甲状腺と新型コロナウイルス感染症(COVID-19)[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー 長崎甲状腺クリニック 大阪]

甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

甲状腺機能低下症/橋本病と新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)は、甲状腺の病気を持つ人にとって、他人事ではありません。

甲状腺機能低下症と免疫力低下には、いろいろな意見があります。甲状腺ホルモンの低下そのものが、免疫系統に直接影響する証拠はありません。[ただし、最近の基礎医学研究では甲状腺ホルモンそのものが免疫細胞に直接影響する結果が大半を占めています（下記）]

甲状腺機能が低下すると、全身の新陳代謝低下と低体温による2次的な免疫不全に至ります。

例え、甲状腺機能低下症でも、甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）で血中甲状腺ホルモン濃度を正常範囲にコントロールすれば、正常な人と同じ免疫力に回復します。

しかしながら、

1. 甲状腺機能低下症が見逃されている
2. 甲状腺機能低下症と診断されても患者自身が治療を放棄
3. 甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）補充を開始して間がなく、血中甲状腺ホルモン濃度が正常範囲に到達していない

などの状態では免疫不全のままです。（第58回 日本甲状腺学会 P2-10-6 急速に進行した甲状腺機能低下症にRamsay Hunt症候群を認めた83歳女性の一例）

血中の甲状腺ホルモン値が正常化していない状態で、もし新型コロナウイルス感染したら、重症化して肺炎になるかもしれません。オミクロン株であれデルタ株であれ、重症化するのは免疫力が低下している人です。

また、甲状腺ホルモンが正常化していない甲状腺機能低下症/橋本病では、新型コロナウイルス感染により致死率が十数%の粘液水腫性昏睡に至る可能性があります。

5類移行後はなくなりましたが、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の社会的影響として、受診抑制による検査機会の減少、服薬アドヒアランス低下（特に通院中断）により、粘液水腫性昏睡 に至る可能性が懸念されていました。

最近の基礎医学研究の論文

甲状腺機能正常橋本病では？

甲状腺ホルモンが正常で、甲状腺を破壊する自己免疫抗体[抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)もしくは抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]のみを持っている人＝甲状腺機能正常橋本病は、正常な人と同じ免疫力があります。

よって、正常な人より新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)に感染しやすい事は無く、重症化しやすい事もありません。（参考までに新型コロナウイルスで重症化、死亡しやすい人）。

新型コロナウイルス感染(COVID-19)で潜在性甲状腺機能低下症/橋本病が見つかる

新型コロナウイルス感染(COVID-19)発症7～20日後に倦怠感を認め、潜在性甲状腺機能低下症/橋本病が見つかった報告があります。いずれのケースも甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）補充療法を受け改善しています。

ただ、これについては、

1. 新型コロナウイルス感染(COVID-19)により新たに誘発されたのか
2. 元々あった潜在性甲状腺機能低下症/橋本病の症状が増悪したのか
3. 感染後の倦怠感を機に偶然見つかったのか

不明です。[Singapore Med J. 2021 May;62(5):265.][BMJ Case Rep. 2021 Aug 9;14(8):e244909.]

新型コロナウイルス感染（COVID-19）で中等症患者の20％が甲状腺中毒症[無痛性甲状腺炎(破壊性甲状腺炎)]に！？

信じられない研究結果が、イタリアから出ています。ICUに入るまでもなく、一般病棟に入院した中等症の新型コロナウイルス感染（COVID-19）患者の

1. 約20％に甲状腺中毒症
2. 約5％に甲状腺機能低下症

が認められました。（Eur J Endocrinol. 2020 Oct;183(4):381-387.）

甲状腺中毒症はバセドウ病、無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎など原因を問わず、甲状腺ホルモンが過剰になる状態です。新型コロナウイルス感染（COVID-19）によるサイトカイン・ストーム[インターロイキン(IL)-2、IL-6、IL-7、顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)、インターフェロンガンマ誘発タンパク、単球遊走タンパク-1、TNFα]が甲状腺に直接作用すると考えられます[Hum Pathol. 2007 Jan;38(1):95-102.）[Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1033-1034.]。

また、新型コロナウイルス(SARS-CoV-2) が結合し、増殖するのに必要な細胞膜結合酵素アンジオテンシン変換酵素2は、甲状腺にも発現しています（発現していないとの意見もあり）（Infect Dis Poverty. 2020 Apr 28;9(1):45.）。しかし、現時点で、これらの甲状腺機能異常が新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）による直接的な甲状腺の破壊で起きる証拠は報告されていません。

