長崎俊樹 院長ブログ[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 動脈硬化の長崎クリニック(大阪)]

2014.06.29

Call for New Editor in Chief

こんにちは。甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)・動脈硬化内分泌代謝・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。甲状腺専門医として甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,内分泌などのホットな話題をお届けします。

よほど人がおらんのかいな。 PHARMACOLOGIAという学術誌がEditor in Chief (編集長)を募集しており、志願せんかとのことです。MD and/or PhD degree(臨床医・医学博士)であるのが条件で、そんなもん今時誰でももっとるやろ。全く興味ないので応募しません。

Dear Dr. Toshiki Nagasaki 

As of May 20, 2014, new Management has been taken over the charge of PHARMACOLOGIA immediately and the very first task for the new management is to search out the new Editor in Chief and then new editorial board which will take full responsibility on July 1, 2014. 
PHARMACOLOGIA is currently inviting nominations and applications for the position of Editor-in-Chief for a two-year term, ending December 31, 2016. The Editor-in-Chief is responsible for oversight of each journal issue, all supplements, and the journal website. The transition will begin September 1, 2014, with full responsibility on January 1, 2015. 
Candidates must hold a MD and/or PhD degree or equivalent and should hold an ongoing clinical practice and/or academic position. Candidates must be acknowledged experts and thought-leaders in the field and members of leading professional societies in the field of pharmacology. Candidates must have considerable authoring and editing experience in prominent, peer-reviewed journals and should have experience as active members and peer-reviewers on the Editorial Boards of journals in the field, with a proven track record for excellence and timeliness. Candidates must possess excellent communication, organizational and interpersonal skills, and a wide network of professional contacts. Candidates must be able to meet the time demands of the Editor-in-Chief position. 
Interested candidates should submit their most updated CVs, with the following documents to the Publications Committee by email editor@pharmacologia.com with a letter from the head of department indicating that their support of the application, indicating that they are in principle willing to support their active participation in the journal for a potential period of 2-3 years. A cover letter from the applicant explaining their motivation behind the application. 
For further information and clarifications, please write email to editor@pharmacologia.com 
Regard 
Marc Carus 
Pharmacologia, Science Reuters 
26 York Street, London, W1U 6PZ, UK 
Fax: +44 203 357 3191 
http://www.pharmacologia.com
________________________________________

本日は甲状腺・動脈硬化・糖尿病とは無関係で編集長募集の話でした。

文責:長崎クリニック(大阪)院長 日本甲状腺学会認定専門医 長崎俊樹

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長崎クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市も近く。

2014.03.05

本年度も大阪市立大学医学部非常勤講師を拝名

こんにちは。甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)・動脈硬化内分泌代謝・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。甲状腺専門医として甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,内分泌などのホットな話題をお届けします。

本年度も大阪市立大学医学部 代謝内分泌内科 非常勤講師を拝名させていただきました。一部の不届きな輩(言わずと知れたノバルティス)が新聞を賑わしたお蔭で、まっとうに大阪市立大学で教育・研究業務を行っている我々大多数の非常勤講師は大きな迷惑を受けました。

本年度から非常勤講師の手続書類が異常に厳密化され、各教室も対応に追われていたようです。そもそもノバルティスの社員が非常勤講師の肩書を持っていた事自体理解に苦しみますが・・・。

ディオバン自体、重篤な副作用がある訳でもなく、普通の降圧薬として問題ないのにね。

本日は「本年度も大阪市立大学医学部 代謝内分泌内科 非常勤講師を拝名させていただいた」話でした。

文責:長崎クリニック(大阪)院長 日本甲状腺学会認定専門医 長崎俊樹

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2014.02.10

海外学術誌からの依頼が多すぎる!

こんにちは。甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)・動脈硬化内分泌代謝・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。甲状腺専門医として甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,内分泌などのホットな話題をお届けします。

アメリカ内分泌学会誌(通称JCEM)から論文審査(Reviewer)依頼が時々届きますが、それ以外の海外の学術誌からもオファーが来るようになりました。また、以下のように”自分ところの雑誌に論文出してくれ!!”と言う強引なものまで現れました。とても時間を裂けるような状況でないため全てお断りしています。

名誉な事なのでしょうが・・・

  • Journal of Thyroid Disorders & Therapy

We would like to invite you to contribute a Manuscript for publication in the Journal of Thyroid Disorders & Therapy. We have chosen selective Scientists/ Researcher who contributed their excellent work in the field of Thyroid Disorders & Therapy to help us in releasing the best quality articles for upcoming issue. I kindly request you to contribute any kind of article (Research, Review, Short Commentaries, Case reports, Mini Review, etc.)

