低浸透圧性低ナトリウム血症(細胞外液量減少)[副腎皮質機能低下症（アジソン病）,中枢性塩類喪失症候群他][橋本病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)
甲状腺・内分泌代謝等の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見などです。
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（図；日本内科学会雑誌より）
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。低ナトリウム血症自体の診療を行っておりません。
Summary
細胞外液量が低下する低浸透圧性低ナトリウム（Na）血症は①副腎皮質機能低下症（アジソン病）；ナトリウム単独でなく高カリウム血症、低血糖を伴う②中枢性塩類喪失症候群(CSWS:cerebral salt wasting syndrome)；脱水だが、正反対で水余りのSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)の検査所見と酷似③近位尿細管性アシドーシス④低ナトリウム性脱水;過度の塩分制限は熱中症時の低ナトリウム性脱水を促進。低ナトリウム性脳症の治療では、急速な血清ナトリウム上昇で浸透圧性脱髄症候群(橋中心髄鞘崩壊症)の危険。
Keywords
細胞外液量,低浸透圧,低ナトリウム血症,副腎皮質機能低下症,アジソン病,中枢性塩類喪失症候群,低ナトリウム性脱水,低ナトリウム性脳症,治療,浸透圧性脱髄症候群
血清Na（採血でわかるナトリウム）濃度は135～150 mEq/Lの範囲で厳格に調節されており、血清ナトリウム濃度＜135 mEq/Lになれば低ナトリウム(Na)血症です。
血清ナトリウム濃度が
- 130 mEq/L 以下になると軽度の虚脱感や疲労感、認知症様症状が出現
- 120 mEq/L 以下では脳浮腫（脳がむくむ）から精神錯乱、頭痛、めまい、悪心、嘔吐、食思不振を生じる
- 110 mEq/L 以下で脳浮腫がさらに悪化。痙攣（けいれん）、昏睡状態になり脳ヘルニア[脳圧が異常亢進すると、脳組織が隣接腔へ嵌入(かんにゅう)]で死亡
正常値：尿中Na量は4～8g/日、170 mEq/日、尿中Na濃度118 mEq/L
血漿浸透圧(血管内に水分をとどめる圧)は、下の近似式の如く。ほとんどが血中Naイオンにより決まります。
血漿浸透圧(mmOsm/L)＝2×血中Naイオン＋血中Glu(グルコース＝糖)/18＋血中BUN(尿素窒素)/2.8
尿浸透圧(mmOsm/L)＝2×(尿中Naイオン＋尿中Kイオン)＋尿中BUN(尿素窒素)/2.8
＝尿比重下2桁 x35
低ナトリウム血症は、入院患者の1-2%、外科治療患者の4%、ICU入院患者の30%に認められ、院内死亡の独立した危険因子です(Curr Neurol Neurosci Rep. 15(4):18,2005)。
橋本病(慢性甲状腺炎)に自己免疫性の副腎皮質機能低下症（アジソン病）を合併することがあり(シュミット症候群と言います)、さらに、1型糖尿病を合併するとカーペンター症候群と言います[APS(多腺性自己免疫症候群)]。副腎皮質ホルモン欠乏から、体液量の正常の低ナトリウム血症をおこします。
副腎皮質機能低下症（アジソン病）の病因は
- 自己免疫性（特発性）が40%強
- 結核性が37%（CTで副腎に石灰化）減少中
- 真菌性や後天性免疫不全症候群（AIDS）によるものが増えています。
「肺結核治療中に副腎不全を呈した結核性アジソン病の1例」が報告されています。
副腎皮質機能低下症（アジソン病）の低ナトリウム血症は、ナトリウム単独の異常と言う事はありません。必ず、高カリウム血症、低血糖などを伴います。
老年期鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症（MRHE）/副腎皮質機能低下症では尿中ナトリウム濃度が上昇
中枢性塩類喪失症候群(CSWS: cerebral salt wasting syndrome)は、脳外傷・脳外科手術・くも膜下出血などによる
- BNP(brain natriuretic peptide、脳性Na利尿ペプチド)が過剰分泌
- 腎交感神経系の亢進
からNa排泄が促進されておこる低ナトリウム血症です。
同じく中枢神経障害で生じるSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)とは、検査所見がほぼ同じで鑑別は極めて困難。中枢性塩類喪失症候群(CSWS)は、
- 細胞外液量(ECF)が減少[SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)と異なる]
- 尿ナトリウムが異常高値(実際は40 mEq/L 以上、SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)でも同じ位になり、鑑別できません。)
とされますが、臨床の現場では、そう簡単に鑑別できません。SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)は水余りで、中枢性塩類喪失症候群(CSWS)は脱水という正反対の病態なので、脱水か否かを見極めるのが最良の方法です（と口で言う程たやすくないのが現実ですが）。
[Eur J Intern Med. 2008 Jun;19(4):249-54.][Front Neurosci. 2019 Nov 8;13:1170.]
