脳梗塞・カテーテル関連脳梗塞・起立性高血圧症[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
動脈硬化：専門の検査/治療/知見[橋本病 バセドウ病 エコー 長崎甲状腺クリニック大阪]
甲状腺専門・動脈硬化の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院 代謝内分泌内科(内骨リ科)で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。
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脳は一千億個の細胞から成る最も複雑で、かつ脆い臓器です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。脳梗塞の診療を行っておりません。
Summary
一過性脳虚血発作(TIA)は脳梗塞の前兆。ラクナ梗塞（穿通枝梗塞）は脳梗塞の約50％、日本人で最も多い。脳卒中の予防は血圧のコントロール。脳血管障害が疑われる場合はFASTを確認。脳動脈硬化による血栓、脳外からの塞栓は閉塞部位により多種の症状。視床前核梗塞は記憶障害、無気力など甲状腺機能低下症様症状。視床梗塞は手口・手足・手口足感覚症候群。カテーテル関連脳梗塞は心臓カテーテルの1.6%(症候性)、30％(無症候性)におこる。起立性高血圧症は高齢者の自律神経障害・無症候性脳梗塞でおこり、脳出血・脳梗塞・心筋梗塞リスク増大。
Keywords
甲状腺機能低下症,甲状腺,視床梗塞,動脈硬化,脳梗塞,一過性脳虚血発作,ラクナ梗塞,起立性高血圧症,カテーテル関連脳梗塞,FAST
悪性新生物、心疾患、肺炎の死亡率は年々増加してますが、脳卒中は死亡率が減少傾向。その分、65歳以上の寝たきりの原因で第一位。
脳卒中を予防する最良の方法は、血圧のコントロールです。
脳血管障害が疑われる場合は、まずFASTを確認
- F；Face、顔がゆがんでうまく表情がつくれない。眼球運動の異常・瞳孔不同・舌の偏位
- A；Arm、腕や足を挙げれない。歩けない
- S；Speech、うまく話せない
- T；Time、症状が出た時間を確認。rt-PAや血管内治療の可否を判断するため。
一過性脳虚血発作(TIA)は脳梗塞の前兆で急性脳血管症候群（acute cerebrovascular syndrome；ACVS）に含まれる。一過性脳虚血発作(TIA)発症後の脳梗塞の約半数が48時間以内に生じています。
脳深部を灌流する細動脈（穿通枝）の小梗塞はラクナ梗塞と呼ばれます。ラクナ梗塞は、
- 脳梗塞の約50％、日本人で最も多い
- レンズ核（被殻・淡蒼球）に最も多く、橋、視床、尾状核、内包に起こり易い
- 高血圧による脂肪硝子変性や血管壊死がほとんど
- 夜間・早朝・安静時に発症し、数時間-数日かけて徐々に進行
- 診断には頭部MRI、拡散強調像で急性期には明瞭な高信号
バレー徴候（Barré 徴候）で無症候性脳梗塞を簡便に判定できます。
上肢の場合、両側手掌（手のひら）を上に向け、両肘を伸ばし肩の高さに挙げる→閉眼し10秒間姿勢を保つ→麻痺側の上肢は回内し、ゆっくり下がる。
下肢の場合は、腹臥位（うつぶせ）で両膝が接さない姿勢→膝を床に付けたまま、両側のかかとを45度もち上げる→麻痺側の下肢はゆっくり下がる。
中心前回は前頭葉の一次運動野で、手足の動きを司り、損傷されると手足の麻痺が起こります。脳の中心に近い所に脳梗塞がおこれば、下肢の動きが、遠い外側では手の動きが障害されます。
(図、広島リハビリ勉強会より)
中心後回では感覚のみが障害されます。なお、中心後回での感覚障害は関節位置覚、立体覚が主に障害されます。
視床前核梗塞は、海馬、乳頭体、視床前核から構成されるPapez回路の障害で記憶障害、無気力など甲状腺機能低下症様の症状、ホルネル症候群（同側）、対側片麻痺をおこします。
半身のしびれ・痛み（中枢性疼痛）が強くガバペンチン・プレガバリン（リリカ®）が有効。
視床梗塞は、高齢者や高血圧患者に多い穿通枝領域の小梗塞（ラクナ梗塞）です。顔・手の感覚神経繊維は脊髄を上行し、視床を経由して大脳皮質感覚野に至ります。
視床梗塞の症状は、感覚障害が主で、病巣と反対側の顔面・半身の表在感覚・深部感覚が低下します。手口・手足・手口足感覚症候群と言われ、口のシビレと上肢、下肢のシビレが2つ以上、同時に起きます。例えば、突然、左上下肢のしびれのみがおきたのであれば、右視床の脳梗塞（あるいは脳出血）[pure sensory disturbance]。視床は感覚神経が密接しているため手・口・足の単独感覚障害は稀です。
手口・手足・手口足感覚症候群は軽微な場合、見逃されたり、頸椎症・手根幹症候群・末梢血行不全と間違えられる事も多い。
梗塞巣が内包に及べと運動麻痺を伴います。
視床梗塞の治療は内科的治療のみ。後遺症として、シビレなどの異常知覚、感覚鈍麻、強い痛み（視床痛）が残存する場合があります。
ブローカ失語(運動性失語)は、 ブローカ言語中枢(運動言語野)障害で、イメージが言葉になる過程で障害がおき、正しい言葉を出せません。運動言語野はシルビウス裂の少し前にあります。
右利きの9割が左半球に、左利きの5割が左半球に言語野があるため、脳卒中の失語症は左半球に病変があります。運動言語野は、右上肢の運動野に近接するため、失語は右上肢麻痺に伴うことが多いです。
一方、感覚言語野はシルビウス裂の後ろにあります。
伝導失語は
- 錯語があるものの自発言語は流暢
- 言語や文字の了解はできるが、復唱が著しく困難
伝導失語は弓状束の障害で起こります。
（図；J Med Genet. 1995 Aug;32(8):612-8.）
外国語様アクセント症候群（foreign accent syndrome：FAS）は、主に左中心前回の言語中枢の障害で、言葉のイントネーションが変化して外国語のような話し方になる病態です。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の放射線（アイソトープ）治療後に発症した自己免疫性脳炎で、外国語様アクセント症候群を認めた報告があります[Case Rep Neurol Med. 2019 Jun 18;2019:2961874.]。
半側空間無視は、左右いずれかの空間を認識できない状態です。脳梗塞部位の反対側、左半分か右半分が見えないため、障害物にぶつかったり、柵が無い所から落下したりします。 半側空間無視は右大脳半球損傷による場合が多く、腹側後頭葉と前頭葉を連絡する回路の障害が原因。
眼球運動は正常で、見えていないと言う自覚が無いため、生活上の危険は大きい。
症状の改善がなければ、常に首を見えていない側に振るなどの工夫が必要。
癌性髄膜脳炎で半側空間無視をおこした報告があります。肺癌が原発巣だったため、髄液の染色でTTF-1(甲状腺転写因子-1)が陽性。[J Clin Neurosci. 2013 Feb;20(2):299, 333.]
