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ピロリ菌他 胃と甲状腺      [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

ヘリコバクター・ピロリ菌と甲状腺

甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。

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ヘリコバクター・ピロリ他 胃と甲状腺

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では腸管運動が活発で、吐き気・下痢、また、交感神経刺激により、胃酸分泌亢進、消化管潰瘍(胃十二指腸潰瘍)おこしやすく、甲状腺クリーゼの死因の5%は消化管穿孔です。APS(多腺性自己免疫症候群)3B型は、橋本病、バセドウ病に自己免疫性胃炎を合併。甲状腺機能低下症では、逆に便秘気味に。ヘリコバクター・ピロリ菌は甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)吸収障害おこし、除菌後、甲状腺中毒症に。胃酸を抑える薬、酸化マグネシウム、亜鉛[ポラプレジンク(プロマック®)]、アルミニウム剤(アルサルミン®)もチラーヂンSの吸収障害。甲状腺機能低下症の腹水はCA125 の産生を増加させ卵巣癌との鑑別要。

Keywords

胃,潰瘍,自己免疫性胃炎,甲状腺,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,腹水,甲状腺機能低下症,橋本病,チラーヂン,ヘリコバクター・ピロリ菌

甲状腺ホルモンと便秘・下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、腸管運動が活発になり過ぎて、吐き気・下痢をおこします。嘔吐までする場合、生命に危険が及ぶ甲状腺クリーゼの可能性あります。

下痢がひどくて、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に薬が効かない

下痢がひどくて、抗甲状腺薬のMMI(メルカゾール)が吸収されず、メルカゾール12錠/日+プレドニン(ステロイド)10mg/日飲んでも、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が全く改善しない症例も報告されています。メルカゾール注射薬(投与量は6錠分に相当する30mg/日)で、驚くほど改善し、無事に手術で甲状腺全摘できたそうです。(第58回 日本甲状腺学会 P1-10-1 甲状腺機能正常化が困難なバセドウ病の術前管理におけるチアマゾール(MMI)の有用性)

甲状腺機能低下症と便秘

甲状腺機能低下症では、腸管運動が低下して、便秘気味になります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と消化管潰瘍(胃十二指腸潰瘍)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では交感神経刺激作用により、胃酸分泌亢進し、消化管潰瘍(胃十二指腸潰瘍)おこしやすいとされます。

意外と知られていませんが甲状腺クリーゼの死因の5%は消化管穿孔(胃腸が破けること)です(Thyroid. 2012 Jul;22(7):661-79.日本甲状腺学会の統計です)。私なら治療開始時より胃酸を抑える薬・胃粘膜を保護する薬を使います。検査データで正球性貧血(赤血球の大きさが正常な貧血)認めれば、消化管出血の可能性を疑いましょう[ただし、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する自己免疫性溶血性貧血(AIHA)の事もあるので要注意!(第56回 日本甲状腺学会 P2-017 バセドウ病を基礎とした甲状腺クリーゼに、原発性胆汁性肝硬変と自己免疫性溶血性貧血を合併した一例)]

APS(多腺性自己免疫症候群)3B型=橋本病バセドウ病に自己免疫性胃炎を合併

APS(多腺性自己免疫症候群)3B型は、自己免疫性甲状腺疾患(橋本病バセドウ病)に自己免疫性胃炎を合併する複合性自己免疫病です。

胃酸を分泌する胃壁細胞に対する抗内因子抗体(60%)/抗壁細胞抗体(90%)により、

  1. 胃酸分泌障害から萎縮性胃炎(甲状腺ホルモン剤;チラーヂンS錠の吸収障害)、高ガストリン血症
  2. ビタミンB12の腸管吸収に必要な内因子の分泌障害がおこります。(巨赤芽球性貧血、血小板減少) 甲状腺と貧血を御覧ください

ヘリコバクター・ピロリと甲状腺

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、ヘリコバクター・ピロリ菌の除菌を行っていません。提携する消化器内科にお願いしております。

ヘリコバクター・ピロリと甲状腺の病気

  • ヘリコバクター・ピロリ菌のウレアーゼ酵素が、胃内の尿素を分解しアンモニアが作られます。アンモニアが胃酸を中和すると、胃液の酸性度が低下、甲状腺機能低下症で甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)の吸収障害おこります。同時に鉄吸収障害から鉄欠乏性貧血をおこします。胃酸が中和されるので逆流性食道炎がおこりにくくなります。


  • 逆にヘリコバクター・ピロリ菌を除菌すると、甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)の吸収が急によくなり、甲状腺ホルモンの血中濃度が急上昇し甲状腺中毒症になる危険があります。(チラーヂンSを減量しなければなりません)[Helicobacter. 2011 Apr;16(2):124-30.]

