穿刺細胞診の注意(不適正検体,鑑別困難,細胞成分少数,判定不能,病理診断,局所麻酔,針を刺す痛み,腫瘍梗塞）[橋本病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、毎年開催される日本甲状腺学会で入手した知見です。
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(目次)
穿刺細胞診の注意(不適正検体,鑑別困難,細胞成分少数,判定不能,病理診断,局所麻酔,針を刺す痛み,腫瘍梗塞）[本ページ]
Summary
甲状腺穿刺吸引細胞診を行っても、病変が微小、穿刺困難な場所、石灰化や線維化が強い、良性で細胞数少ない、内部壊死等なら十分な検体採取できず不適正検体、細胞成分少数、判定不能。不適正検体の確率は約10%で、2回穿刺行うといずれか一方が適正検体の確率は99%。鑑別困難の比率は医療機関によりかなり差がある。病理診断は細胞診断技師、病理診断医の主観により左右されるため人工知能AI導入の動きがある。針を刺す痛みに局所麻酔薬は使用しない。針刺しにより腫瘍の内部構造が破壊される穿刺細胞診後腫瘍梗塞（全梗塞、部分梗塞）起こす場合あり。
Keywords
甲状腺,穿刺細胞診,不適正検体,鑑別困難,細胞成分少数,判定不能,病理診断,局所麻酔,針を刺す痛み,腫瘍梗塞
甲状腺穿刺吸引細胞診を行っても、
- 数mm大の微小な病変（針先より小さい、同じくらい）
- 穿刺が困難な場所にある病変
- 石灰化や線維化が強い病変
- 良性の病変
・当然、細胞数は少ない
・腺腫様結節は壊死組織を含んでいる - 例え悪性腫瘍でも内部が壊死（組織が溶けてしまう事）した病変
- 嚢胞成分が有意の病変；元々、細胞数が少ない
[Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Jun;74(6):776-82.]
などでは十分な検体採取ができず、「検体不適正」「細胞成分少数（過少）」「判定不能」になることがあります（甲状腺穿刺吸引細胞診の限界）。また、良性でも悪性腫瘍でも、血管の豊富な組織や崩れやすい（脆い）組織は針を刺した時の出血で「血液のみ」「判定不能」になる可能性があります。
不適正検体の確率は、施設により異なりますが約10%-17%で、それ以下にするのが望ましいとされます。2回穿刺を行うと、いずれか一方が適正検体になる確率は99%とされます（2回とも不適正である確率1%）。
（第54回 日本甲状腺学会 P143 甲状腺穿刺細胞診における2回穿刺法の有用性について）[Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Jun;74(6):776-82.]
甲状腺穿刺吸引細胞診で「鑑別困難」の結果になる場合があります。この「鑑別困難」の比率は医療機関によりかなりバラツキがあります。
例えば、「鑑別困難」に入る甲状腺乳頭癌の確率は15% から75%と施設によって差があり過ぎます[Turk J Med Sci. 2016 Dec 20;46(6):1719-1723.]。
大抵は細胞診断技師が一次スクリーニングして、判断付かない場合のみ病理診断医が直接見ます（病理医が全て自分の眼で見ていないのが現実。細胞診断技師が見逃した時点で終わり。）。細胞診断技師、病理診断医の主観により診断は大きく左右されます（恐ろしいことですが、診断を下す人間の質により良悪性が左右される本当に困った問題です）。
驚いたのは、慶應大学病院での「鑑別困難」がわずか7.1％である、言い換えれば92.9%は診断できていると言う事です。（第62回 日本甲状腺学会 P1-5当院の甲状腺穿刺吸引細胞診症例における鑑別困難症例の特徴）
細胞診断技師、病理診断医の主観による誤診を失くすため、病理診断に人工知能AIを導入する動きが加速しています。筆者は賛成です。
患者さんに穿刺細胞診の説明をする時、「麻酔をするんですか？」とよく聞かれます。「麻酔はしません」と答えると、「痛くないんですか？」と言われるので、「針を刺すので、痛く無いとは言いませんが、採血よりも細い針です。」と再度返答します。
まあ、人間の体表面には痛覚神経が網目の様に張り巡らされ、どこにあるのか肉眼では見えないから仕方ないでしょう。
では、なぜ麻酔をしないか？
歯科の治療と違い、1か所に付き1分も掛からないので
- 麻酔をするのに針を刺し、しかも薬液を注入する方がよほど痛い
- 局所麻酔薬で、アレルギー反応や局所麻酔薬中毒が起こる危険性（下記）
- 局所麻酔薬で皮膚が盛り上がり、穿刺の角度がずれる
などが理由です。
局所麻酔薬中毒は危険です。一般的には800mg以上投与すると局所麻酔薬中毒で心停止。局所麻酔薬中毒（けいれんなどの中枢神経症状、甲状腺機能亢進症/バセドウ病のような振戦、意識障害」）には、ドパミン・ノルアドレナリンなど昇圧薬の効果は乏しく、脂肪乳剤イントラリポスで解毒。
