ホルモン異常の高血圧,閉経後(更年期)高血圧,悪性高血圧,薬剤性高血圧[橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)
甲状腺専門・内分泌代謝の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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Summary
閉経後高血圧・更年期高血圧,薬剤誘発性高血圧(糖質コルチコイド、エストロゲン、シクロスポリン)。悪性高血圧（高血圧緊急症）は拡張期血圧120mmHg以上で多臓器障害・悪性腎硬化症（急性腎不全）・高血圧性心不全・高血圧脳症・高血圧性網膜症（軟性白斑・網膜出血）・血栓性微小血管障害[溶血(破砕赤血球)・血小板減少]により1年以内に死亡。本態性高血圧、強皮症腎クリーゼ（抗RNAポリメラーゼⅢ抗体陽性）、褐色細胞腫(褐色細胞腫クリーゼ)など内分泌性高血圧が原因。
Keywords
内分泌,高血圧,甲状腺,副甲状腺,副腎,下垂体,閉経後高血圧,悪性高血圧,高血圧緊急症,腎血管性高血圧,更年期高血圧
高血圧の大部分にはホルモン異常が少なからず関与します。高血圧症は循環器病というより内分泌病と言っても過言ではありません。具体的には
体質的、遺伝的な高血圧は本態性高血圧症です。体質的、遺伝的な素因とは無関係で、何らかの明確な原因のある高血圧は、2次性高血圧です。内分泌高血圧は2次性高血圧の一つです。
比較的頻度が高い2次性高血圧は
- 腎実質障害（腎性）
- 腎血管性高血圧
- 原発性アルドステロン症
- 睡眠時無呼吸症候群 （中枢型睡眠時無呼吸症候群を除く）
- 薬剤性
- アルコール性
などです。[Am Fam Physician. 2017 Oct 1;96(7):453-461.]
妊娠高血圧 を御覧ください
閉経後高血圧(更年期高血圧)は、女性ホルモン(エストロゲン)低下により、
- 相対的に男性ホルモン(アンドロゲン)が過剰になる
- 精神的に不安定になって交感神経が亢進し、不適切なレニン-アルドステロン系の活性化がおこる
- 内臓脂肪が増加する
などが原因とされます。
閉経後高血圧(更年期高血圧)と甲状腺機能低下症に関連はありません。[J Am Board Fam Pract. 1997 May-Jun;10(3):185-91.]
高齢者における高血圧症の特徴は
- 収縮期高血圧；加齢に伴う動脈壁の弾性低下（動脈硬化）による。拡張期血圧は低下し、脈圧（収縮期-拡張期の血圧差）は増加傾向。
- 血圧動揺性増大（血圧変動が大きい）；血圧調節機能低下（動脈硬化により動脈壁の圧受容体反射が低下）
- 起立性低血圧；血圧調節機能が低下しているため、起立時の交感神経亢進による昇圧反応が低下
- 食後血圧低下；血圧調節機能が低下しているため、食後に胃腸、肝臓など血流が増加した分の血流低下に応じた昇圧反応が低下
- 主要臓器血流予備能低下；血管内皮機能障害により内皮依存性血管拡張反応が低下し、臓器血流の増加が小さくなる
悪性高血圧（高血圧緊急症）は最重症高血圧症です。最近は、降圧薬、特にレニン・アンジオテンシン系阻害薬(ACE-I、ARB)の普及で高血圧コントロールが容易になったため、ほとんど見かけません。
悪性高血圧（高血圧緊急症）とは、180/120 mmHg 以上の重症高血圧に加えて、脳、心、腎、眼、大血管などの急性多臓器障害が進行し、迅速に降圧治療しなければ1年以内に死に至る状態。また、妊婦では子癇が起こった場合も高血圧緊急症とされます。
悪性高血圧（高血圧緊急症）の原因は
- 大部分は体質的な本態性高血圧（約50%）
- 慢性糸球体腎炎、急速進行性糸球体腎炎などの腎実質性高血圧（約30%）
- 褐色細胞腫(褐色細胞腫クリーゼ)、原発性アルドステロン症など内分泌性高血圧（約4%）
- 妊娠高血圧症候群（約4%）
- 強皮症腎クリーゼ（抗RNAポリメラーゼⅢ抗体陽性が多い）は腎血管性高血圧による
- アルコール性高血圧症
- 急性大動脈解離
- 急性心筋梗塞・急性冠症候群
- 脳出血
悪性高血圧（高血圧緊急症）による全身障害として、
- 悪性腎硬化症（急性腎不全）
- 高血圧性心不全・肺水腫
- 高血圧脳症（高血圧性脳症）[Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome（RPLS）]
- 高血圧性網膜症（軟性白斑又は網膜出血）；急な視力低下が出現、眼底検査で視神経乳頭浮腫
- 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）[血栓性微小血管症（TMA）][溶血(破砕赤血球)・血小板減少]の多臓器障害。
ただちに
- ニトログリセリン/ニトロプルシド点滴静注;効果発現までの時間が最も短い（緑内障、甲状腺機能低下症/橋本病には注意）
狭心症治療薬でお馴染みのニトログリセリンは、爆薬工場で働いている間は狭心症の発作が起こらないという不思議な現象から発見された薬です。 - フェントラミン（α遮断薬）点滴静注
- Ca拮抗薬[ニカルジピン（ペルジピン®）など]点滴静注
などで160/100-110mmHgに下げる必要あります。
Ca拮抗薬ニフェジピンカプセル舌下投与やニカルジピン注射薬ワンショット静注による急激な低下は、脳や心臓の臓器虚血から心筋梗塞・脳梗塞、反射性頻脈を誘発するため行いません。
[J Am Soc Nephrol. 1998 Jan;9(1):133-42.][J Hypertens. 2020 Jul;38(7):1203-1210.]