香港大学の報告でも、軽度から中等度の新型コロナウイルス感染（COVID-19）患者の約15%が甲状腺機能障害（甲状腺ホルモン異常）を示しています。約半数が潜在性甲状腺中毒症（軽度の甲状腺中毒症）、約半数が低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)です。

潜在性甲状腺中毒症と低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)の程度は、

1. 炎症マーカーC反応性タンパク質(CRP)
2. SARS-Cov-2ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)サイクル閾値

に相関します。要するに、新型コロナウイルス感染（COVID-19）が重症である程、起こりやすいのです。（J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jan 23;106(2):e926-e935.）

イタリアの報告によると、high-intensive care unit（HICU）で入院治療を受けた新型コロナウイルス感染（COVID-19）患者の15％に甲状腺中毒症を発症。それらは無痛性甲状腺炎（破壊性甲状腺炎）で、新型コロナウイルス関連非定型甲状腺炎（SARS-CoV-2-related atypical thyroiditis）と名付けられました。しかし、ウイルス感染で無痛性甲状腺炎（破壊性甲状腺炎）が誘発されるのは、ヒトパルボウイルスB19[伝染性紅斑(リンゴ病)の原因]でも知られているため、敢えてそのような名称は不要と思われます。一方、Low-intensive care unit（LICU）での無痛性甲状腺炎(破壊性甲状腺炎)の頻度は2％なので、やはり新型コロナウイルス感染（COVID-19）の重症度に関連するようです。[Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Sep;8(9):739-741.]

下の写真は、新型コロナウイルス肺炎に罹った甲状腺機能正常橋本病患者の感染前後計12か月の超音波(エコー)画像です。新型コロナウイルス肺炎になる6か月前と6カ月後に、1年に1回の定期検査で長崎甲状腺クリニック(大阪)を訪れていました。新型コロナウイルス肺炎発症時の甲状腺機能は不明ですが、少なくとも6カ月後は正常でした。しかし、発症前に比べて甲状腺は腫大し、腹側（写真下部）の低エコー領域（黒い部分）が拡大しており、橋本病の炎症が増悪したと推察されます。新型コロナウイルス肺炎発症時には破壊性甲状腺炎（無痛性甲状腺炎）を起こしていても不思議ではありません。

新型コロナウイルス感染（COVID-19）後に出産後甲状腺炎

新型コロナウイルス感染（COVID-19）後に、橋本病（慢性甲状腺炎）を基盤とする出産後甲状腺炎（無痛性甲状腺炎型）を発症した日本（和歌山県立医大）の報告があります。（Endocr J. 2021 Mar 28;68(3):371-374.）

まだ、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に感染したのが、妊娠中でなくで良かったですね。新型コロナウイルス感染（COVID-19）も、出産後甲状腺炎も治癒したそうです。

その発生機序として、新型コロナウイルス感染（COVID-19）により上昇したインターロイキン(IL)-2、IL-6、IL-7、顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)、インターフェロンガンマ誘発タンパク、単球遊走タンパク-1、TNFαなどのサイトカイン（Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1033-1034.）が甲状腺の免疫反応を誘発したと考えるのが自然でしょう。

亜急性甲状腺炎でも副腎皮質ステロイド剤服薬中は非常に危険

亜急性甲状腺炎でも、副腎皮質ステロイド剤を数か月間投与します（亜急性甲状腺炎の治療 ）。しかも初期投与量は20ｍｇが一般的です。この間、新型コロナウイルスに感染すれば、間違いなく重症化して命の危険が生じます。

長崎甲状腺クリニック(大阪)では新型コロナウイルスの流行が終わるまで亜急性甲状腺炎の診療を停止（ステロイド投与中の新型コロナウイルス感染は重症化するため）。

亜急性甲状腺炎のステロイド治療は、新型コロナウイルス感染を起こしてもすぐに対処できるよう、コロナ病棟のある病院で行った方が良いと思います。

新型コロナウイルスで亜急性甲状腺炎を発症

ついに恐れていたことが現実になりました。従来の一般コロナウイルスは亜急性甲状腺炎の原因と認められるエビデンスはありませんでした。2002年に流行した旧型SARS-CoV-1感染患者では、死亡者の病理解剖にて甲状腺損傷が見つかっただけでした（Hum Pathol. 2007 Jan; 38(1):95-102.）

しかし、新型コロナウイルス感染後に亜急性甲状腺炎を発症した報告が続々出ています。新型コロナウイルス感染症状は、発熱、咽頭痛や喉（のど）の痛み、下痢、咳症状が多いものの、亜急性甲状腺炎では、