トルコでは針を使わないリドカイン局所麻酔[おそらく経皮的浸潤麻酔、皮膚の上から2％リドカイン塩酸塩ゼリー(キシロカインゼリー2%)を塗る]した上で、穿刺細胞診を行った報告があります。無痛、軽度痛は90.9%で、プラセボ群44.2%に比べて有意な効果がありました。（Thyroid. 2007 Apr;17(4):317-21.）
しかしながら、アレルギー反応、特にアナフィラキシーショックをおこす可能性はあるため、止めた方が良いと思います。
穿刺細胞診後腫瘍梗塞とは、針を刺す事により腫瘍の内部構造が破壊される状態です。完全に破壊される全梗塞と、部分的に破壊される部分梗塞があります。甲状腺乳頭癌に穿刺細胞診行うと約2%で穿刺細胞診後腫瘍梗塞がおこります。約30%が部分梗塞、約70%でほぼ全梗塞とされます。（JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Jan;140(1):52-7.）
完全に破壊され、甲状腺内の乳頭癌が消滅すれば、メデタシです。しかし、手術標本で、在るはずの甲状腺乳頭癌が無いとなれば慌ててしまいます。穿刺細胞診後腫瘍全梗塞だった可能性を考慮し、念のため遠隔転移が無い事を確認し、その後の再発をフォローすべきです。
穿刺後内部融解（穿刺細胞診後腫瘍梗塞） 超音波(エコー)画像（穿刺前）
穿刺後内部融解（穿刺細胞診後腫瘍梗塞） 超音波(エコー)画像（穿刺後1年）
穿刺後内部融解（穿刺細胞診後腫瘍梗塞） 超音波(エコー)画像（穿刺後1年） ドプラーモード；低エコー部には血流が認められ、完全に壊死していなかったようです。
![穿刺後内部融解 超音波(エコー)画像（穿刺後）[拡大]](../images/special/thyroid17/images20230608141326.png "穿刺後内部融解 超音波(エコー)画像（穿刺後）")
穿刺後内部融解（穿刺細胞診後腫瘍梗塞） 超音波(エコー)画像（穿刺後1年）
穿刺後内部融解（穿刺細胞診後腫瘍梗塞） 超音波(エコー)画像（穿刺後1年） エラストグラフィー；低エコー部は他の部位より軟らかい。
穿刺後内部崩壊
穿刺後内部崩壊 超音波(エコー)画像（穿刺前）
穿刺後内部崩壊壊 超音波(エコー)画像（穿刺後）；穿刺細胞診後内部崩壊壊とは、針を刺す事により腫瘍の内部構造が破壊され、連結が外れる状態です、穿刺細胞診後腫瘍梗塞とは、やや異なります。
筆者の知る限り、甲状腺で毒素性ショック症候群（トキシックショック症候群：TSS）は報告されていませんが、乳腺の針生検ではあります（2020年度 総合内科専門医のセルフトレーニング問題集）。
毒素性ショック症候群（トキシックショック症候群：TSS）は生検後よりも、
- 生理用品（タンポン）を交換し忘れる女性での発症が有名です。
- その他、術後感染症、熱傷・アトピー性皮膚炎で掻破した皮膚・からの感染、産褥期感染症から発症します。
毒素性ショック症候群（トキシックショック症候群：TSS）は、黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）、化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）の菌体外毒素（TSSトキシン-1）による
- 高熱
- 嘔吐・下痢（褐色でやや粘度のある下痢）
- 全身の紅斑
- 敗血症性ショック、DIC・多臓器不全
が急速に進行します。穿刺部は、発赤・圧痛を認めます。
体幹皮膚、手掌、足底に発赤、1-2週間後、手掌と足底に特に強い皮膚の剥脱が起こり、初めて毒素性ショック症候群（トキシックショック症候群TSS）と診断される場合もあります。
菌体外毒素なので血液培養（検体2 セット）も陰性の場合があります。創部からの起炎菌の培養は間に合いません。
毒素性ショック症候群（トキシックショック症候群：TSS）の治療は
- 抗生物質；急速に進行するため薬剤感受性試験は間に合わず、最初からMRSA をカバーする抗菌薬を投与
メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）セフェム系抗生剤
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）バンコマイシン、テイコプラニン、リネゾリド、アルベカシン
トキシン合成を抑えるため蛋白質合成阻害薬のクリンダマイシン、リネゾリドなどを併用
- 局所の感染巣除去、開放洗浄、ドレナージ
- ICU管理（ショックに対する輸液・カテコラミンなど集中的な支持療法）
- 免疫グロブリン投与を行う事もある
いつ甲状腺で起きても不思議ではありません。
バンコマイシンなどグリコペプチド系薬は濃度依存性のため、薬物血中濃度モニタリング（therapeutic drug monitoring : TDM）が必要。トラフ濃度が有効性と安全性の指標。
（写真 medscapeより）
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
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