ヘリコバクター・ピロリと胃の病気

胃過形成ポリ-プ
  • ヘリコバクター・ピロリは胃粘膜に潜り込み、機能性胃腸症、慢性胃炎・鳥肌胃炎(未分化型胃がんの危険因子)・胃潰瘍/十二指腸潰瘍(ピロリ菌除菌療法の普及で減少中)・胃がん・胃過形成ポリ-プ(除菌で縮小・消失)・巨大すう壁症(除菌で改善)に関与します。

    また、早期胃がん切除術後にピロリ除菌を行うと、新しい胃がん(異時性胃がん)の発症リスクが下げるとされます「H.pylori感染の診断と治療のガイドライン2009改訂版」。

ヘリコバクター・ピロリ菌が100%陽性の鳥肌胃炎

ヘリコバクター・ピロリ菌が100%陽性の鳥肌胃炎は、未分化型胃癌が高率に発生します。

鳥肌胃炎
鳥肌胃炎

ヘリコバクター・ピロリによる胃外病変

ヘリコバクター・ピロリは、

  1. 胃粘膜悪性リンパ腫(MALT)
  2. 自己免疫性甲状腺疾患(橋本病バセドウ病に合併する特発性血小板減少性紫斑病(ITP)
  3. 狭心症や心筋梗塞
  4. 慢性蕁麻疹

をおこす可能性が報告されます。

胃MALTリンパ腫

胃粘膜悪性リンパ腫(MALT):90%にヘリコバクター・ピロリ感染があり、除菌するとMALTの80%が消失・縮小すると言われています。

筆者が経験した症例では、胃と甲状腺同時性MALTリンパ腫がありました。どちらも、おとなしいはずですが、甲状腺のMALTリンパ腫は、浸潤性が高く、とても甲状腺原発悪性リンパ腫(MALT)とは思えませんでした。

その他、肺・胃同時性MALTリンパ腫の1手術例などの報告もあります。HP除菌で胃のMALTリンパ腫は消失したが、肺MALTリンパ腫は消失しなかったそうです。(第53回日本肺癌学会総会 2012年)

表在拡張型胃MALTリンパ腫

胃粘膜の平坦な褐色域は、表在拡張型胃MALTリンパ腫か、表在型胃がんのどちらかです。内視鏡検査で慢性胃炎と間違えないようにしましょう。(Vojnosanit Pregl 2015; 72(5): 431–436.)

ヘリコバクター・ピロリの除菌方法・保険適応

  1. ピロリ菌による慢性胃炎(ただし内視鏡で確認されたもののみ)も除菌治療が保険適用になります。
  2. 除菌2~4 週間前から乳酸菌「LG21」を含むヨーグルトを継続して食べると除菌成功率が上がるとされます。
  3. 一次除菌治療として胃酸分泌抑制薬と抗生物質(アモキシシリン、クラリスロマイシン)。
    クラリスロマイシン耐性菌は35%にまで増加。除菌の副作用として、軟便下痢30%、口内炎/舌炎10%おこります。
  4. 効果ない場合、クラリスロマイシンを、原虫治療薬メトロニダゾールに変更し二次除菌。
    効果判定は4W後以降に(8Wでも可)迅速ウレアーゼ試験で。
    除菌成功率は70~80%です。
  5. 除菌成功後、ピロリ菌感染者の唾液などから再感染が1-2%あります。

NK1(ニューロキニン)受容体拮抗薬アプレピタンで甲状腺腫瘍

NK1(ニューロキニン)受容体拮抗薬アプレピタントは抗癌剤投与、特に高度催吐性抗癌剤シスプラチンに伴う悪心嘔吐に有効です。ラットの動物実験では甲状腺濾胞細胞腺腫が発生しています。

抗癌剤の制吐療法には、NK1(ニューロキニン)受容体拮抗薬、5-HT3受容体拮抗剤(パロノセトロンなど)、デキサメサゾンの3者併用療法が推奨されます。パロノセトロン、デキサメサゾンは糖尿病悪化の可能性あり。

甲状腺未分化癌の抗癌剤治療に有用。

胃薬で甲状腺ホルモン剤:チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)の吸収障害

甲状腺機能低下症の治療薬甲状腺ホルモン剤:チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)の吸収障害をおこす胃薬