全身性強皮症(全身性硬化症：SSc)は皮膚、全身臓器の線維化を来す膠原病です（橋本病(慢性甲状腺炎)合併全身性強皮症(全身性硬化症：SSc)）。強皮症腎クリーゼ（renal crisis）は急性進行性の腎機能障害で、高血圧（多くは悪性高血圧）を伴い、無治療なら死亡します。
日本で全身性強皮症(全身性硬化症：SSc)から強皮症腎クリーゼに進行するのは5％以下、欧米では10％以上です。
強皮症腎クリーゼは
- 発症後4年以内、抗RNAポリメラーゼⅢ抗体陽性例におこりやすい
- 輸入細動脈～糸球体に及ぶ内皮障害、フィブリノイド壊死（フィブ リノイ ド変性）と高レニン血症（腎血管性高血圧による）が特徴
- 半数以上に血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）[血栓性微小血管症（TMA）]を合併（死亡原因の一つ）
- レニン・アンジオテンシン系の亢進が強皮症腎クリーゼの本態であり、ACEI(アンジオテンシン変換酵素阻害薬)が著効し、生命予後は改善。
- レニン・アンジオテンシン系の亢進が強皮症腎クリーゼの本態であるが、ACEI(アンジオテンシン変換酵素阻害薬)、ARBは強皮症腎クリーゼの予防効果なく、むしろこれらの投与で発症した強皮症腎クリーゼは死亡リスクが高い
強皮症腎クリーゼ予防に有用なのはカルシウム拮抗薬 - 高用量ステロイド使用（プレドニゾロン15mgを半年以上）で強皮症腎クリーゼを誘発
- 非高血圧性の腎クリーゼもみられ、その多くはMPO-ANCA 陽性の血管炎症候群を起こす
高血圧脳症（高血圧性脳症）[可逆性後頭葉白質脳症：Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome（RPLS）、Posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES）]は、
- 急激な血圧上昇
- 薬剤（シクロスポリンやタクロリムスなどの免疫抑制剤、抗癌剤）
- 自己免疫疾患[全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ]
による脳血管透過性亢進・血管内皮細胞障害でおきる後頭葉白質中心の可逆性脳浮腫が原因。
交感神経支配が乏しく、血圧自己調節能の低い椎骨・脳底・後大脳動脈、穿通枝に起こり易い。脳幹部、基底核穿通枝にも起きる事があります。
 869-870.jpg "高血圧脳症MRI画像")
高血圧脳症（高血圧性脳症）の症状は、
- 頭痛・悪心・嘔吐で始まり、
視力障害（皮質盲など）、片麻痺、失語など非特異的な脳神経症状
けいれんと意識障害・昏睡のため救急搬送される事があります
眼底にうっ血乳頭を認める
- 高血圧、高熱 （38.0℃以上になる）
高血圧脳症（高血圧性脳症）の診断は脳MRIで、両側の頭頂葉～後頭葉の皮質～皮質下白質にT2 FLAIR高信号域。通常、拡散強調画像では異常信号を認めません。（The Journal of Rheumatology April 2012, 39 (4) 869-870）
可逆性後頭葉白質脳症の病変は、動脈支配領域に一致せず、脳梗塞との鑑別点として重要。
高血圧脳症（高血圧性脳症）の治療は、降圧療法で直ちに降圧薬を投与すれば、多くは可逆性に症状・MRIの異常信号は速やかに改善します。
高血圧脳症（高血圧性脳症）は、適切な治療を行えば、後遺症を残さず改善するものの、脳梗塞・脳出血・くも膜下出血に進展したり、脳浮腫・水頭症で死亡する場合もあるので、早期診断が重要です。
- NSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬):炎症反応においてアラキドン酸からプロスタグランジンが産生される過程のシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害。同時に腎プロスタグランジン産生も抑制するため、①水・Na貯留と②血管拡張の抑制をきたします。高齢者ではNSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)により急性腎機能障害と血圧上昇を来す場合もある。
- 甘草(カンゾウ)、グリチルリチン：甘草(カンゾウ)は肝保護剤、漢方薬、健康補助食品、化粧品に含まれます。有効成分グリチルリチンは、副腎皮質ホルモン（コルチゾール）を不活性型のコルチゾンへ代謝する11β水酸化ステロイド脱水素酵素を阻害し、コルチゾールの半減期を延長、Na・水の貯留・K低下をきたし、低カリウム血症[偽性アルドステロン症(偽アルドステロン症)]を発症。
- 糖質コルチコイド(副腎皮質ホルモン剤)、エストロゲン(女性ホルモン剤)：①水・Na貯留（ステロイド高血圧）
亜急性甲状腺炎、甲状腺眼症：バセドウ病眼症治療時は注意を要する。
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併、または抗甲状腺薬の副作用として起こる再生不良性貧血治療薬シクロスポリン/タクロリムス誘発性高血圧：腎毒性の副作用、交感神経刺激
適度なアルコールは、精神的リラックスと末梢血管拡張により血圧を一時的に下げます。しかし、長い間、多量のアルコールを飲み続けると、高血圧症になります。
- 交感神経の亢進、腎臓からのマグネシウム(Mg)・カルシウム(Ca)喪失
- アルコールのカロリーによる内臓脂肪増加（内臓肥満、ビール腹）
- 塩分の多い当て
などが原因と考えられています。
アルコール30mL /日（日本酒１合、ビール大瓶１本、ウイスキーシングル２杯、ワイン２杯）→血圧３mmHg上昇。
悪性高血圧（高血圧緊急症）をおこす場合もある。[Angiology. 2020 Apr;71(4):297-300.]
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,浪速区も近く。