  • Journal of Atherosclerosis and Thrombosis

We recently sent an e-mail asking if you would like to review the above-referenced manuscript.  We have not heard from you so we are resending this invitation.  Please let us know if you are able to review this manuscript

I am approaching you with the peer-review request of the below mentioned manuscript  submitted in Advances in Research

I would be grateful if you would kindly find some time to review the above mentioned manuscript and send your valuable comments within 21 calendar days (13 Dec’2013). Abstract of the manuscript is available as attachment. If you accept our invitation, we’ll send you the full paper.  Authors’ affiliation will be supplied, if requested by the reviewer.

本日は「海外の学術誌から論文審査(Reviewer)依頼」の話でした。

文責:長崎クリニック(大阪)院長 日本甲状腺学会認定専門医 長崎俊樹

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2014.02.09

日本甲状腺学会認定施設の取得を目指し

こんにちは。甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)・動脈硬化内分泌代謝 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。甲状腺専門医として甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,内分泌などのホットな話題をお届けします。

日本甲状腺学会は、甲状腺診療専門医の養成と診療の専門化をはかり、国民の健康維持・増進に寄与する目的で、学会認定専門医施設の認定をしています。

当院は、スタッフの不足等の理由から、学会認定専門医施設の申請を行っていませんでした。が、ようやく学会認定専門医施設として運営していける人材がそろいました。雑用が減り、院長の負担が軽減されたおかげで、また、大阪市立大学関連の内分泌医の先生方の助力をいただきFNAを行う余裕ができました。

RIも、放射線科との交渉に入る予定です。

ここまでたどり着けたのは、患者様方の御支援と御支持によるものと感謝いたす次第です。

2014.02.08

大阪市大リウマチグループと共同研究:甲状腺と関節リウマチの関連について

こんにちは。甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)・動脈硬化内分泌代謝・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。甲状腺専門医として甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,内分泌などのホットな話題をお届けします。

関節リウマチに併発する甲状腺の病気、特に橋本病についての研究を行っています。近年発表予定の論文を準備中です。今年中には、Pub Medで閲覧できる予定です。ご期待ください。

尚、関節リウマチと甲状腺については、関節痛、関節リウマチと甲状腺・乾癬性関節炎・成人スティル病と甲状腺で詳しく解説しております。

※長崎 甲状腺 クリニック(大阪)は、関節リウマチの治療は現在行っておりません。あくまで、関節リウマチに併発する甲状腺の病気の診療のみです。(但し、関節リウマチの診断のみ可能です)

関節リウマチの診断は、血液検査で抗CCP抗体(抗環状シトルリン化ペプチド抗体;ACPA)が陽性なら簡単に済みますが、必ずしも陽性になりません(陽性率74%、他の膠原病・悪性腫瘍・健常人でも陽性のことあり)。抗CCP抗体陰性なら、増殖した関節滑膜をエコー検査で見つけます。これには長崎 甲状腺 クリニック(大阪)の高性能デジタルハイビジョン超音波装置が必要です。

関節リウマチと橋本病

関節リウマチ橋本病の併発率はHungaryで6%、Bulgariaでは30%以上と言われています。日本でも、関節リウマチの方の30%以上が橋本病です。
 また、院長が近年発表予定の論文では、関節リウマチ橋本病の併発は男性に多いと言う意外な特徴があります。(その原因は未だ不明)

血清アミロイドA蛋白(SAA):甲状腺アミロイドーシス

関節リウマチでは炎症の活動性に比例して炎症反応物質が血液中に作られます。CRPがもっとも代表的ですが、SAA(血清アミロイドA蛋白)という炎症反応物質も同時に作られます。 このSAAアミロイドーシスの原因となります。SAAは、正常状態では分解されますが、長期間、高濃度で血中に存在すると、分解途中のAA(アミロイドA蛋白)という溶けにくいタンパク質が臓器に沈着してアミロイドーシスを発症します。 つまり、関節リウマチのコントロールの悪い患者さんに発症するのです。 

甲状腺にアミロイドが沈着すると、甲状腺は硬くなり、甲状腺機能低下症状態になります(甲状腺アミロイドーシス)。超音波画像は、沈着したアミロイドの影響でベッタリ白く見え、正常な甲状腺と見間違う事がありますが、エラストグラフィーで鑑別できます。

