甲状腺機能亢進症/バセドウ病と新型コロナウイルス感染症(COVID-19),甲状腺クリーゼ,無顆粒球症,甲状腺眼症[長崎甲状腺クリニック 大阪]

甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と新型コロナウイルス

甲状腺機能亢進症/バセドウ病は再発する病気です。例え、メルカゾール（あるいはプロパジール、チウラジール）服薬中で、甲状腺ホルモン値を正常に保っていても、あるいは投薬終了後に安定していても、バセドウ病の活動性が高ければ再発する可能性があります。

例えば、メルカゾール(5mg)1錠/日で何年間も安定している人と、メルカゾール(5mg)6錠/日で何とか甲状腺ホルモン値が正常な人を比べれば、バセドウ病の活動性には歴然とした差があります。

バセドウ病の3大再発原因は、

1. ストレス（感染症、精神的なもの、妊娠（前期）・出産）
2. タバコ（受動喫煙含む）
3. アレルギー

です。

新型コロナウイルス感染でバセドウ病が再発したケース報告の他、長崎甲状腺クリニック(大阪)でも新型コロナウイルス感染後に甲状腺機能亢進症/バセドウ病が再発・新規発症したケースが複数ありました。[新型コロナウイルス（COVID-19）がバセドウ病発症・再発の引き金に！？]。

最悪の決断、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の薬物治療はブロック補充療法[『メルカゾール（あるいはプロパジール、チウラジール）』と『チラーヂン』の併用]に

新型コロナウイルス感染(COVID-19)パンデミックの初期、重症化率・死亡率が日本とは桁違いのヨーロッパでは、欧州甲状腺学会が公式にトンデモナイ提言を行いました[Eur J Endocrinol. 2020 Jul;183(1):G33-G39.]。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の初期治療では、2週間ごとに抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）の副作用チェックと、1カ月ごとに甲状腺ホルモン測定による投与量調節が必要です。しかし、新型コロナウイルスの嵐が吹き荒れるヨーロッパでは、患者が安易に病院まで行けない、医療従事者が甲状腺どころではないため、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の初期治療が難しい状況にありました。

そこで、欧州甲状腺学会が出した結論は、

「甲状腺機能亢進症/バセドウ病の薬物治療は最初からブロック補充療法[『メチマゾール（日本ではメルカゾール）/カルビマゾールあるいはプロピルチオウラシル（日本ではプロパジール、チウラジール）』と『レボチロキシン（日本ではチラーヂンS）』の併用]にしろ」

という信じられないものでした（ヨーロッパでのコロナ感染は、本当に死ぬか生きるかの深刻なものだったので、納得できますが・・・）。ブロック補充療法（Block and Replacement Therapy またはBlock-Replacement Therapy）は、抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）単独では、頻回に再発を繰り返す極めて不安定な甲状腺機能亢進症/バセドウ病において、甲状腺ホルモンを安定させるのに有効な（ある意味最終）手段の一つです。[その他の最終手段は、アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療、手術療法（甲状腺全摘出）]

ブロック補充療法を行うと、甲状腺ホルモンは安定しますが、バセドウ病の寛解率の上昇は望めません[Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003420.][Indian J Endocrinol Metab. 2015 May-Jun;19(3):340-6.]。

そのため、ブロック補充療法は半永久的に続き、何年あるいは何十年して抗甲状腺薬が必要なくなる可能性を最初から奪い去ってしまいます。（そりゃあ甲状腺ホルモンを下げるだけ下げて、下げた分を補充してりゃ永遠に終わらんわな）。（乱用される『メルカゾール』と『チラーヂン』の併用）

抗甲状腺薬（メルカゾール）服薬中の新型コロナウイルス感染で無顆粒球症に

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）服薬中の方は、例え何年-何十年経っても（確率は下がるでしょうが）無顆粒球症 を起こす危険があります。新型コロナウイルスは、重症例において血小板減少症、無顆粒球症、単球減少症、再生不良性貧血を引き起こします。（Am J Blood Res. 2020 Aug 25;10(4):60-67.）

抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）服薬中の方が新型コロナウイルスに感染すれば、無顆粒球症を起こす可能性があります。

日本では、メルカゾール服薬にて4年間安定しているバセドウ病患者が、中等度の新型コロナウイルス感染症で入院治療中に無顆粒球症 を発症した報告があります（第64回 日本甲状腺学会 37-2 COVID-19の発症を契機に無顆粒球症を呈したバセドウ病の一例）

無顆粒球症、発熱(薬剤熱)、antithyroid arthritis syndrome、MPO-ANCA関連血管炎の症状は新型コロナウイルス(COVID-19)感染とほぼ同じ

甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療薬、抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）の最も危険な副作用は無顆粒球症 です。

無顆粒球症の症状は、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)[オミクロン株]とほぼ同じです。無顆粒球症 の方が遥かに緊急性が高く、待ったなしなので、新型コロナウイルス(COVID-19)感染と間違えられたら大変なことになります。（無顆粒球症の症状）

日本での甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療の第一選択は、抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）による薬物治療ですが、欧米ではアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療を第一選択にしています。その根拠は、「さっさと甲状腺を破壊して二度と再発しない様にすれば、死ぬまでに掛かる医療費が安くつく」との医学と掛け離れた欧米的な発想です。それはさて置き、なるほど抗甲状腺薬さえ使わなければ無顆粒球症も起こらないので、コロナ禍でアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療をさらに推す論文が欧米から出るのも納得できます[Adv Clin Exp Med. 2021 Jul;30(7):747-755.]。

ただし、アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療の欠点があるため、筆者は日本の「バセドウ病治療ガイドライン 2019」の通り、抗甲状腺薬を第一選択にすべきと考えます。

また、発熱(薬剤熱)、antithyroid arthritis syndrome、MPO-ANCA関連血管炎の症状も新型コロナウイルス感染症(COVID-19)とほぼ同じです。しかし、antithyroid arthritis syndrome、MPO-ANCA関連血管炎では移動性関節痛がおきる点が、antithyroid arthritis syndromeでは皮疹が出る点が、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)と異なります。

新型コロナウイルス（COVID-19）がバセドウ病発症・再発の引き金に！？

[Cureus. 2023 Feb 20;15(2):e35208.]

新型コロナウイルス感染（COVID-19）は自己免疫性甲状腺疾患の引き金となります。スペインの報告では、

1. バセドウ病が寛解して35年経つ60歳の女性が、新型コロナウイルス（COVID-19）感染1か月後にバセドウ病を再発。
2. 53歳の女性が、新型コロナウイルス感染（COVID-19）2か月後に甲状腺機能亢進症/バセドウ病を新規発症。
   （SARS-COV-2 as a trigger for autoimmune disease: report of two cases of Graves' disease after COVID-19. J Endocrinol Invest. 2020 Oct;43(10):1527-1528.）

アメリカ、ミシガン州（AACE Clin Case Rep. 2021 Jan-Feb;7(1):14-16.）、マルタ[BMJ Case Rep. 2021 Aug 6;14(8):e244714.]、イタリア[J Endocrinol Invest. 2021 Sep;44(9):2011-2012.]などでも同様の報告があり、増え続けています。長崎甲状腺クリニック(大阪)でも新型コロナウイルス感染後に甲状腺機能亢進症/バセドウ病を新規発症したケースが見つかりました（下、写真）。

その発生機序として、新型コロナウイルス感染（COVID-19）により

1. 上昇したインターロイキン(IL)-2、IL-6、IL-7、顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)、インターフェロンガンマ誘発タンパク、単球遊走タンパク-1、TNFαなどのサイトカイン（Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1033-1034.）が甲状腺の免疫反応を誘発する。
   特に、インターロイキン6(IL-6)はバセドウ病発症の免疫機序に関与します。
     
2. 自己免疫疾患に関連する自己抗原[MPO、PRTN3、PADI4、IFIH1、TRIM21、PTPRN2、およびTSHR（TSH受容体）]の発現が増加する。[Front Immunol. 2021 Jun 30;12:686462.]

