潰瘍性大腸炎,膠原線維性大腸炎,偽膜性大腸炎,虫垂炎と甲状腺[橋本病 甲状腺機能低下症 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科学で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。小腸・大腸の病気の診療を行っておりません。
Summary
若年者に多い潰瘍性大腸炎（UC)は甲状腺機能亢進症/バセドウ病の合併率高い。軟便・下痢・体重減少症状も重複し互いに増悪・マスクする。メサラジン製剤アサコールは抗甲状腺薬と同じく無顆粒球症の原因。慢性的水様性下痢の膠原線維性大腸炎はバセドウ病/橋本病で起こり易い。バセドウ病患者で甲状腺ホルモンが安定しても軟便・下痢が続く場合はUCや膠原線維性大腸炎の合併を疑う。①甲状腺癌手術後、抗生物質による菌交代症②甲状腺機能低下症による粘液水腫巨大結腸でClostridium difficileが起因菌の偽膜性大腸炎に。亜急性甲状腺炎を誘発した報告も。
Keywords
潰瘍性大腸炎,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,症状,膠原線維性大腸炎,橋本病,甲状腺機能低下症,偽膜性大腸炎,Clostridium difficile,合併
慢性水様性下痢の原因として膠原線維性大腸炎が増えています。膠原線維性大腸炎の原因で圧倒的に多いのは、
- 胃酸を抑える薬ランソプラゾール（商品名タケプロンなど）
- アスピリンやロキソニン®（ロキソプロフェン）など消炎鎮痛剤(NSAIDs)
- 血をサラサラにする薬（抗血小板薬）チクロピジン（商品名パナルジン）
です。
胃酸を抑える胃薬/消炎鎮痛剤(NSAIDs)の組み合わせは薬剤性間質性腎炎もおこします。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の消化管運動亢進による下痢と鑑別要。膠原線維性大腸炎は、甲状腺疾患(バセドウ病/橋本病)、関節リウマチでおこりやすいとされます。甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者で、甲状腺ホルモンが安定しても軟便・下痢が続く場合は、膠原線維性大腸炎の合併を疑うべきです。
顆粒状粘膜、縦走潰瘍などの内視鏡的異常が75％に認められます。
- 最大の合併症は慢性的水様性下痢による生活障害
- セリアック病(橋本病の合併が多い)
- 中毒性巨大結腸
- 腹膜炎
- 大腸癌、神経内分泌腫瘍(NET)
を合併することがあります（Can J Gastroenterol. 2012 Sep;26(9):627-30.）
以前、日本人には少なく、欧米人に多いと言われていた炎症性腸疾患[クローン病と潰瘍性大腸炎（Ulcerative colitiss：UC）]。実は日本人にも多く、潰瘍性大腸炎（UC)22万人以上（厚生労働省指定の難病で最多）、クローン病7万人以上と推定されます。
潰瘍性大腸炎（UC)、クローン病ともに10-30歳代の若年者に多く、甲状腺の病気に合併すると、症状が増悪したりマスクされたりします。
潰瘍性大腸炎（UC)は自己免疫性疾患らしからぬ自己免疫性疾患で、男女比は1:1、喫煙者が比較的少ない。
潰瘍性大腸炎（UC)は大腸の炎症で、直腸から連続して口側に向かい病変が広がります（一方、クローン病は小腸と大腸の炎症です）。病変の範囲により、①全大腸炎（最多）、②左側大腸炎、③直腸炎に分けられます。
クローン病は腸管全層の炎症ですが、潰瘍性大腸炎（UC)は大腸粘膜上皮に限局した炎症。
クローン病で有効な成分栄養剤エレンタール®は有効でないとされます。
潰瘍性大腸炎の長期的な予後は良好で、健常人と変わりませんが、10年以上で大腸癌の発生率が高くなります。
大腸癌が一つ見つかった場合、すべての炎症粘膜が大腸癌の発生母体となり得るため、大腸全摘手術が好ましい。
潰瘍性大腸炎（UC)と甲状腺