血清アミロイドA蛋白(SAA)とC反応性蛋白(CRP)の同時測定はできません。

本日は「リウマチに併発する甲状腺の病気」の話でした。

文責:長崎クリニック(大阪)院長 日本甲状腺学会認定専門医 長崎俊樹

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2014.02.05

ネット de 内覧会開催中

こんにちは。甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)・動脈硬化内分泌代謝・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。甲状腺専門医として甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,内分泌などのホットな話題をお届けします。

私の同期の氷室先生という方が都島で神経内科クリニックを開院されました。
大阪市大に居た頃、大変お世話になった先生です。豪快でありながら、常に冷静に医療に臨むスタイルは、同期の中でも傑出していた事を覚えています。

認知症、パーキンソン病など神経内科疾患でお困りの方は是非、氷室クリニックを受診ください。

その氷室クリニックの内覧会、行きたかったのですが時間の都合が付きませんでした。

ここで、ふと思ったのですが、当院は内覧会などしていなかったのです。では、せめてネット de 内覧会でもしてみようと思い立ちました。

ネット de 内覧会

本日は「ネット de 内覧会」の話でした。

文責:長崎クリニック(大阪)院長 日本甲状腺学会認定専門医 長崎俊樹

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2014.02.05

日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医: 内分泌代謝専門医との違い

こんにちは。甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)・動脈硬化内分泌代謝・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。甲状腺専門医として甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,内分泌などのホットな話題をお届けします。

内分泌代謝専門医は甲状腺が専門とは限りません。日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医は100%甲状腺の専門家です。

甲状腺専門医は大阪府内で30人程しかいません。ほとんどは阪大系列の方で、北大阪に集中しており、大阪市大系列は、ごく少数です。

5年前に新設されたばかりの資格です。大阪市立大学は世界が相手の英語研究発表で、国内学会に眼が向かず、日本甲状腺学会入会、甲状腺専門医認定が遅れました。

本日は「甲状腺専門医」の話でした。

文責:長崎クリニック(大阪)院長 日本甲状腺学会認定専門医 長崎俊樹

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2014.02.03

肥満指導にサノレックス(マジンドール)は使いません

こんにちは。甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)・動脈硬化内分泌代謝・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。甲状腺専門医として甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,内分泌などのホットな話題をお届けします。

肥満指導においてサノレックス(一般名マジンドール)は使用いたしません。これは、依存性・禁断症状が生じる危険性のある薬です。3か月以上の使用は禁止されているため、患者が薬を求めて肥満指導をしている医療機関をハシゴしているようです。

肥満指導

当院オリジナルの肥満指導は
step 1:甲状腺機能低下症による脂肪分解の低下、甲状腺機能亢進症/バセドウ病による異常食欲亢進(痩せると思われがちですが、30%の人は食欲が上回り逆に太るのです)、副腎皮質ホルモン分泌過剰[クッシング症候群(あるいはクッシング病)]による脂肪同化、インスリノーマ(インスリンを過剰分泌する膵臓の腫瘍)による脂肪同化の可能性がないか検査
step 2:食生活、一日の運動量、日常の生活パターンなどをヒアリングし、問題点を指摘。改善方法を指示。

step 3:原則行わない方針ですが、希望される方のみ、脂肪分解・脂肪燃焼を促進する漢方、ビタミンなどを処方。

サノレックス(一般名マジンドール)は使用いたしません。これは、依存性・禁断症状が生じる危険性のある薬です。3か月以上の使用は禁止されているため、患者が薬を求めて肥満指導をしている医療機関をハシゴしているようです。

肥満の漢方薬 治療 (ダイエット漢方)

漢方薬にも糖・内臓脂肪を分解し、メタボリック症候群、生活習慣病を改善する成分が含まれています。これは、甲状腺ホルモンが脂肪を分解したり、ある糖尿薬が腸からの糖吸収を妨げるのに似ています。

アクティブ肥満:血の気の多いタイプ「防風通聖散」「大柴胡湯」
むくみ肥満:冷え性・虚弱タイプ「防已黄耆湯(ボウイオウギトウ)」「五苓散」
ストレス肥満:過食症タイプ「加味逍遥散」「柴胡加竜骨牡蛎湯(さいこかりゅうこつぼれいとう)」
更年期・出産後肥満「桃核承気湯」「桂枝茯苓丸」