などが考えられます。

また、当然、バセドウ病眼症（甲状腺眼症）の発症もあるため、その際は、治療方針に悩みます[バセドウ病眼症（甲状腺眼症）で副腎皮質ステロイド剤服薬中は危険]。[J Endocrinol Invest. 2021 Sep;44(9):2011-2012.]

新型コロナウイルス感染誘発性バセドウ病をコロナ感染の後遺症と勘違いして、コロナ・アフターケア外来（新型コロナウイルス後遺症外来）を受診するケースもあります。

バセドウ病眼症（甲状腺眼症）で副腎皮質ステロイド剤服薬中は非常に危険

副腎皮質ステロイド剤は、過剰（有害）な免疫反応（自己免疫など）を抑える良い効果がある一方、ウイルス感染に対する抵抗力も弱める諸刃の剣（もろはのやいば）です。

バセドウ病眼症（甲状腺眼症）で副腎皮質ステロイド剤（プレドニゾロン、リンデロンなど）を飲んでいる方は、免疫力が抑えられているため、新型コロナウイルス(COVID-19)感染により重症化する危険があります。真剣に新型コロナウイルス感染（COVID-19）予防策を取らねばなりません。[J Endocrinol Invest. 2020 Aug;43(8):1149-1151.]

だからと言って、いきなり副腎皮質ステロイド剤（プレドニゾロン、リンデロンなど）を止めると、それこそ命に係わる副腎クリーゼ（急性副腎不全）、副腎出血 をおこす危険があります（急な中止はダメ）。減量するなら主治医の指示に従い、ゆっくりと減らしていかねばなりません。また、失明の危険がある場合、副腎皮質ステロイド剤を減らす事自体が難しいです。

繰り返しますが、副腎皮質ステロイド剤（プレドニゾロン、リンデロンなど）を飲んでいる方は主治医とよく相談し、できる限りの新型コロナウイルス感染（COVID-19）予防をしてください。

※当院では、他院治療中の患者さんからの相談は一切、お断りしています。あくまでも、御自分の主治医と相談してください。

新型コロナウイルス(COVID-19)感染でもバセドウ病眼症（甲状腺眼症）でも結膜炎

新型コロナウイルス(COVID-19)感染により結膜炎を生じるため、バセドウ病眼症（甲状腺眼症）による結膜炎と間違えないように注意。（J Med Virol. 2020 Jun; 92(6):589-594.）

オミクロン株流行下の甲状腺手術・I-131 アイソトープ治療

かつてデルタ株のころまでは、日本の厚生労働省も、イギリスの国民保健サービス（NHS）も、不急の甲状腺手術/入院・I-131 アイソトープ治療は延期するよう全医療機関に通達を出していました（外科手術トリアージ）。

現在の主流であるオミクロン株は弱毒化して重症化が少ないため、外科手術トリアージは撤廃されました。

しかし、オミクロン株といえども免疫不全の人に感染すれば重症化します。甲状腺に限らず、全身麻酔手術は正常な免疫を低下させるため、術後肺炎・術後感染症の危険が生じます。特に、術後甲状腺機能低下症では、更に免疫力が低下するため危険です。

進行性の甲状腺がんや、抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）の重症副作用（無顆粒球症 劇症肝炎 など）て、あるいは甲状腺クリーゼ をおこし手術しか選択肢の無いバセドウ病患者は、可能な限り新型コロナウイルス感染を避けて手術するしかありません。（医療従事者が感染している場合は避けようがないな・・・）

バセドウ病のアイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療後1年間は甲状腺ホルモンが乱高下します。甲状腺機能低下症になった時は免疫力が低下し、新型コロナウイルス感染で重症化するかもしれません[アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療後1年間 ]。可能な限り新型コロナウイルス感染を避ける努力が必要。

[Eur J Endocrinol. 2022 Feb 28;186(4):G1-G7.][Innov Surg Sci. 2022 Oct 11;7(3-4):125-132.][Front Endocrinol (Lausanne). 2022 May 4;13:873027.]

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,浪速区,生野区,天王寺区,東大阪市も近く。