潰瘍性大腸炎（UC)は抗大腸抗体・抗ムチン抗体・抗好中球細胞質抗体(ANCA)などの自己免疫抗体による大腸粘膜障害とされ（外科 66;754―758:2004）、バセドウ病と同じく抗体産生中心のTh2優位免疫です （Curr Opin Gastroenterol. 1999 Jul;15(4):291-7.）。
潰瘍性大腸炎（UC)における甲状腺疾患の合併率は、健常人の2-4倍とされます（Q J Med. 1989 Sep;72(269):835-40.）。しかしながら、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の合併率は、高いとする報告と否定的な報告の両方があります（Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20(4):685-8.）。
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病による甲状腺クリーゼ が潰瘍性大腸炎（UC)を誘発した可能性のあるケース（Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20(4):685-8.）
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の消化管運動亢進による下痢が、潰瘍性大腸炎（UC)を悪化させていた可能性のあるケース(第53回 日本甲状腺学会 P-92 バセドウ病と同時期に大腸炎を発症し、放射線治療後に大腸炎の改善を認めたと思われる1例）
が報告されています。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者で、甲状腺ホルモンが安定しても軟便・下痢が続く場合は潰瘍性大腸炎（UC)の合併を、潰瘍性大腸炎（UC)患者で下痢・頻脈・体重減少が強い場合には甲状腺機能亢進症/バセドウ病の合併を疑うべきです。
潰瘍性大腸炎（UC)の治療薬メサラジン製剤はペンタサ®とアサコール®：5-アミノサリチル酸（5-ASA）があります。ペンタサ®は徐放製剤で小腸から大腸にかけて広く分布するため、小腸病変が主体のクローン病にも適応があります。アサコール®はアルカリ性環境にある大腸でのみ薬が溶出する仕様で、潰瘍性大腸炎（UC)に特化した薬です。
メサラジン製剤は内服で副作用がなくても、注腸でアレルギー反応をおこすことがあります。
また、メサラジン製剤は甲状腺機能亢進症/バセドウ病の治療薬、抗甲状腺薬MMI(メルカゾール)、PTU(プロピルチオウラシル；プロパジール、チウラジール)と同じく無顆粒球症、再生不良性貧血、白血球減少症を起こす可能性があります。
副腎皮質ステロイド剤のブデソニドは、泡状で液漏れが少なく、局所作用に優れ、全身副作用も少ないのが特徴。軽症-中等度の直腸型、S状結腸型に有効。
潰瘍性大腸炎（UC)と妊娠
潰瘍性大腸炎（UC)は妊娠可能年齢の女性が多い。病勢コントロールされ、大腸内視鏡でも炎症所見が消えていれば、胎盤移行性が少なく胎児に影響も少ないプレドニゾロンや5-アミノサリチル酸（5-ASA）を服薬しながら妊娠可能（プレドニゾロンで自己免疫性甲状腺疾患（バセドウ病/橋本病）の活動性も抑えられる）。
潰瘍性大腸炎（UC)は、妊娠し難い訳でなく（バセドウ病と同じ）、流早産しやすい事もないが、妊娠中に病勢が悪化する危険があるので安易な減薬はできない。
高齢発症潰瘍性大腸炎
高齢発症潰瘍性大腸炎は、非高齢発症潰瘍性大腸炎に比べて
- 活動性が高い
- 元々、高齢で免疫能が低下しているため、免疫抑制薬で重篤（重症）な感染症をおこし易い
サイトメガロウイルス腸炎、腸潰瘍
潰瘍性大腸炎（UC)でステロイド剤治療中に、サイトメガロウイルス再活性化による大腸炎・大腸潰瘍がおきる場合があります。血管内皮細胞内にサイトメガロウイルスが増殖し、炎症による血管狭窄から腸粘膜が虚血状態になって潰瘍が生じます。潰瘍性大腸炎（UC)自体の悪化と紛らわしい。
B型肝炎ウイルス（HBV）再活性化
潰瘍性大腸炎（UC)で抗TNF-α抗体製剤治療中に、B型肝炎ウイルス（HBV）再活性化による急性肝機能障害を起こす可能性があります。HBs抗原陽性者の20～50％、HBs抗原陰性でHBc抗体 or HBs抗体陽性者の数％で起こります。ステロイド治療前のB型肝炎・C型肝炎検査に準じた予防治療が必要。