に分け、最適の漢方をチョイス。

本日は「肥満指導においてサノレックス(一般名マジンドール)は使用いたしません」の話でした。

文責:長崎甲状腺クリニック(大阪)院長 日本甲状腺学会認定専門医 長崎俊樹

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2013.11.16

日本甲状腺学会より帰還

 こんにちわ。甲状腺・動脈硬化・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。

日本甲状腺学会より帰還致しました。小さな甲状腺ですが、次々と新たな事が解明され、まさに小宇宙のようです。

最新の知見を取り入れ、ますます当クリニックも進化を続けます。また、隈病院などが独自で用いている治療基準も参考になりました。彼らの良い所はどんどん取り入れ、それらを糧に当クリニックを発展させ、皆様により良い専門医療を提供していきたいと思います。

2013.11.15

本日[11月15日(金)]は日本甲状腺学会のため休診

 こんにちわ。甲状腺・動脈硬化・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。

 本日[11月15日(金)]は日本甲状腺学会のため休診です。くれぐれもお間違えないよう、よろしく]お願い致します。では、今日も元気に学会へ行ってまいります。

2013.11.14

日本甲状腺学会に参加中です

 こんにちは。甲状腺・動脈硬化・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。

日本甲状腺学会も2日目です。

知識の再確認、新しい知見の吸収、新しい診断・治療基準にバージョンアップの最中です。会場が関西なので3日間フル出場で挑みます。

日本中の甲状腺専門医が一同に会する一大イベントは、甲状腺フェスティバルとも言えるでしょう。

11月14日(金)15(土)は日本甲状腺学会のため休診を予定しております。御注意ください! 研究発表もしますが、その日程が決まっていないため、2日間、本当に休診にすべきか迷っておりました。

日本甲状腺学会期間中は、木曜日、日曜日も合わせて4連休になり、患者様方に御迷惑・御不便を掛けるやもしれません。しかしながら、私自身がレベルアップ・スキルアップすることが、皆様の利益に直結すると信じております。そのためには日本甲状腺学会にフルで出席し、海外の研究者の発表も聴いて、自分自身の頭を最新のバージョンに更新せねばなりません。

何卒、御理解の上、御協力お願い致します。

本日は11月14日(金)15(土)は日本甲状腺学会のため休診を予定している話でした。

文責:長崎クリニック(大阪)院長 日本甲状腺学会認定専門医 長崎俊樹

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2013.11.06

11月15日(金)は日本甲状腺学会にて休診

こんにちは。甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)・動脈硬化内分泌代謝 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。甲状腺専門医として甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,内分泌などのホットな話題をお届けします。

 11月15日(金)は日本甲状腺学会にて休診致します。

御注意ください!   研究発表もします!以下抄録です

甲状腺機能正常橋本病における超音波強度のCVを用いた不均質性の評価

長崎 俊樹
ab、脇田 洋輔ac、永田 友貴a、今西 康雄a、山田 真介a、与田 紘一郎a、稲葉 雅章a

a
大阪市立大学大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科学
b崎クリニック
c永山病院

【目的】甲状腺機能正常橋本病における甲状腺内部の不均質性を前向きに評価するため、超音波強度のcoefficient of variance (CV)をheterogeneity index (HI) と定義し、その臨床的意義を検討した。

【方法】甲状腺機能正常橋本病と診断された44人の患者[60.5±2.7歳 (mean±SE)]を連続して選び、年齢、性別を適合させた健常人30人と比較した。HIは隣接する右総頚動脈の深さから水平に、直径2mmの円形カーソルで超音波強度を片葉4ポイントずつ測定し、CV (SD/mean) を計算した。

【結果】両群のTSH, FT4, FT3, thyroglobulin, 甲状腺体積に有意差なく、HIは有意傾向を示した(橋本病群:3.59±0.20% vs 健常人群3.23±0.19%, p=0.089)。 橋本病群でHI はTPO-Abと有意な正の相関を示した(r=0.396, p=0.034)が、Tg-Abとは相関しなかった(r=-0.014, p=0.941)。両群でHIとTSH, FT4, FT3, thyroglobulin, 甲状腺体積に相関はなかった。

【結論】甲状腺機能正常橋本病における甲状腺内部の超音波強度の不均質性とTPO-Abの相関を初めて報告した。TPO-Abは橋本病の活動性のみならず、最終的な破壊の程度を示すとされており、甲状腺機能低下前の段階でも、最終的な破壊の程度に応じた甲状腺内部の不均質性が存在すると考えられた。

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2013.09.09

11月14日(金)15(土)は日本甲状腺学会のため休診を予定しております。

こんにちは。甲状腺・動脈硬化・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。

日本甲状腺学会へGo!

