甲状腺と気管支喘息・咳喘息・成人発症肥満型喘息・好酸球優位型喘息[橋本病 バセドウ病 甲状腺機能低下症・機能亢進症 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院 (現、大阪公立大学附属病院) 代謝内分泌内科（内分泌骨リ科）で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。気管支喘息の診療を行っておりません。
Summary
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では甲状腺ホルモンの交感神経刺激作用で気管支が拡張、気管支喘息は改善。頻脈・不整脈を抑えるベータブロッカー使用や、バセドウ病治療で甲状腺機能正常化すると副交感神経優位になり気管支が収縮、気管支喘息増悪。甲状腺機能低下症は逆に気管支喘息増悪。甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）補充で甲状腺機能正常化すれば、気管支喘息改善。吸入薬による喉(のど)の違和感、声のカスレを甲状腺の病気と勘違い。①気管支喘息治療薬のベータ2刺激剤、テオフィリン製剤、抗コリン薬、麻黄（マオウ）含有漢方薬②気管支喘息自体で甲状腺機能亢進症/バセドウ病悪化。
keywords
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日本での気管支喘息による窒息死は年間1,500人（2016年）あります。それでも、吸入ステロイド薬の積極的な使用や生物学的製剤の登場で昔に比べると減少しました。
気管支喘息では急性の呼吸困難・乾性咳嗽がおこります。中発作・大発作になると血中酸素飽和度（SpO2 ）が低下し、明らかな努力呼吸状態で会話が困難に。聴診すると笛性喘鳴・呼吸音の減弱を認めます。
甲状腺機能亢進症と気管支喘息の合併頻度は0.1％とされます（意外に少ないのは以下の理由）。 [アレルギー 24(2) 133-138, 1975]
ケガの功名として、甲状腺ホルモンが正常化せず高い状態の甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者では、甲状腺ホルモンの交感神経刺激作用により気管支が拡張するため、気管支喘息の出現/再発/増悪が抑えられます。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病が改善すると気管支喘息が出現
甲状腺機能亢進症/バセドウ病を治療して、甲状腺ホルモンが下がると、拡張していた気管支が元に戻るため、気管支喘息の出現/再発/増悪が起こります。
甲状腺機能亢進症による頻脈・不整脈を抑えるためにベータブロッカー（β1 blocker）を使用すると、交感神経がブロックされ、副交感神経優位となるため気管支が収縮して、気管支喘息が出現/再発/増悪します。
心臓選択性のベータブロッカー（β1 blocker）は、
- 平均7%の1秒量（1秒間の換気量）低下
- 1/8の患者が20%以上の一秒量低下
を起こします。
非選択性のベータブロッカーは、
- 1秒量を平均10%低下
- 吸入β2刺激薬の気道反応性を20%低下
させます。
(Chest 2014;145:779.)
結局、心臓選択性と言っても、大して選択性が高くないのです。
β(ベータ)ブロッカーが使用できない時、ヘルベッサー®（ジルチアゼム）を使用
気管支喘息・COPD（慢性気管支炎、肺気腫など）を持っているバセドウ病/甲状腺機能亢進症の人でβ(ベータ)ブロッカーが使用できない時、ヘルベッサー®（ジルチアゼム）が有効な事が多いです。ヘルベッサー®（ジルチアゼム）は、心抑制型カルシウム(Ca)拮抗薬で、心拍数を抑え、頻脈性不整脈を予防するとともに、気管支平滑筋の拡張を阻害しません。降圧作用は、通常のカルシウム(Ca)拮抗薬よりも弱いため、通常血圧のバセドウ病/甲状腺機能亢進症の人でも（血圧に注意しながら）使用可能です。
ワソラン®（ベラパミル）も心抑制型カルシウム(Ca)拮抗薬ですが、心臓抑制が強力過ぎて、心不全の増悪が危惧されるため使い難いです。
気管支喘息治療薬のベータ2刺激剤（β2刺激剤）、テオフィリン製剤、抗コリン薬は、交感神経刺激作用のため、甲状腺機能亢進症症状（発汗、動悸、体重減少、不眠など）を増悪させます。添付文書には「甲状腺機能亢進症の患者には慎重投与」と記載されています。
気管支喘息のアレルギー反応自体がバセドウ病/甲状腺機能亢進症の増悪・再発の原因になります。これは、アレルギー反応とバセドウ病が、同じTh2細胞[抗体を介する免疫を担う2型ヘルパーT細胞]による共通の免疫反応だからです。（甲状腺とアレルギー性鼻炎・花粉症・アトピー性皮膚炎・好酸球増多症）
そもそも気管支喘息の本体は、好酸球性気道炎症で、
- 喀痰中の好酸球比率が増加・eosino-phil cationic protein（ECP）高値、剝離した気道上皮（クレオラ体）
- 呼気中一酸化窒素濃度（FeNO）高値
- 梢血中の好酸球数増加やIgE高値
は喘息を示唆する所見です。
喘息に適応がある漢方薬には、麻黄（マオウ）を含むものが多くあります。甲状腺機能が長期間安定している甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者なら影響は少ないですが、甲状腺ホルモンが安定していない・正常化していない状態で麻黄（マオウ）入りの漢方薬を使うのは危険です。
麻黄（マオウ）の主成分であるエフェドリンは交感神経刺激作用で気管支を拡張しますが、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の交感神経刺激作用（発汗、動悸、体重減少、不眠など）も増強します。エフェドリンは全身血管を収縮、心臓も刺激して心臓の負担を増し、心臓病 (心臓弁膜症,心筋症,先天性心疾患) 肺高血圧症、心房細動(Af)、頻脈性不整脈、 高血圧、狭心症・心筋梗塞、急性大動脈解離・大動脈瘤を悪化させます。