中枢性塩類喪失症候群(CSWS)とSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)の鑑別 [Front Neurosci. 2019 Nov 8;13:1170.より改変]
下垂体腺腫の部分切除後に中枢性尿崩症と中枢性塩類喪失症候群(CSWS)を同時発症した報告があります。[J Med Case Rep. 2018 Jul 17;12(1):212.]
中枢性塩類喪失症候群(CSWS)治療
中枢性塩類喪失症候群(CSWS)の治療は、Naの大量投与です(NaCl 18g 分3など)。SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)と間違えて水分制限をしたら、更に脱水が進行、循環血漿量が減少し血圧低下、凝固能が亢進し脳梗塞・心筋梗塞などを起こす危険があります(10g以上の食塩摂取は共通)。
近位尿細管性アシドーシス（2型RTA）は、近位尿細管での重炭酸イオン (HCO3-)再吸収能低下により、HCO3排泄率（FE HCO3）が15％以上になります。HCO3-を中和するため、間質からナトリウムイオン・カリウムイオンが分泌され、Na喪失による低ナトリウム血症になります。
橋本病(慢性甲状腺炎)合併シェーグレン症候群、潜在性シェーグレン症候群の間質性腎炎に合併するのは、水素イオンの分泌障害による遠位尿細管性アシドーシスなので関係ありません。
低ナトリウム性脱水は、
- 熱中症・下痢・嘔吐など体内から体外へ（甲状腺機能亢進症/バセドウ病と熱中症）
- イレウス（腸閉塞）など体内から消化管内へ[甲状腺と腸閉塞(イレウス)]
- 急性膵炎など体内から腹腔内へ
- 横紋筋融解症：血管内から筋組織周囲間質へ（甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症）
ナトリウムが失われる状態。体内にナトリウムを保つため尿からのナトリウム排泄が減り
Na排泄率 FENa＝(尿Na/クレアチニン比)/(血Na/クレアチニン比) <0.01
低浸透圧のため口渇は少ない
頻脈・血圧低下する重症脱水では、体重の10％の水分が失われています。[(体重減少分の生理食塩水)x安全係数0.5 + 維持量1.5L]を24ｈで輸液。
※この際、一日のNa補給は12 mEq 以下にする。急激な血中Na濃度の上昇は浸透圧性脱髄症候群（橋中心髄鞘崩壊症）[次項]をおこします。
低ナトリウム性脳症の治療は、6の法則に従い、3%高張食塩水の点滴静注[JAMA. 2022 Jul 19;328(3):280-291.][J Am Soc Nephrol. 2017 May;28(5):1340-1349.]
- 0.9%生理食塩水400mL+10%NaCl 20mL x6アンプルで作成
- 0.6mL/kg/h の速度で開始。血清Naを1-2h毎に測定し、6mEq/6h 以下の速度で補正する（低ナトリウム性脳症によるけいれんは6mEq/L の血清Na上昇で止まるとされます）
- けいれん・脳ヘルニアの兆候がなければ、初日は6mEq/日以下で3%高張食塩水を止めます
- もし急速に血清Na上昇したら、5%ブドウ糖液などの低張液に変更(1日の血清Na上昇を6mEq/日以下にする)
- 血清Na値が120mEq/L 以上になれば、生命の危機は脱しているため、Na補充はさらに緩徐に6mEq/日程にする
急速な血清ナトリウム上昇で浸透圧性脱髄症候群（橋中心髄鞘崩壊症）を起こします。橋を中心とする中枢神経の脱髄で、四肢麻痺・仮性球麻痺・けいれん・意識障害をきたし、重症例では死亡します。
浸透圧性脱髄症候群（橋中心髄鞘崩壊症）は、48時間未満でおこった急速な低ナトリウム血症（脳外科手術後など）に対するナトリウム補正よりも、48時間以上の経過でおこった慢性低ナトリウム血症に対するナトリウム補正で発症しやすいとされます。(日本内科学会雑誌 Vol105(4): 667-675, 2016)
低カリウム血症でもおきる場合があります[Diabetes Res Clin Pract. 2005 Apr;68(1):75-80.]。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区も近く。