後頭葉障害は、病側と反対側の視野が両眼性に障害される同名半盲をおこします。
一方、下垂体腫瘍による視交叉下方からの圧迫では、視交叉の中央部にある鼻側由来の視神経が障害され、両眼の耳側視野が欠損（両耳側半盲）します。
他人の手徴候（エイリアンハンド症候群）
脳梁
他人の手徴候（エイリアンハンド症候群）は、片方の手が自分の意思に反して勝手に行動（物を投げる、つかみ掛かる、殴る、首を絞めるなど）する病態です。脳梁膝部・脳梁体部前半・右前頭葉内側面が責任病巣です。
[下記；他人の手徴候（エイリアンハンド症候群）MRI拡散強調画像 Exp Ther Med. 2016 Oct;12(4):2129-2135.]
閉じ込め症候群は、脳底動脈血栓症などによる橋底部の両側障害で、意識清明なのに、四肢麻痺、仮性球麻痺（しゃべれない）、両側顔面神経麻痺、外転神経麻痺（眼が外に向かない）になり、意志伝達が不可能な状態です。動眼神経のみ正常で眼球の上下運動と眼瞼挙上でコミュニケーションが可能です。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病に間違えられる筋萎縮性側索硬化症（ALS）でも同じ様になります。
中脳幻覚症は明確な幻視が多く、患者はそれが幻視と自覚している点が、統合失調症と異なります。レビー小体型認知症の幻視もほぼ同じ部位の障害と考えられます。（Brain. 2015 Oct;138(Pt 10):3061-75.）
幻覚・幻視をおこし、鑑別を要するものは、
- 橋本脳症 （Acta Neurol Scand. 2017 Mar;135(3):285-290.）
- 自己免疫性脳炎 （Neurologist. 2007 May;13(3):140-7.）
- クロイツフェルト・ヤコブ病
- 重度の甲状腺機能低下症/橋本病（甲状腺ホルモン剤投与で幻視・幻聴が消失）（Cureus. 2020 Aug 28;12(8):e10100.）
- 粘液水腫性昏睡（J Psychiatr Pract. 2020 Sep;26(5):417-422.）
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の精神異常(バセドウ精神病)（Neuro Endocrinol Lett. 2018 Mar;39(1):65-74.）
- 甲状腺クリーゼ （Case Rep Psychiatry. 2017;2017:7402923.）
小脳梗塞・椎骨脳底動脈系梗塞、Wallenberg症候群(ワレンベルグ症候群；延髄外側症候群)
回転性めまい：メニエールでなく動脈硬化が原因 を御覧ください。
チェーン・ストークス（Cheyne-Stokes）呼吸は、
「小さい呼吸から次第に大きな呼吸になり、今度は逆に小さくなっていき、最後は呼吸停止」
を繰り返す周期性呼吸です。脳血管障害以外に、髄膜炎、重症心不全でも起こります。意識障害下で、延髄の呼吸中枢が動脈血二酸化炭素分圧を感知し、呼吸量を調節するのが原因です。。
分回し歩行は、脳卒中後の片麻痺が原因で麻痺側下肢の踏み出しが大きく外側に旋回する歩行です。麻痺側下肢の屈曲障害と内反尖足によるものです。
[Eur J Phys Rehabil Med. 2015 Aug;51(4):361-70.]
カテーテル関連脳梗塞は、心臓カテーテルの
- 1.6%：症候性脳梗塞
- 30％：無症候性脳梗塞
がおこります。そりゃ動脈硬化の強いガチガチの血管に針刺してカテーテル入れるのだから・・
脳卒中ガイドライン2009では非心原性脳梗塞の再発予防に抗血小板薬が推奨されています。
複数の抗血小板薬の併用は、急性期脳梗塞では効果ありますが、1年以上の慢性期では再発は大きく減少せず、逆に脳出血のリスクが高まります。
高齢の高血圧症で、
- 自律神経障害
- 無症候性の脳梗塞
があると起立性高血圧の頻度が高くなります。起立時、脳血流を保つ自律神経が過剰に反応し血管が収縮、血圧が上昇しすぎます。急激な血圧上昇は、脳出血・脳梗塞・心筋梗塞のリスクを増大させます。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。