エンタイビオ®（ベドリズマブ）で結核、ゼルヤンツ®（トファシチニブ）で帯状疱疹を発症・再発
エンタイビオ®（ベドリズマブ）は、抗ヒトα4β7インテグリンモノクローナル抗体製剤で、潰瘍性大腸炎（UC)とクローン病に適応があります。投与期間中に結核を発症・再発する危険があるため、結核の既往歴を有する場合は慎重投与。
JAK阻害薬のゼルヤンツ®（トファシチニブ）は、特にアジア人で帯状疱疹の発生頻度が高く、注意を要します。
甲状腺癌手術後、抗生物質による菌交代症で偽膜性大腸炎がおこる事があります(耳鼻37:766～770,1991.)。また、分娩後たった3日間のセフェム系抗菌薬内服でも起こり得ます。
偽膜性大腸炎の起炎菌は、
- 毒素を出すグラム陽性桿菌Clostridium difficile；健常人の3%が保菌者、入院患者の15%が保菌者。toxin A（腸管毒素）とtoxin B（細胞毒素）が腸粘膜を障害
- メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）のことも
偽膜性大腸炎の原因となる抗生剤は
- かつてはリンコマイシン(Lincomycin)やクリンダマイシン(Clindamycin)
- 最近は、使用頻度の高いセファロスポリン系抗生物質が多い
抗生剤投与中、投与中止後1-2週間後～2カ月以内に発熱、腹痛、下痢で発症します。
すべてが偽膜性大腸炎にならず、非特異的結腸炎のこともあります。重症例では腸穿孔・中毒性巨大結腸をおこし、甲状腺外科から消化器外科へ転院になります。
偽膜性大腸炎の画像所見は、直腸から連続的に大腸、更には小腸まで病変が及び、
- CTでは壁肥厚が著明；症状の割に重篤（重症）感がある
- 大腸ファイバーでは偽膜形成
偽膜性大腸炎の確定診断は、糞便検査で
- Clostridium difficile トキシン陽性
- Clostridium difficile を検出
偽膜性大腸炎の治療は、
- 原因となった抗生物質中止
- バンコマイシン散剤内服（静脈用ではない）・メトロニダゾール(フラジール®；アメーバなどの寄生虫,ピロリ菌除菌薬)に切り替える
Clostridium difficile は芽胞を形成するためアルコール消毒で完全に除菌できず、アルデヒド(グルタラール,フタラール)、過酢酸、次亜塩素酸を使用せねばなりません。芽胞は環境中に長期間存在するため、医療従事者には徹底した接触予防が求められます。芽胞を拡散しない様、流水と石鹸で手洗いが必要。
甲状腺機能低下症による粘液水腫巨大結腸に、Clostridium difficile が起因菌の偽膜性大腸炎を合併した報告があります（Mayo Clin Proc. 1992 Apr;67(4):369-72.）。
Clostridium difficile が起因菌の偽膜性大腸炎で、亜急性甲状腺炎を発症した報告があります（BMJ Case Rep. 2018 Dec 18;11(1):e226711.）
糞便微生物移植
腸内細菌は健康を維持する上で重要です。腸内細菌により小腸のブドウ糖吸収が促進され、食物繊維の嫌気性発酵で生じる短鎖脂肪酸は吸収されてエネルギーになります。腸内細菌叢は安定していますが、年齢とともにビフィズス菌が減少。
健康人の腸内細菌を病人に移植する糞便微生物移植の安全性は、ほぼ確立されており、再発性偽膜性大腸炎（クロストリジウム腸炎）の80-90%に有効です。
メトロニダゾール（フラジール®）は血液脳関門を通過しやすく、長期投与でメトロニダゾール脳症をおこします。メトロニダゾール使用量が2g/日を超えると、メトロニダゾール脳症や末梢神経障害が起こりやすくなります。
メトロニダゾール脳症の症状は小脳失調症状。MRI 画像は、左右対称性のT2延長を、小脳歯状核（85％）、脳幹（前庭神経核・上オリーブ核・延髄背側）、脳梁膨大部に認めますが、血流支配域に一致しません。
メトロニダゾールを中止すると、症状・画像所見は消失します。
（Radiopaediaより）