1. 発熱するが、新型コロナウイルス感染の解熱後1-2週間してから
2. 痛みの場所は異なり、喉仏の下辺り（甲状腺の直上）

のため、新型コロナウイルス感染症とは別の事態が起きているのに気付き易いかもしれません。

イタリア ピサ大学の第一例目は18歳女性で、新型コロナウイルス感染自体は軽症（数日で完全回復）、PCRでSARS-CoV-2(COVID-19)陽性確認された15日後に亜急性甲状腺炎を発症（J Clin Endocrinol Metab. 2020 Jul 1;105(7):dgaa276.）

トルコ アンカラ市立病院の第2目は41歳白人女性で、新型コロナウイルス感染自体は不顕性感染（症状皆無）、亜急性甲状腺炎の発症時にPCRでSARS-CoV-2(COVID-19)陽性を確認（J Endocrinol Invest. 2020 Aug;43(8):1173-1174.）

イタリアのピサ大学で更に4名が追加報告されました。4名ともは女性(29〜46歳)、新型コロナウイルス感染が落ち着いた6〜36日後に亜急性甲状腺炎を発症（J Clin Endocrinol Metab. 2020 Oct 1;105(10):dgaa537.）

その後、メキシコ（Case Rep Endocrinol. 2020 Sep 28;2020:8891539.）、ニューヨーク（Cureus. 2020 Dec 26;12(12):e12301.）でも報告がありました。

新型コロナウイルスは変異を続けており、亜急性甲状腺炎を起こし易い型、起こし難い型があるかもしれません。

その発生機序として、新型コロナウイルス（COVID-19）感染により上昇したインターロイキン(IL)-2、IL-6、IL-7、顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)、インターフェロンガンマ誘発タンパク、単球遊走タンパク-1、TNFαなどのサイトカイン（Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1033-1034.）が甲状腺の免疫反応を誘発したと考えるのが自然でしょう。

低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)は新型コロナウイルス（COVID-19）感染の増悪予測因子

新型コロナウイルス感染（COVID-19）において、

入院時の低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)は、年齢、炎症・組織障害マーカー（C反応性タンパク質：CRP）とは独立した増悪の予測因子です。
即ち、低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)になっている新型コロナウイルス（SARS-CoV-29）感染者は、入院後に増悪（重症化）する可能性があります。（Clin Endocrinol (Oxf). 2021 Apr 4:10.1111/cen.14476.）

多少の違いはありますが、他の報告でも、低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)は新型コロナウイルス感染（COVID-19）の重症化、予後と関連します。[J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jan 23;106(2):e926-e935.]

オミクロン株とデルタ株・初期の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の違い

オミクロン株はデルタ株・初期の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に比べ、感染力は強いが毒性（重症化率）は低いとされます。オミクロン株は爆発的に増えていますが、重症者はデルタ株ほどではありません。もちろん、ワクチンの普及や、ある程度有効な抗ウイルス薬や抗体製剤の開発の恩恵もあるでしょう。

厚生労働省が公表した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の2022年7-8月の重症化率は、60歳未満で0.01％（1000人に1人）、60-70歳代で0.26％（500人に1.3人）、80歳以上で1.86％（100人に1.8人）と、正常な免疫力を持つ若い人はほとんど重症化しません。

もう一度くらい変異すれば、感染力はさらに強まるものの、弱毒化が進みインフルエンザ、うまくいけば風邪程度になると言う専門家もいます（5類感染症への格下げ）。

オミクロン株の特徴として、喉(のど)の痛みだけが非常に強く、発熱を伴わない場合があります。痛みの場所が甲状腺より遥か上なので亜急性甲状腺炎と鑑別はできますが、急性喉頭蓋炎、Killer sore throat [致死的な喉(のど)の痛み]との鑑別のため耳鼻咽喉科で精査する必要があります。

オミクロン株も小さな変異（マイナーチェンジ）を繰り返し、R.4.8以降、BA.5が主体になっています。いくら弱毒化しても、基礎疾患があって免疫力が低下した高齢者が感染すれば重篤化（重症化）します。それこそ、カゼでも肺炎をおこす高齢者は昭和の時代と変わりありません。

また、第4波の大阪府以降、医療が逼迫（ひっ迫）するたびに、手が回らず治療が遅れる、入院できないなどの要因で、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）致死率が上がるという現象が起きました。

デルタ+オミクロンの混合ウイルス「デルタクロン株」

デルタ株とオミクロン株両方の特徴を持つ混合ウイルス「デルタクロン株」が世界中で見つかっています。今の所、主流でなく散発的に見つかる程度で、どのような性質かはっきりしていません。最悪、デルタ株の高い病原性とオミクロン株の強い感染力を併せ持っていた場合、「デルタクロン株」の流行により感染者と重症者が一気に増える危険性がありましたが、杞憂だったようです。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

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