクファクター。（Sci Rep. 2017 Aug 15;7(1):8301.）
その理由として、早く放射性ヨウ素（I-131）が排出される甲状腺機能亢進症/バセドウ病は、
- 元々バセドウ病の活動性が高い
- 甲状腺が大きい（甲状腺重量大）
ためと考えられます。
アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）投与した日、すでに妊娠2週目だった事が後日判明した症例の報告があります。妊娠4週以降しか妊娠判定できないため、アイソトープ投与時に妊娠を診断するのは不可能です。最終月経の開始日を妊娠0週とするため、アイソトープ投与の数日前に受精・着床した事になります。
妊娠の可能性がある女性には、月経歴と避妊歴を確認の上、アイソトープ治療前の避妊を指導し、治療直前には妊娠の有無を確認すべきです。[Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Dec 30;150(52):2845-8.］
甲状腺学会で報告されている症例は41歳女性。アイソトープ投与後数回の不正出血[生理（月経）周期以外の出血]、治療後2か月より無月経、治療後3か月より甲状腺機能低下して甲状腺ホルモン剤開始。アイソトープ投与後は甲状腺ホルモン値が変動するため、生理不順・無月経が起こって妊娠をマスクします。治療後7 か月に腹部膨満のため婦人科受診し、妊娠30週相当と診断されたそうです。（第59回 日本甲状腺学会 P1-2-6 妊娠に気づかず、131I 内用療法治療を施行し胎児甲状腺機能亢進となった1例）
当然、アイソトープ投与後、母体の甲状腺は破壊され甲状腺機能低下症になりますが、逆にバセドウ病抗体(TRAb)は反動で増加し、胎児甲状腺が働きだす妊娠20週以降に胎児甲状腺機能亢進症/バセドウ病が起こります（胎児の甲状腺は破壊されていません）。
アイソトープ治療後のもっと早い時期に妊娠が発覚したオランダ人女性3人の報告があります。胎児に対する放射性ヨウ素（I-131）の悪影響についてカウンセリングを受けた後、3人とも妊娠継続を希望したそうです。[Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Dec 30;150(52):2845-8.］
- 33歳；治療時に妊娠14週だったことが後日判明→正期産で新生児甲状腺機能低下症
- 29歳；治療時に受胎前後だったことが後日判明→新生児甲状腺機能亢進症/バセドウ病
- 38歳；治療時に受胎前後だったことが後日判明→新生児甲状腺機能亢進症/バセドウ病
元々、長崎甲状腺クリニック(大阪)では、妊娠希望のある女性に、アイソトープ治療を勧めない方針です（手術を勧めます）。よって、このような事態にはなりません。
大阪府立急性期総合医療センター(大阪急性期総合医療センター) 耳鼻咽喉科・頭頚部外科と甲状腺機能亢進症/バセドウ病のI-131 放射線(アイソトープ)治療で連携開始します。耳鼻咽喉科・頭頚部外科部長の宇野敦彦先生に確認したところ、
- 抗甲状腺薬の中止をI-131 投与の5日前に設定されている点
- I-131 投与3日後に抗甲状腺薬を再開する点
- I-131 治療後 甲状腺クリーゼをおこしてはならないと認識している点
が長崎甲状腺クリニック(大阪)の治療方針と一致しました。日本甲状腺学会のバセドウ病治療ガイドラインを忠実に実行されていることを知り、安堵いたしました。また、耳鼻咽喉科・頭頚部外科チームのNo.2の山本佳史先生とも電話で直接お話し、信頼に足る科だと確信いたしました。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