11月14日(金)15(土)は日本甲状腺学会のため休診を予定しております。御注意ください! 研究発表もしますが、その日程が決まっていないため、2日間、本当に休診にすべきか迷っておりました。

日本甲状腺学会期間中は、木曜日、日曜日も合わせて4連休になり、患者様方に御迷惑・御不便を掛けるやもしれません。しかしながら、私自身がレベルアップ・スキルアップすることが、皆様の利益に直結すると信じております。そのためには日本甲状腺学会にフルで出席し、海外の研究者の発表も聴いて、自分自身の頭を最新のバージョンに更新せねばなりません。

何卒、御理解の上、御協力お願い致します。

本日は11月14日(金)15(土)は日本甲状腺学会のため休診を予定している話でした。

文責:長崎クリニック(大阪)院長 日本甲状腺学会認定専門医 長崎俊樹

2013.07.13

今年も日本甲状腺学会にて発表します

こんにちは。甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)・動脈硬化内分泌代謝・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。甲状腺専門医として甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,内分泌などのホットな話題をお届けします。

今年も日本甲状腺学会にて発表します。

 橋本病合併関節リウマチ患者における甲状腺内部の不均質性とmatrix metalloproteinase-3の相関

抄録本文:

【目的】関節リウマチ(RA)に橋本病(HT)が高頻度に併発する。RAの最終的な関節破壊と活動性のマーカーであるmatrix metalloproteinase-3(MMP-3)から、両疾患の関連を前向きに検討した。

【方法】53人の連続したRA患者のMMP-3と、甲状腺内部の超音波強度の不均質性を表す不均質係数[heterogeneity index (HI)]を測定した。HIは超音波強度のCV (SD/mean)と定義した。

【結果】TPO-AbかTg-Abを有するHTは、RA患者の34.0%だった。HT併発群はRA単独群に比べ、男女比、TSHとHIが有意に高かった(5/13 vs 7/28, p=0.047, means±SE; 7.25±0.69 vs 2.52±0.30 mIU/l, p<0.001; 3.8±0.2 vs 3.2±0.2 %, p=0.042)が、MMP-3に有意差はなかった。HT併発群でMMP-3はFT3と有意な負の相関(rho=-0.545, p=0.048)を、TPO-AbとHIに有意な正の相関(rho=0.735, p=0.02; rho=0.769, p=0.01)を示した。HIはMMP-3の有意な正の寄与因子だった(r=0.883, F=31.91)。

【結論】HT併発RA患者で、HIが有意に増加し、MMP-3の有意な正の寄与因子になる事を報告した。HTの炎症や破壊が、RAの最終的な関節破壊と疾患活動性に密接に関連する可能性が考えられた。

本日は日本甲状腺学会にて発表予定の「橋本病合併関節リウマチ患者における甲状腺内部の不均質性とmatrixmetalloproteinase-3の相関」の話でした。

文責:長崎クリニック(大阪)院長 日本甲状腺学会認定専門医 長崎俊樹

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2013.03.05

初の指導論文完成

こんにちは。甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)・動脈硬化内分泌代謝・糖尿病 専門の長崎クリニック(大阪)院長 長崎俊樹です。甲状腺専門医として甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,内分泌などのホットな話題をお届けします。

初の指導論文(要するに、誰かの研究を指導して完成させた論文)を投稿中です。今まで、自分自身が筆頭著者である事に頑なに、こだわり続けていましたが・・・・。しかし、学位の指導をする事は、教授との約束ですので、無事約束を果たして肩の荷が下りた気分です。

内容は、橋本病における最終的な甲状腺の破壊の程度は、最初から決まっており、甲状腺ホルモンが低下する前の初期でも、最終的な破壊の程度に応じた甲状腺内部の変化をエコーで評価できると言うものです。

Thyroid heterogeneity, as indicated by the CV of ultrasonographic intensities, correlates with anti-thyroid peroxidase antibodies in euthyroid Hashimoto's thyroiditis

Wakita Y, Nagasaki T, Nagata Y, Imanishi Y, Yamada S, Yoda K, Emoto M, Ishimura E et al.Thyroid Research 2013,6:5 (23 March 2013)

本日は「指導論文を初めて完成させた」の話でした。

文責:長崎クリニック(大阪)院長 日本甲状腺学会認定専門医 長崎俊樹

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長崎甲状腺クリニック(大阪)

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住所

〒546-0014
大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 地下鉄 谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

診療時間電話番号や地図はこちら

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