さらに眼房水排出を抑制するため、狭隅角緑内障患者で眼圧が上昇します。甲状腺機能亢進症/バセドウ病、活動型バセドウ病眼症、甲状腺機能低下症/橋本病では緑内障を誘発する危険性。
長期間の活動性があるバセドウ病眼症では緑内障をおこす可能性があるので要注意。
喘息に適応がある漢方薬で、
- 麻黄（マオウ）を含むものは、小青龍湯、五虎湯、麻杏甘石湯
- 麻黄（マオウ）を含まないものは、苓甘姜味辛夏仁湯（リョウカンキョウミシンゲニントウ）。小青龍湯の虚証向け漢方薬です。ただし、甘草(カンゾウ)を含み、主成分のグリチルリチン酸が低カリウム血症[偽性アルドステロン症(偽アルドステロン症)]をおこす危険があるので、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で血清カリウムが低下している人には要注意（甲状腺と低カリウム血症）。
甲状腺機能低下症では、甲状腺ホルモンの交感神経刺激作用が減弱するため、気管支が収縮しやすくなり、気管支喘息の出現/再発/増悪が起こります（Pediatr Pulmonol. 1986 Nov-Dec;2(6):353-7.）。
また、甲状腺機能低下症の程度と気管支喘息の重症度は相関関係があるとされます(Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2007; 9(6): 467–468. )。
甲状腺ホルモン剤の補充で、甲状腺機能が正常化すれば、気管支喘息が改善します。
コントロール不良の難治性気管支喘息の中には、甲状腺機能低下症が隠れている可能性があります。
しかし、コントロール不良気管支喘息の最大の原因は、治療アドヒアランス不良（真面目に吸入しない）あるいは不適切な吸入手技です。
喘息の吸入薬が原因でおこる喉(のど)の違和感、声のカスレを甲状腺の病気と勘違いして長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方が多いです。
吸入副腎皮質ステロイド薬は、喘息の初期から最重症の段階まで、すべての病期において投与すべき薬剤です。さもなくば、好酸球を中心とする気道壁の炎症が治まらず、気道壁の肥厚と喘息の難治化が進行します。
しかしながら、吸入ステロイド薬の副作用で、
- 声のカスレ（嗄声）；最も多い
- 喉(のど)の違和感；喉(のど)を刺激するため
- せき（咳嗽）；喉(のど)を刺激するため
- 口腔カンジダ（口の中にカビが生える）；喉(のど)の違和感はおこるが、咽頭痛や発熱はない
などがあります。耳鼻咽喉科に行き、ファイバースコープで喉(のど)を直接見てもらい、炎症やカンジダがあるのを確認すれば確定です。
これらを予防するため、吸入した後は、うがいして口に付着した吸入薬を洗い流してください。うがいできない場合、冷たい～室温の水・茶などを飲むのも有効です。
但し、本当に甲状腺の病気（甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺がん）の事もあるので、必ず甲状腺専門医を受診してください。
喘息では好酸球性副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎の合併が多いため、吸入ステロイド薬を鼻から吐き出すと、これらにも有効です。
長引く空咳(からぜき)の原因として咳喘息があります。ゼイゼイ、ヒューヒューを伴わない咳だけの喘息で、慢性咳嗽の約半数を占めます。
- 喘息の前段階と考えられ、気道過敏性が亢進。アレルギー素因の人（アレルギー性鼻炎など）に多く、血液中の好酸球増加を認める（甲状腺機能亢進症/バセドウ病を増悪させる）
- 季節性があり、特定の季節になると咳が続きます
- 空咳(からぜき、乾性咳嗽)が8週間以上続きます
- 夜に咳がひどくなり眠れません
- 気管支喘息の様な喘鳴（ゼイゼイ、ヒューヒュー）や呼吸困難はありません
- スパイロメトリ、喀痰中好酸球比率算定で診断
- 気管支喘息と同じく気管支拡張薬、ステロイド吸入剤が有効
気管支喘息同様に、甲状腺機能亢進症/バセドウ病ではケガの功名として、甲状腺ホルモンの交感神経刺激作用で気管支が拡張し、咳喘息が抑えられます。
肺を調べても異常なく、長引く咳(せき)で喉(のど)の違和感もあるため、甲状腺の病気を心配して長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方もいます。
アトピー咳嗽、ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬)による咳嗽、百日咳、マイコプラズマ感染症との鑑別が必要。
甲状腺の病気も気管支喘息も妊娠可能年齢女性での有病率が高いため、妊娠中の管理が必要になります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病の妊娠管理は、妊娠とバセドウ病 妊娠と橋本病/甲状腺機能低下症 を御覧ください。
- 妊娠により10%が気管支喘息をおこすとされます（Postgrad Med. 2015 May;127(4):349-58.）
- 妊娠により気管支喘息の約35％が悪化するとされます（J Allergy Clin Immunol. 1988 Mar;81(3):509-17.）
- 妊娠前期は 妊娠時一過性甲状腺機能亢進 で気管支が拡張しやすいので、喘息発作が起こり難いです。
妊娠中の気管支喘息発作は胎児の低酸素状態を作り出すため、予防と発作時の速やかな対応が必要です。
- 発作予防のため胎盤への移行が少ない吸入薬ブデソニド（パルミコート®）、妊娠前からブデソニド・ホルモテロール配合（シムビコート®）使用している場合そのまま。
ロイコトリエン受容体拮抗薬は、建前上「妊娠中の投与は有益性が上回るときのみ」となっていますが、妊娠への影響は少ないと考えられています。 - 発作時はハイドロコルチゾン、プレドニゾロンの全身投与。ハイドロコルチゾン、プレドニゾロンは、ある程度胎盤で代謝され不活化するので胎児への移行は投与量より少なくなります。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。