  1. 胃酸を抑える薬は、胃内の酸性度を変えるため
    ネキシウム®(エソメプラゾール)は特に強い胃酸分泌抑制に加え、吸収障害をおこすマグネシウムを含みます
  2. 酸化マグネシウム
    亜鉛[ポラプレジンク(プロマック®)]
    アルミニウム剤(アルサルミン®)
  3. 市販薬:新キャベジンコーワS®(マグネシウム・カルシウムを含みます)、スクラルファート®(アルミニウムを含みます)

甲状腺以外の内分泌に影響する胃薬

抗ドーパミン薬

  1. スルピリド(ドグマチール®):抗うつ薬ですが胃粘膜血流増加作用あり。プロラクチン産生下垂体腫瘍、副腎の褐色細胞腫には禁忌
  2. プリンペラン®(メトクロプラミド)とナウゼリン®(ドンペリドン);共にドパミンD2受容体拮抗薬
    ナウゼリン®(ドンペリドン)は血液-脳関門を通過しにくいですが、プリンペラン®(メトクロプラミド)は通過しプロラクチン上昇作用、同時に卵胞刺激ホルモン放出ホルモン(FSH-RH)、黄体形成ホルモン放出ホルモン(LH-RH)の分泌を抑制し、生理不順・無月経不妊の原因に。
    プリンペラン®(メトクロプラミド)は褐色細胞腫クリーゼ起こすため使用禁忌。ナウゼリン®(ドンペリドン)は昇圧発作の報告なく,添付文書に禁忌の記載はないが、メトクロプラミドと作用機序が同じなので注意を要します。

胃前庭部毛細血管拡張症

胃前庭部毛細血管拡張症(西瓜様胃)は,直線状に走る大きな拡張した静脈から成り,西瓜のように見えます。高齢女性におこり病因は不明です。肝硬変,慢性腎不全,心不全、甲状腺機能亢進症/甲状腺機能低下症、自己免疫甲状腺疾患(バセドウ病橋本病)に合併する強皮症などが基礎疾患のことがあります。

じわじわ消化管出血します。広範囲のため、止血が困難でアルゴンプラスマ凝固などが使われます。

KIT(CD117)陽性消化管間質腫瘍(GIST)

KIT陽性消化管間質腫瘍(GIST)にはKIT受容体チロシンキナーゼを阻害するスーテントカプセル®(成分:スニチニブ), グリベック®(成分:イマチニブ)が使用されます。スニチニブは50%で高率に甲状腺機能低下症破壊性甲状腺炎おこします。イマチニブも甲状腺機能障害おこす可能性が報告されています。

胃原発神経内分泌腺癌は、胃がんの0.1%以下ですが、悪性度が極めて高いものです。高分化腺癌がp53変異などを起こし神経内分泌腺癌に変異すると言われます。

胃腸科のある病院との連携

胃カメラ

胃カメラを大阪市立大学病院、大阪鉄道病院、大阪府立急性期総合医療センター、東住吉森本病院の消化器科に紹介受診していただきます。

  1. 甲状腺機能低下症でヘリコバクター・ピロリ胃炎を伴うと、甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン(チラーヂンS)]の吸収が悪くなります。
  2. 糖尿病では動脈硬化が進み、胃粘膜の血流が悪くなり、胃炎や胃潰瘍を起こしやすくなります(糖尿病性胃粘膜障害)。

大腸カメラ

大腸カメラ; 炎症性腸疾患(クローン病など)では甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン(チラーヂンS)]の腸からの吸収が悪くなります。また、遺伝性大腸ポリープ/大腸がんと甲状腺癌の関連が良く知られます。大腸カメラを大阪市立大学病院、大阪鉄道病院、大阪府立急性期総合医療センター、東住吉森本病院の消化器科に紹介受診していただきます。

腹水と甲状腺機能低下症

腹水は甲状腺機能低下症の4%でみられ、特徴は蛋白濃度が高いことです。腹水自体が腹膜を刺激し、卵巣癌の腫瘍マーカーCA125 の産生を増加させると考えられています。大量の腹水があり、CA125異常高値なら卵巣癌の腹膜へのびまん性転移(癌性腹膜炎)が疑れますが、実は卵巣癌はなく甲状腺機能低下症が原因なのです。甲状腺ホルモン補充療法により腹水は消失し、CA125は正常値になります(甲状腺ホルモン正常化後、約1カ月遅れて)。

腹水と甲状腺機能低下症 超音波(エコー)画像

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌病の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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