コントロール不良、未治療、再発で甲状腺機能が正常化していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、虫垂炎自体、虫垂炎の緊急手術でも甲状腺クリーゼをおこす可能性がある。急性虫垂炎と鑑別を要するのは、虫垂癌、大腸憩室炎（盲腸憩室炎）、クローン病（Crohn病）、悪性リンパ腫、カルチノイド腫瘍、尿路結石、卵巣茎捻転、腸管ベーチェット病（Behçet病）など。Alvaradoスコア（アルバラドスコア）は急性虫垂炎の補助診断であり、確定診断にならない。妊娠中の急性虫垂炎は、虫垂の位置が子宮に押し上げられて変わるため、診断に迷う。
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虫垂炎は
- 虫垂へ便塊・食物残渣などが詰まる
- 腫瘍やリンパ節などが虫垂を圧排する
等の原因で起こります。
虫垂炎
虫垂炎 超音波(エコー)画像；腫れた虫垂を認めます。
甲状腺クリーゼ は甲状腺機能亢進症が重症化した危険な状態です。コントロール不良、未治療、再発で甲状腺機能が正常化していないバセドウ病では、虫垂炎そのもの、虫垂炎の緊急手術でも甲状腺クリーゼをおこす可能性があります。
虫垂炎では
- 最初に心窩部または臍周囲の痛み（内臓痛；場所を特定しにくい腹部全体の痛み）
- 数時間して嘔気/嘔吐；回盲部の局所炎症による回腸・盲腸の運動低下
- その後右下腹部に痛みが移動（体性痛；腹膜の痛み）
- 最後に発熱
が一般的です。嘔気/嘔吐が心窩部または臍周囲の痛みに先行する場合、虫垂炎は否定的です。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の腸管運動亢進による吐き気と鑑別要です。
教科書には書いていませんが、時に虫垂が定位置になく、ダグラス窩に入り込んでいる場合があります（医療ドラマ 医龍、第2話）
Rovsing徴候は重要な腹膜刺激症状の一つで、急性虫垂炎で壁側腹膜へ炎症が波及すると、仰臥位の左下腹部圧迫で右下腹部痛が増強する所見です。
急性虫垂炎 造影CT 横断像
急性虫垂炎 造影CT 斜冠状断像
Alvaradoスコア（アルバラドスコア）は、問診・血液生化学検査に基づく急性虫垂炎の補助診断です（確定診断にはなりません）。
Alvaradoスコア（アルバラドスコア）の6点をカットオフ値にした場合、感度75%、特異度41.6%。
Alvaradoスコア（アルバラドスコア）は、
- 急性虫垂炎の重症度と無関係
- 急性虫垂炎の確定診断にならないため、追加検査が必要
Alvaradoスコア（アルバラドスコア）が
- 低い程、感度は高いが、特異度は低い。よって、急性虫垂炎以外の疾患を除外するのに有用です。（Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2018 Apr-Jun;83(2):112-116.）
- 高い程、感度は低いが、特異度は高い。
急性虫垂炎と鑑別を要するのは、
- 虫垂癌
- 大腸憩室炎（特に盲腸憩室炎）
- クローン病（Crohn病）
- 悪性リンパ腫
- カルチノイド腫瘍
- 尿路結石
- 卵巣茎捻転
- 腸管ベーチェット病（Behçet病）
などです。
妊娠中の急性虫垂炎は、虫垂の位置が子宮に押し上げられて変わるため、診断に迷う可能性があります（右上腹部もあり得る）。超音波（エコー）検査で診断が付かないと、被曝やむ無しでCT検査か、迅速なMRI検査になります。治療が遅れると流早産・胎児死亡の確率が上がります。
余裕があれば腹腔鏡下虫垂切除術なども行われるようですが、待ったなしの状況なら開腹虫垂切除術をするしかないと思います。
妊娠中の虫垂位置の移動
妊娠中の急性虫垂炎 MRI 脂肪抑制T2強調画像[J Magn Reson Imaging. 2013 Mar;37(3):566-75.]
胃カメラ・大腸カメラは、かわさき消化器内科クリニック（大阪市平野区瓜破）にお願いしています。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)は
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。
